徐玥瑾 萬迎新

（北京大學(xué)第一醫(yī)院中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合科，北京，100034）

清燥救肺湯在肺系疾病中的應(yīng)用

徐玥瑾 萬迎新

（北京大學(xué)第一醫(yī)院中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合科，北京，100034）

清燥救肺湯源于清代名醫(yī)喻嘉言的《醫(yī)門法律》，具有清宣燥熱，養(yǎng)陰益氣之功，是治療秋燥致病的名方。本方專為燥邪傷肺而設(shè)，因本方配伍精當(dāng)，臨床療效確切顯著。針對因燥邪所致的肺系疾病，如咳嗽變異性哮喘、不明原因肺內(nèi)結(jié)節(jié)、放射性肺炎等，采用清燥救肺湯加減治療，臨床取得了滿意的效果，有進(jìn)一步研究的必要。

清燥救肺湯；咳嗽變異性哮喘；肺結(jié)節(jié)；放射性肺炎；中醫(yī)

清燥救肺湯源于清代名醫(yī)喻嘉言的《醫(yī)門法律》。該方由人參、石膏、桑葉、甘草、麻仁、阿膠、麥冬、枇杷葉組成。具有清宣燥熱，養(yǎng)陰益氣之功，主治燥邪傷肺的病證，是治療秋燥致病的名方。因本方配伍精當(dāng)，臨床療效確切顯著。我們在臨證過程中，擴(kuò)大了臨床應(yīng)用，針對燥邪傷肺導(dǎo)致的肺系疾病，有是證，用是藥，臨床上取得了滿意的療效。

燥邪分為外燥、內(nèi)燥，為火之余氣。燥邪傷肺常表現(xiàn)為咳喘無痰，或咳吐白色泡沫，質(zhì)輕而黏，甚難咳出，常咳逆連聲，狀若頓咳，咽干，甚則引起干嘔或咳血，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)。可見于肺系疾病中急慢性支氣管炎、支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘、間質(zhì)性肺炎、肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化、不明原因的肺內(nèi)結(jié)節(jié)、肺癌及肺癌放療術(shù)后放射性肺炎等疾病。今舉臨床上特殊病例分述如下。

1 咳嗽變異性哮喘

某，女，40歲。近兩月來陣發(fā)性咳嗽，夜間加重，干咳少痰，咳痰不爽，痰黏色白，無發(fā)熱。自服抗生素和清熱化痰藥物，效果不顯。X線片未見明顯異常，肺功能檢查示氣道通氣障礙，呼吸道激發(fā)實(shí)驗(yàn)陽性，考慮咳嗽變異性哮喘。予以孟魯司特治療，癥狀有所緩解，但仍咳嗽，為求進(jìn)一步治療來診。舌苔微黃，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：燥熱咳嗽。西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘。治則：清熱潤燥，熄風(fēng)止咳。方藥：清燥救肺湯加減。桑白皮15 g，桑葉10 g，沙參15 g，麥冬10 g，生石膏30 g，杏仁10 g，阿膠10 g，黑芝麻10 g，枇杷葉9 g，蘆根30 g，僵蠶10 g，地龍6 g。二診：連服14劑，咳嗽明顯減輕，偶有胸悶，大便偏干，上方加瓜蔞20 g，繼服14劑，咳嗽消失。

按：咳嗽變異性哮喘（Cough Variant Asthma，CVA）是一種特殊類型的支氣管哮喘，咳嗽是其唯一或主要的臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性。具有抗感染治療無效，支氣管激發(fā)試驗(yàn)或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性及針對哮喘的特異性治療（如支氣管舒張劑）可有效緩解咳嗽癥狀等特點(diǎn)［1］。治療上多采用糖皮質(zhì)激素、β2受體激動劑、茶堿類藥物，療效尚可。但西藥不良反應(yīng)多、停藥后易復(fù)發(fā)，患者依從性差。中醫(yī)則根據(jù)其病證特點(diǎn)與風(fēng)證“善行而數(shù)變”“風(fēng)勝則攣急”“癢則為風(fēng)”的特性相符，提出以風(fēng)咳來命名本病。治療上強(qiáng)調(diào)以祛風(fēng)宣肺解痙止咳為主，重視風(fēng)藥，如蟬蛻、僵蠶、地龍、鉤藤等藥物的應(yīng)用［2］?？人宰儺愋韵伺c風(fēng)證有關(guān)，還有其他的因素可以導(dǎo)致本病的發(fā)生。該例咳嗽則由燥邪傷肺所致，咳嗽的特點(diǎn)是陣發(fā)性咳嗽，夜間加重，干咳少痰，咳痰不爽，痰黏色白。此痰由燥邪耗傷津液，肺陰虧虛，煉液為痰。肺陰虛損，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。方中沙參、麥冬補(bǔ)益肺胃之陰，桑白皮、杏仁、石膏、枇杷葉清降肺氣，桑葉經(jīng)霜之后，宣肺透邪之力更強(qiáng)，阿膠、黑芝麻潤肺養(yǎng)肺，蘆根利小便而清肺熱，僵蠶、地龍化痰熄風(fēng)，定風(fēng)止痙。全方以潤、養(yǎng)、清、定為主，使燥邪易去，故療效顯著。

2 不明原因肺內(nèi)結(jié)節(jié)

某，女，75歲?？人?個(gè)月，咳痰不爽，甚則吐白沫，口干咽燥，伴發(fā)熱，體溫最高39℃，X線片示雙下肺炎性反應(yīng)，胸部CT示雙下肺炎性反應(yīng)，伴左肺2 cm ×2 cm的結(jié)節(jié)，考慮腫瘤可能性大。既往有甲狀腺癌術(shù)后、慢性支氣管炎等病史。經(jīng)多種抗生素治療后，體溫正常，余證同前?；颊卟辉感行夭看┐袒顧z，為進(jìn)一步治療來診。舌質(zhì)紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：咳嗽（肺燥陰傷）。西醫(yī)診斷：肺炎，肺內(nèi)結(jié)節(jié)性質(zhì)待定。治則：清熱潤燥，化痰解毒。方藥：清燥救肺湯加減。桑白皮15 g，桑葉10 g，生石膏30 g，杏仁10 g，沙參15 g，麥冬10 g，阿膠10 g，黑芝麻10 g，枇杷葉9 g，蘆根30 g，黛蛤散10 g，白花蛇舌草30 g，生甘草6 g，石斛10 g，半枝蓮15 g，浙貝母9 g。二診：連服20劑，咳嗽明顯減輕，自述咳痰容易，口舌干燥明顯減輕，上方加黃芪20 g、丹參20 g，以益氣活血祛瘀，繼服20劑，咳嗽消失，復(fù)查胸部CT，肺內(nèi)結(jié)節(jié)1 cm×1 cm，明顯縮小，患者非常滿意，免去了穿刺活檢之苦。

按：所謂肺結(jié)節(jié)是指邊界清楚的、影像學(xué)不透明的、直徑≤3 cm、周圍完全被含氣肺組織包繞的單發(fā)或多發(fā)的肺部結(jié)節(jié)，不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積液［3］。肺部原發(fā)惡性腫瘤為最常見病因，其次依次為肺結(jié)核瘤、轉(zhuǎn)移瘤、肺炎性假瘤、肺錯(cuò)構(gòu)瘤和肺結(jié)節(jié)病等，而在肺部原發(fā)惡性腫瘤中，腺癌所占比例最高［4］。肺部結(jié)節(jié)患者有3個(gè)基本的處理措施：1）連續(xù)CT掃描進(jìn)行密切隨訪觀察；2）進(jìn)一步的診斷性檢查（影像學(xué)、活檢或兩者結(jié)合）；3）外科手術(shù)切除［5］。中醫(yī)在治療肺結(jié)節(jié)方面，相關(guān)文獻(xiàn)不多，主要認(rèn)為與癥瘕積聚有關(guān)，治療上強(qiáng)調(diào)解毒化痰，軟堅(jiān)散結(jié)，化積消磨。在病因的認(rèn)識方面，強(qiáng)調(diào)痰、瘀、毒聯(lián)合致病，往往忽視了此類患者常常具有干咳無痰，刺激性咳嗽等特征，遺忘了燥邪亦能導(dǎo)致此疾病發(fā)生。該例肺內(nèi)不明原因結(jié)節(jié)，根據(jù)病證及病史，考慮由內(nèi)燥而生，燥邪耗傷肺陰所發(fā)，燥邪為火之余氣，燥邪耗傷氣陰，肺陰虧損，津液不能敷布，煉液為痰，痰瘀交阻，留而為癥瘕，發(fā)為結(jié)節(jié)，故在治療上，除了清肺熱潤肺燥之外，還應(yīng)軟堅(jiān)散結(jié)，化痰解毒。方中以清燥救肺湯為主，清肺潤燥，以沙參代替人參，去人參性溫傷陰之性，桑葉、桑白皮一宣一清，宣清結(jié)合以復(fù)肺之宣降之功，加黛蛤散、浙貝母清熱軟堅(jiān)散結(jié)，白花蛇舌草、半枝蓮解毒化痰通瘀，諸藥合用，則燥能潤，熱能清，肺能養(yǎng)，結(jié)能散。后加黃芪、丹參以益氣活血化瘀，故療效滿意。

3 放射性肺炎

某，男，70歲?？人?周來診。1年前體檢發(fā)現(xiàn)食管癌，予以手術(shù)治療，后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，食管狹窄，予以支架植入術(shù)治療，后行放療治療。放療后，出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性，以干咳為主，痰少色白，質(zhì)地黏稠，有時(shí)咳吐白沫，口干咽燥，伴乏力，食欲差，體重減輕，大便干燥。X線片示右肺片狀模糊影，考慮放射性肺炎，胸部CT示右肺炎性反應(yīng)。既往高血壓、高脂血癥等病史。在外院予以多種抗生素治療后，效果不顯，為進(jìn)一步治療來診。舌質(zhì)紅少苔，舌體偏小，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：咳嗽（肺燥陰傷）。西醫(yī)診斷：放射性肺炎。治則：益氣養(yǎng)陰，清肺潤燥。方藥：清燥救肺湯加減。桑白皮15 g，桑葉20 g，生石膏30 g，沙參20 g，麥冬15 g，阿膠15 g，杏仁10 g，黑芝麻10 g，枇杷葉9 g，蘆根30 g，炙黃芪30 g，太子參20 g，生甘草6 g，石斛10 g，當(dāng)歸10 g，川貝母6 g，瓜蔞仁15 g。二診：連服14劑，咳嗽明顯減輕，自述咳痰容易，口舌干燥明顯減輕，上方加丹參20 g，以養(yǎng)血祛瘀，繼服14劑，咳嗽消失，復(fù)查胸部CT，肺內(nèi)炎性反應(yīng)明顯減輕，食欲有所恢復(fù)，患者較為滿意。

按：放射性肺炎是胸部腫瘤、縱隔腫瘤、乳腺腫瘤及食管腫瘤在放射性治療過程中最常見的并發(fā)癥之一，其臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、氣短、胸部憋悶、呼吸困難等，嚴(yán)重影響患者的生存治療，可導(dǎo)致放射性肺纖維化?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，放射性肺炎的發(fā)生除放療劑量、照射體積等因素影響外，基礎(chǔ)肺功能、其他原因的肺損傷、化療藥物、年齡等因素會促進(jìn)放射性肺炎的發(fā)生，其中與肺泡Ⅱ型細(xì)胞的損傷和血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷關(guān)系密切［6］。同時(shí)各種細(xì)胞因子參與了該過程的發(fā)生發(fā)展。細(xì)胞因子促進(jìn)炎性細(xì)胞的侵入、聚集和活化，導(dǎo)致放射性肺炎的發(fā)生［7］。與放射性肺損傷的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切的細(xì)胞因子主要包括以介導(dǎo)炎性反應(yīng)為主的腫瘤性死因子－α，（TNF－α）、白介素－1（IL－1）、白介素－6（IL－6）及單核細(xì)胞趨化肽（MCP）和促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖分化、調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)代謝的轉(zhuǎn)化生長因子β1（TGF－β1）、ET等。中醫(yī)認(rèn)為放射性肺炎屬于“肺痹”“喘證”“肺痿”等范疇，因放射線為“火熱毒邪”，易損傷氣陰，而肺為嬌臟，更易受損?；馃岫拘?，侵襲肺臟，灼津傷液，煉液成痰，肺燥陰傷，肺氣虛損，發(fā)為本病。其基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，陰傷、氣虛、熱毒、肺燥是其病機(jī)要點(diǎn)［8］。該例患者診斷明確，肺燥陰傷明顯，選用清燥救肺湯殊為合適。方中重用桑葉質(zhì)輕性寒，走肺絡(luò)而宣肺氣，以清透肺中燥熱之邪，體現(xiàn)了治“上焦如羽，非輕不舉”的學(xué)術(shù)思想；由于桑葉入肺、肝二經(jīng)，古人稱之為“肺家肝藥”，兼有清肝熱的作用，能夠防止在肺的氣陰兩虛時(shí)，遭到肝木的反侮，是為君藥。再用石膏之辛寒，涼而能散，有透表解肌之力，以清瀉肺熱；麥門冬甘寒以潤肺養(yǎng)陰，共為臣藥?！峨y經(jīng)》說“損其肺者益其氣”，故用太子參益氣生津，黃芪專補(bǔ)肺氣，甘草補(bǔ)益脾胃，有培土生金復(fù)津液之妙；沙參、石斛補(bǔ)益肺胃之陰，兼有化痰之力；阿膠、黑芝麻養(yǎng)陰潤肺，使肺得滋潤，肺金得行清肅之職；瓜蔞仁潤肺化痰，潤腸通便，則肺氣得降，肺金之燥亦可緩解；杏仁、枇杷葉、桑白皮、蘆根清泄肺氣、降肺火。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰，清肺潤燥之功，臨床療效確切。臨床研究表明，清燥救肺湯對放射性肺損傷有治療和保護(hù)作用，減少在放射性治療過程中TNF－α、ET的產(chǎn)生［9－10］。同時(shí)黃芪能減輕肺組織損傷保護(hù)肺泡上皮細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)，能有效調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能，促進(jìn)氧自由基排出，抗脂質(zhì)過氧化，起到抗纖維化作用。另外黃芪能夠顯著抑制多種放射性肺組織損傷相關(guān)細(xì)胞因子的表達(dá)［11－12］。

清燥救肺湯為燥熱傷肺而設(shè)，燥邪傷肺，臨床表現(xiàn)多樣，但如果抓住燥性干澀，易傷津液，損傷肺臟的病理特點(diǎn)，選用是方，常能取得滿意療效。針對其在肺系疾病中的應(yīng)用，特別是在咳嗽變異性哮喘、放射性肺炎等方面，有進(jìn)一步研究的必要。

［1］張永明，林江濤.咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認(rèn)識［J］.中華結(jié)合和呼吸雜志，2012，35（1）：62－64.

［2］孫亞平，陳雅民，安麗萍.中醫(yī)治療咳嗽變異性哮喘研究進(jìn)展［J］.中國中醫(yī)急癥，2011，20（1）：109－111.

［3］宋勇，姚艷雯.肺部小結(jié)節(jié)的診斷和治療近況［J］.中華肺部疾病雜志（電子版），2012，5（4）：295－299.

［4］陶宗，于磊，李飛，等.胸腔鏡切除236例單發(fā)肺結(jié)節(jié)結(jié)果分析［J］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，21（6）：6945－6946.

［5］張菁，馬靖，王廣發(fā).實(shí)性和亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)臨床處理—ACCP最新肺結(jié)節(jié)診療指南簡介［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2014，37（3），202－204.

［6］谷銑之，殷薇伯，余子豪，等.腫瘤放射治療學(xué)［M］.4版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2007：636.

［7］Rube CE，Uthe D，Wilfert F，et al.The bronchiolar epithelium as a prominent source of pro－inflammatory cytokines after lung irradiation.Int J Radiat［J］.Oncol Biol Phys，2005，61（5）：1482－1495.

［8］張麗，戴安偉.放射性肺炎中醫(yī)藥研究進(jìn)展［J］.江西中醫(yī)藥，2011，43（5）：92－93.

［9］奚蕾，夏德洪，沈偉生，等.清燥救肺湯加黃芪對放射性肺損傷干預(yù)作用及對腫瘤壞死因子－α及內(nèi)皮素表達(dá)影響的研究［J］.時(shí)珍國醫(yī)國藥，2010，21（2）：339－341.

［10］張霆，馬勝林，岳建華，等.清燥救肺湯預(yù)防肺癌患者放射性肺損傷的臨床研究［J］.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2007，16（4）：315－316.

［11］解珂，陶富盛，房曉云，等.黃芪對急性肺損傷鼠中性粒細(xì)胞黏附功能的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22（5）：375－377.

［12］徐海紅，張苗，蔣春明.黃芪注射液對腹膜透析相關(guān)腹膜間皮細(xì)胞TGF－β1分泌與表達(dá)的影響［J］.中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2005，10（7）：791－793.

（2014－07－04收稿 責(zé)任編輯：王明）

Application of Qingzaojiufei Decoction in Treating Pulmonary Diseases

Xu Yuejin，Wan Yingxin
（Department of Chinese and Western Medicine Combined with Traditional Chinese Medicine，The First Hospital of Peking University，Beijing 100034，China）

Qingzaojiufei Decoction originated from the book of“Medical Legal”written by a famous doctor Yu jiayan in Qing Dynasty. It has the effectsof clearing heatand nourishing yin and qi，and it is a famous prescription of treating autumn-dryness diseases.The prescription is designed for lung injury by dryness evilwith its precisematching and definite clinicaleffect.Treating lung diseases caused by dryness evil，such as cough variantasthma，unexplained pulmonary nodules，and radioactive pneumonia bymodified qingzaojiufeidecoction has satisfactory clinical y effect，and it is necessary to proceed further studies.

Qingzaojiufei Decoction；Cough variant asthma；Pulmonary nodules；Radioactive pneumonia；Chinesemedicine

R256.1

B

10.3969/j.issn.1673－7202.2014.11.028