王 元 杜蘭屏 王 琳 鄭詠耀 陳以平

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腎內(nèi)科，上海，200032）

臨證體會

益腎泄?jié)岱街委熗达L(fēng)性腎病的臨床經(jīng)驗(yàn)

王 元 杜蘭屏 王 琳 鄭詠耀 陳以平

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腎內(nèi)科，上海，200032）

痛風(fēng)性腎病為脾腎虧虛，兼夾濕濁、瘀血的虛實(shí)夾雜證，在急性期以濕熱瘀血為主，穩(wěn)定期以脾腎氣虛為主。益腎泄?jié)岱绞俏以褐I病專家陳以平教授治療痛風(fēng)性腎病的臨床驗(yàn)方，其根據(jù)痛風(fēng)性腎病的病因病機(jī)而組方，以達(dá)益腎健脾、活血通絡(luò)、化濕泄?jié)嶂?，從而有效防治痛風(fēng)性腎病，提高生活質(zhì)量。附現(xiàn)階段臨床研究結(jié)果及驗(yàn)案3則以佐證。

痛風(fēng)性腎??；益腎泄?jié)?；臨床經(jīng)驗(yàn)

益腎泄?jié)岱绞俏以航K身教授、著名腎病專家陳以平教授積40余年臨床經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶，用于治療痛風(fēng)性腎病效如桴鼓。筆者近階段通過運(yùn)用該方進(jìn)行30例臨床病例的治療研究，筆者通過現(xiàn)階段臨床研究發(fā)現(xiàn)該方在治療痛風(fēng)性腎病的中醫(yī)癥候的總有效率高達(dá)96.67%，并可顯著改善實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。既往研究也表明該方通過益腎健脾、活血泄?jié)嶂ǎ軌蛴行Ы档屯达L(fēng)腎患者的血尿酸，改善其腎功能，延緩患者進(jìn)入透析的時(shí)間［1－2］。益腎泄?jié)岱街委熗达L(fēng)性腎病遣方用藥獨(dú)到，并獲良效，茲介紹如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)及治療原則

痛風(fēng)性腎病在中醫(yī)學(xué)中無明確的病名記載［3］，初起以關(guān)節(jié)疼痛為主，后期腎臟病變類似于淋證或水腫等。其病因病機(jī)較為復(fù)雜，《格致余論·痛風(fēng)》認(rèn)為痛風(fēng)之病因是“瘀濁凝澀”。《景岳全書·風(fēng)痹》認(rèn)為“風(fēng)痹一證，即今人所謂痛風(fēng)也，蓋痹者閉也，以血?dú)鉃樾八]，不得通行而病也。”《中藏經(jīng)·五痹》認(rèn)為此病“入腑則病淺易治，入臟則病深難治”。陳以平教授［4］認(rèn)為本病基本病機(jī)為脾腎虧虛，兼夾濕濁、瘀血的虛實(shí)夾雜證。在急性發(fā)作期以濕熱瘀血為主，亦有病久正氣虧虛，復(fù)感于邪而發(fā)病者，以關(guān)節(jié)疾病明顯，或伴有全身癥狀為主。穩(wěn)定期則表現(xiàn)正虛邪戀，以脾腎氣虛為主。本文中探討的益腎泄?jié)岱角∫砸婺I健脾、活血通絡(luò)、化濕泄?jié)崃⒎ǎ鹾媳静∑⒛I兩虛、濕濁阻絡(luò)的中醫(yī)病機(jī)。本方通過益腎健脾、活血泄?jié)?，從而增加體內(nèi)尿酸的排泄量以達(dá)到降低血清尿酸，改善腎功能，提高生活質(zhì)量。

2 典型驗(yàn)案

2.1 病例一 某，男，60歲，退休。初診日期：2013年1月4日。該患者有痛風(fēng)病史20余年，2011年11月出現(xiàn)腎功能不全，在某醫(yī)院檢查腎功能：肌酐142.00 μmol/L，尿酸720μmol/L，尿素氮9.8 mmol/L。后短期內(nèi)服用別嘌醇片降尿酸及腎衰寧控制病情。2012年10月患者因食用大量海鮮后出現(xiàn)四肢小關(guān)節(jié)紅腫熱痛劇烈，急查腎功能示肌酐148.00μmol/L，尿酸622μmol/L，尿素氮8.8 mmol/L。腎臟B超：慢性腎病，左腎偏?。?3 mm×38 mm）。病情加重，即來就診。刻下患者四肢小關(guān)節(jié)疼痛明顯，足背紅腫，局部膚溫高，腰背酸痛，尿色深黃，大便偏稀，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡滑。四診合參，患者處于痛風(fēng)腎急性發(fā)作期，雖患病日久，但此次發(fā)病以濕熱邪盛為主，濕濁痹阻腰府關(guān)節(jié)，故“急則治其標(biāo)”，治以清熱解毒、祛濕泄?jié)釣橹?，佐以活血通絡(luò)。方用益腎泄?jié)岱郊由n術(shù)、黃柏各12 g，川牛膝15 g，金銀花12 g，忍冬藤、赤芍、桃仁各12 g，紅花6 g。并配以金黃膏外敷，及口服小蘇打片（2粒/次，3次/d）。二診：服上藥14劑后，四肢小關(guān)節(jié)及足背腫痛基本消除，腰酸緩解，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈細(xì)濡。上方加葛根12 g，積雪草15 g，金蟬花15 g，繼服14劑。三診：患者癥情平穩(wěn)，復(fù)查腎功能示：肌酐115.3 μmol/L，尿酸429μmol/L，尿素氮5.87 mmol/L。刻下患者偶腰膝酸痛，無關(guān)節(jié)疼痛或足背腫痛，尿色淺黃，尿量可，大便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，體略胖邊見齒印，苔薄白膩，脈細(xì)?；颊咛幱诜€(wěn)定期，證屬脾腎氣虛，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，當(dāng)治以健脾補(bǔ)腎為主，佐以益氣活血，利濕泄?jié)?。方擬益腎泄?jié)岱郊訙p，方中黃芪加量并配用黨參、丹參各30 g，蒼術(shù)、白術(shù)各15 g，薏苡仁30 g，積雪草15 g，熟地黃12 g，牡丹皮12 g，桃仁9 g，紅花6 g，雞血藤30 g。服用14劑后來院隨訪，繼續(xù)辨證后擬益腎泄?jié)岱綖榧訙p治療，又續(xù)服3個(gè)月，痛風(fēng)始終未發(fā)。復(fù)查腎功能示：肌酐110.4μmol/L，尿酸410μmol/L，尿素氮7.09 mmol/L。服藥隨訪1年余，腎功能穩(wěn)定。

2.2 病例二 某，男，61歲，農(nóng)民。初診日期：2011年5月8日。該患者有痛風(fēng)病史25年，每每痛風(fēng)發(fā)作時(shí)常累及雙踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫痛，未見明顯關(guān)節(jié)變形，平素未曾重視，自服秋水仙堿對癥治療。2012年1月因肺炎住院治療，發(fā)現(xiàn)腎功能不全，在某醫(yī)院檢查腎功能：肌酐416mmol/L，尿素氮13.2mmo/L，尿酸512μmol/L。B超：腎皮質(zhì)變薄，雙腎偏?。ㄗ竽I86 mm×39 mm，右腎88 mm×38 mm），慢性腎病。經(jīng)抗感染等治療后肺炎痊愈后出院，出院后服用金水寶等中成藥控制病情。2011年5月5日再查腎功能：肌酐519 mmol/L，尿素氮20.8 mmol/L，尿酸742μmol/L，病情加重，Bp 170/110 mmHg，即來就診?？滔禄颊哐岱αΓ加蓄^暈，無關(guān)節(jié)腫痛，胃納可，夜尿頻數(shù)，大便欠暢，夜寐可，舌質(zhì)暗淡，苔薄黃膩，脈沉。四診合參，患者患病日久，目前尚無痛風(fēng)發(fā)作，處于穩(wěn)定期，以脾腎虧虛為主，兼有濕濁內(nèi)蘊(yùn)，當(dāng)以健脾益腎為主，兼以活血利濕泄?jié)帷７綌M益腎泄?jié)岱郊訙p，方中重用黃芪45 g并配用續(xù)斷15 g，狗脊15 g，熟地黃12 g，桃仁15 g，紅花9 g，牡丹皮12 g，制大黃9 g，粉萆薢15 g，六月雪15 g，并配以別嘌醇（0.1 g口服，1次/d）、碳酸氫鈉片（1.0 g口服，3次/d）以及硝苯地平緩釋片聯(lián)合倍他樂克控制血壓。二診：服上藥28劑后，患者腰酸乏力明顯好轉(zhuǎn)，頭暈好轉(zhuǎn)，夜尿仍頻數(shù)，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈沉細(xì)。上方加桑螵蛸15 g，益智仁30 g，金蟬花15 g，繼服28劑。三診：患者癥情平穩(wěn)，痛風(fēng)未發(fā)作，至7月16日復(fù)查腎功能：肌酐386μmol/L，尿素氮14.8 mmol/L，尿酸506 μmol/L。繼續(xù)辨證后擬益腎泄?jié)岱綖榧訙p治療，又續(xù)服2個(gè)月，再復(fù)查腎功能肌酐402 mmol/L，尿素氮14.5 mmol/L，尿酸447μmol/L。隨訪2年半余腎功能穩(wěn)定，痛風(fēng)未發(fā)。

2.3 病例三 某，男，52歲，個(gè)體戶。初診日期：2011年2月25日。原有痛風(fēng)病史多年，足大趾及雙手指關(guān)節(jié)痛風(fēng)結(jié)節(jié)明顯腫大，有痛風(fēng)石，關(guān)節(jié)變形明顯從而影響屈伸，外院西藥治療，療效不甚明顯，近日出現(xiàn)泡沫尿，雙下肢輕度水腫，腎功能進(jìn)行性減退。初診時(shí)查血紅蛋白78 g/L，肌酐258μmol/L，尿素氮15.8 mmol/L，尿酸562μmol/L，紅細(xì)胞沉降率94 mm/h，蛋白尿2 +?？滔禄颊咦愦笾杭半p手指關(guān)節(jié)腫痛，面色痿黃，泡沫尿，雙下肢輕度水腫，腰酸乏力，胃納欠佳，口有異味，大便欠暢，夜尿頻數(shù)，夜寐差，舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩，脈弦數(shù)。四診合參，患者素體脾腎虧虛，運(yùn)化濕濁功能減弱，代謝產(chǎn)物沉積不化，易致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，積聚于關(guān)節(jié)經(jīng)脈，痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，氣血不暢，骨失所養(yǎng)，不榮則痛，故患者證屬脾腎虧虛，濕濁不化，治宜健脾益腎，活血通絡(luò)，利濕泄?jié)?，方擬益腎泄?jié)岱郊狱h參30 g，生地黃15 g，粉萆薢30 g，桃仁15 g，紅花6 g，丹參30 g，當(dāng)歸15 g，車前草15 g，何首烏20 g，制大黃15 g。二診：服上方14劑后，足大趾及雙手指關(guān)節(jié)腫痛緩解，但痛風(fēng)結(jié)節(jié)尚存，擬上方加用黃芪至45 g，玉米須30 g，因黃芪、玉米須可加強(qiáng)益氣健脾利水之功，培補(bǔ)元?dú)猓鰪?qiáng)機(jī)體免疫力，另配合低嘌呤飲食及口服百令膠囊及碳酸氫鈉片。三診：服前方28劑后，復(fù)查腎功能示：肌酐178 μmol/L，尿素氮10.5 mmol/L，尿酸422μmol/L，血常規(guī)示：血紅蛋白84 g/L。繼用上方并新加續(xù)斷15 g，狗脊12 g。繼續(xù)服上方3個(gè)月后，復(fù)查腎功能示：肌酐133 μmol/L，尿素氮5.7 mmol/L，尿酸411μmol/L；尿常規(guī)示尿蛋白呈陰性，紅細(xì)胞沉降率5 mm/h，血紅蛋白94 g/L。守上方隨證加減服用，隨訪3年余，腎功能正常。

3 體會

痛風(fēng)性腎病起病隱匿，進(jìn)展緩慢，早期癥狀不典型，不易引起重視，可僅有少量蛋白尿和顯微鏡血尿，一旦出現(xiàn)明顯癥狀時(shí)常常已到腎損害期，沒有特效治法，預(yù)后較差，極大危害著患者的健康。在痛風(fēng)性腎病中，病理產(chǎn)物尿酸鹽結(jié)晶沉積于腎間質(zhì)及腎小管細(xì)胞，通過經(jīng)典途徑或替代途徑激活補(bǔ)體、血小板、炎性細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，引起細(xì)胞因子、轉(zhuǎn)化生長因子（TGF－β）和活性氧的表達(dá)增多，引起炎性反應(yīng)刺激成纖維細(xì)胞向肌纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化，激活膠原交聯(lián)，最終導(dǎo)致腎臟纖維化或腎衰竭。故定期隨訪血清肌酐、尿素氮、血尿酸、腎小球?yàn)V過率等臨床指標(biāo)在觀察痛風(fēng)腎病情發(fā)展變化中起著重要的作用，也成為了評價(jià)中西藥對痛風(fēng)性腎病臨床療效的重要指標(biāo)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為控制血尿酸是防治痛風(fēng)腎最有效的措施，由于痛風(fēng)性腎病患者長期伴有頑固性的高尿酸血癥，高尿酸血癥患者尿液PH值常常呈酸性，尿酸在酸性環(huán)境下容易形成尿酸結(jié)晶，當(dāng)尿酸結(jié)晶黏附在腎小管上皮細(xì)胞的表面時(shí)可誘導(dǎo)急性炎性反應(yīng)的發(fā)生，此外尿酸鹽沉積可造成的腎小管腔內(nèi)尿流梗阻，這些病理因素可協(xié)同作用引起腎小球?yàn)V過率的降低，故而使得腎功能進(jìn)一步惡化?？刂蒲蛩岢Ｓ玫奈魉帪閯e嘌醇、痛風(fēng)利仙、秋水仙堿、丙磺舒等。這些藥物長期應(yīng)用大多有肝腎損害、抑制骨髓等較明顯的不良反應(yīng)，停藥后血尿酸極易反跳，又不能有效地改善腎功能，對防治痛風(fēng)腎的發(fā)生、發(fā)展均有很大的局限性。

益腎泄?jié)岱绞俏以宏愐云浇淌诘呐R床驗(yàn)方，相較于西藥不良反應(yīng)多且停藥后不反彈的特點(diǎn)，該方可體現(xiàn)中藥早期干預(yù)痛風(fēng)腎的優(yōu)勢。經(jīng)動物實(shí)驗(yàn)、臨床回顧性研究已經(jīng)證實(shí)了其有效性及部分作用機(jī)制［5－6］，在保護(hù)腎功能、延緩疾病進(jìn)展方面獨(dú)具特色。筆者就益腎泄?jié)岱竭M(jìn)行了初步的前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)，在臨床研究方案中按照入選標(biāo)準(zhǔn)收入60例尿酸性腎病患者為研究對象，按數(shù)字隨機(jī)法將其分成治療組（益腎泄?jié)岱浇M30例）和對照組（別嘌呤醇片組30例），療程為12周，觀察并統(tǒng)計(jì)分析2組病例血清肌酐、尿素氮、血尿酸等相關(guān)指標(biāo)以及中醫(yī)癥候的變化情況。結(jié)果顯示該方治療痛風(fēng)性腎病中醫(yī)癥候療效的總有效率達(dá)96.67%。在改善腎功能方面，益腎泄?jié)岱奖葐渭兾魉幗档脱蛩嶂委煾叻€(wěn)定性與安全性，且能體現(xiàn)出中醫(yī)藥治療的特色與優(yōu)勢。

益腎泄?jié)岱角卜接盟巹e具一格，其根據(jù)“脾腎兩虛為本，瘀濁內(nèi)停為標(biāo)”的病因病機(jī)采取益腎健脾、活血泄?jié)岬闹委煼椒ǎ_立了基本方：黃芪、山茱萸、黃精、當(dāng)歸、莪術(shù)、虎杖、土茯苓。方中重用黃芪，并輔以黃精、山茱萸益氣健脾固腎；當(dāng)歸活血養(yǎng)血、莪術(shù)行氣活血；虎杖利濕通絡(luò)、土茯苓清熱解毒泄?jié)?，諸藥共奏益腎泄?jié)嶂А，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)黃芪能改善環(huán)孢素誘導(dǎo)的間質(zhì)炎性反應(yīng)和抑制snail表達(dá)［7］，對于缺血性的腎臟具有保護(hù)作用，其具有抗氧化清除自由基、利尿消腫、減少尿白蛋白排泄、調(diào)節(jié)免疫等作用。黃精中主要含有多糖、黃酮、蒽醌、氨基酸等活性成分，可以保護(hù)腎功能。山茱萸對體液免疫有促進(jìn)作用，具有抗氧化、抗炎、免疫調(diào)節(jié)等作用，對間質(zhì)性腎炎抗纖維化起到一定藥理作用［8］。莪術(shù)可以降低大鼠腎小球透明變性及硬化百分率，減少尿蛋白排出，并防止腎間質(zhì)的纖維化［9］。土茯苓可以通過抑制XOD的活性，增強(qiáng)機(jī)體抗氧化能力來降低血尿酸，起到對腎臟的保護(hù)作用［10］。臨床對于伴有腎功能衰竭患者常辨證隨證加減藥物，如金蟬花、大黃、積雪草等?，F(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)蟬花所含多糖和蟲草酸的含量與冬蟲夏草相近，具有改善腎功能、減少ECM的沉積，延緩腎小球硬化和間質(zhì)纖維化的作用［11］。大黃具有抑制腎小球系膜細(xì)胞增生、抑制TGF－β表達(dá)、減少細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生等多種生物學(xué)作用［12］。積雪草主要成分為積雪草苷、羥基積雪草苷具有抑制成纖維細(xì)胞增殖和膠原合成、防止粘連的作用［13］。無論從中醫(yī)學(xué)理論分析，還是從現(xiàn)代研究結(jié)果來論證，益腎泄?jié)岱降慕M方配伍可明顯改善臨床癥狀和體征，降低血尿酸，減輕腎損害程度。

痛風(fēng)性腎病通過不同的臨床表現(xiàn)分為急性發(fā)作期和慢性遷延期，在臨床上需要辨證施治，靈活運(yùn)用。急性發(fā)作期在運(yùn)用基本方（益腎泄?jié)岱剑┑耐瑫r(shí)可加入清熱涼血、活血祛瘀之品，如三妙丸、赤芍、生地黃、桃仁、紅花等。三妙丸中的黃柏苦寒，寒以清熱，苦以燥濕；蒼術(shù)苦溫，善能燥濕；加入川牛膝能祛風(fēng)濕，補(bǔ)肝腎，且引藥下行，治下焦?jié)駸岑熜Ц?。生地黃清熱涼血，赤芍行瘀止痛，再配以桃仁、紅花使之入血分而逐瘀行血，瘀血行則絡(luò)脈通。穩(wěn)定遷延期則以健脾益腎為主，佐以養(yǎng)血活血為法，即可在益腎泄?jié)岱降幕A(chǔ)上合用健脾益腎，補(bǔ)氣利水的左歸丸及參苓白術(shù)散，再配用活血化瘀之品，收效顯著。此外，還可根據(jù)患者不同的臨床癥狀及舌苔脈象進(jìn)行臨證加減治療，如：濕熱尤盛者加關(guān)黃柏、粉萆薢、秦皮；大便秘結(jié)者加（制）大黃、桃仁；關(guān)節(jié)腫痛甚加威靈仙、徐長卿；久患者絡(luò)血瘀證明顯者加川芎、紅花、雞血藤；腎陽不足加淫羊藿、巴戟天；血清肌酐異常者加金蟬花等。本方用藥獨(dú)到，并可隨證靈活加減藥味，從而獲效顯著。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為痛風(fēng)性腎病主要以腎間質(zhì)損傷為主，在腎組織內(nèi)除了有大量尿酸鹽沉著，還有炎癥細(xì)胞浸潤以及膠原纖維的生成，故在治療痛風(fēng)腎過程中應(yīng)盡可能避免及減少腎間質(zhì)的纖維化，從而延緩腎功能衰竭的進(jìn)程。根據(jù)近代動物實(shí)驗(yàn)及中藥藥理分析的相關(guān)研究報(bào)道證實(shí)，可推斷益腎泄?jié)岱降慕M方藥物具有潛在的抗腎間質(zhì)纖維化的臨床作用，但基于目前臨床觀察病例有限，該組方在抗纖維化治療的機(jī)制及其對干預(yù)腎纖維化啟動的作用靶點(diǎn)方面尚有待進(jìn)一步探討研究。

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（2014－07－12收稿 責(zé)任編輯：王明）

Chinese Herbal Prescription（YiShenXieZhuo Decoction）of Clinical Experience Treating Gouty Nephropathy

Wang Yuan，Du Lanping，Wang Ling，Zheng Yongyao，Chen Yiping
（Nephrology Department，Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai200032，China）

Gouty nephropathy is a syndrome of intermingled deficiency and excess，it involves the spleen and kidney deficiency，turbid dampness，and blood stasis.In the acute stage，gouty nephropathy ismanifested by damp and hot blood，in the stable period，ismanifested by Spleen and kidney qi deficiency.Chinese Herbal Prescription（YiShenXieZhuo Decoction）is a Clinical prescriptions formulated by Professor Chen Yiping，who is the famousnephropathy expert in our hospital.The prescription has been formulated to the etiology and pathogenesis of gouty nephropathy.It is effective for tonifying kidney and spleen，promoting blood circulation，eliminating dampness，thereby treat gouty nephropathy effectively.For reference please find below interim results of an ongoing clinical trials and 3 case studies.

Gouty nephropathy；Kidney discharge turbidity；Clinical experience

R249

B

10.3969/j.issn.1673－7202.2014.11.027

上海市衛(wèi)生局資助項(xiàng)目（編號：20114056）

王元（1988—），女，碩士研究生，住院醫(yī)師，主要從事慢性腎病的臨床研究工作

杜蘭屏（1965.10—），女，碩士生導(dǎo)師，主要研究方向：慢性腎臟病，主任醫(yī)師，E－mail：lpdu94＠163.com