劉鳳桐 林冬陽 秦建輝 楊博華 陳金燕

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院周圍血管科，北京，100700）

老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

施漢章教授治療周圍血管常見病的臨床經(jīng)驗(yàn)

劉鳳桐 林冬陽 秦建輝 楊博華 陳金燕

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院周圍血管科，北京，100700）

施漢章教授是東直門醫(yī)院外科名老，國(guó)家中醫(yī)藥管理局首批“全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師”。2009年為北京“薪火傳承3+3工程”名醫(yī)工作室傳承名醫(yī)，2011年4月因病于北京逝世。施教授行醫(yī)70年，一生活人無數(shù)，外科的造詣博大精深。施教授治療周圍血管疾病有獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)，借此緬懷施教授，努力傳承和發(fā)揚(yáng)施教授外科學(xué)術(shù)思想。

中醫(yī)外科；＠施漢章教授；名醫(yī)傳承；周圍血管疾病

施漢章教授是東直門醫(yī)院外科名老中醫(yī)，1991年被國(guó)家中醫(yī)藥管理局授予“全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師”。周圍血管疾病屬于外科常見病，明清外科的流派對(duì)其治療已經(jīng)相當(dāng)成熟，外治方法多，施教授在總結(jié)前人的基礎(chǔ)上，有著自己獨(dú)到的治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)一下施漢章教授對(duì)周圍血管常見疾病的治療特點(diǎn)。

1 血栓性靜脈炎

血栓性靜脈炎有深淺之分，發(fā)生于淺靜脈的名淺靜脈炎；發(fā)生于深靜脈的名深靜脈炎。中醫(yī)學(xué)中前者屬“脈痹”“惡脈”；后者屬“腿腫”范疇。施漢章教授基于臨床實(shí)踐，從證測(cè)因，認(rèn)為其主要因?yàn)闈駸峤j(luò)瘀互阻，筋脈瘀滯不暢所致［1］。二者治療同中有異，常以清熱解毒，活血利濕法。慢性期為濕瘀未盡，治以活血化瘀，健脾利濕，療程較長(zhǎng)。

1.1 淺靜脈炎 發(fā)生于小腿內(nèi)側(cè)，病變的靜脈疼痛，伴有索狀物，或片塊狀腫物，皮色發(fā)紅，有壓痛，間有發(fā)熱，舌苔黃白膩，脈數(shù)（急性期），為濕熱瘀阻筋脈，治以清熱利濕，解毒活血。常用萆薢滲濕湯合五神湯加減，藥用：黃柏10 g，萆薢10 g，生薏苡仁30 g，土茯苓15 g，金銀花15 g，蒲公英15 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，絡(luò)石藤20 g。發(fā)于上肢加桑枝，下肢加牛膝。經(jīng)治局部炎癥消退，留下索狀或片塊狀物，色暗紅微腫（慢性期），苔薄白，脈象緩和，證屬筋脈瘀滯，治以活血化瘀為主，清熱利濕為輔，以桃紅四物湯加減，藥用：桃仁10 g，紅花10 g，赤芍10 g，川芎10 g，乳香、沒藥各10 g，防己10 g，茯苓10 g，銀花藤30 g，土鱉蟲10 g。外貼陰證膏（川烏、草烏、皂刺、白芷各60 g，丁香、肉桂、土鱉蟲、川芍藥、麻黃各30 g，馬錢子、乳香、沒藥各30 g，紫荊皮90 g，急性子150 g，香油2100 g，樟丹800 g，熬膏后攤于布上）經(jīng)臨床實(shí)踐，急性期也可使用，它具有活血化瘀，溫經(jīng)通絡(luò)之功，配合使用，要比單用內(nèi)服藥治療效果好。

1.2 小腿深靜脈炎及髂股深靜脈炎

1.2.1 急性期 辨證均為濕熱絡(luò)瘀，治宜清解為主，活血利濕為輔，常用蒲公英20～40 g，金銀花15～30g，紫花地丁15～20 g，虎杖10～15 g，大黃6～10 g，大戟3 g，赤小豆30 g，赤芍10 g，黃柏10 g。

1.2.2 慢性期 辨證均屬筋脈濕瘀未盡，治宜活血化瘀，健脾利濕，常用四物湯合防己黃芪湯加減，藥用：當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，水蛭2 g（研細(xì)分沖），防己10 g，黃芪30 g，茯苓10 g，大戟3 g，薏苡仁30 g，舌苔黃膩加黃柏。上藥加量配成方藥，長(zhǎng)期服用。

本病用藥當(dāng)辨濕熱的輕重［2］，若濕熱較輕，可選用生薏苡仁、防己、赤小豆、地龍等；若濕熱較重可選用茵陳、黃柏等。其中地龍一味，咸寒走竄，功擅通經(jīng)活絡(luò)，清熱利濕，無論濕熱輕重，皆可選用。若熱瘀明顯者，可選用赤芍、牡丹皮、絡(luò)石藤等味；若無熱象者，以當(dāng)歸、川芎、紅花、桃仁等藥為佳。另外，痛重者可加乳香、沒藥，熱重者可加金銀花、連翹；氣滯者可加枳殼、香附。至于土鱉蟲一味，功擅走竄，破而不竣，“善化瘀血”，故無論屬虛屬實(shí)，均可使用。

2 血栓閉塞性脈管炎

2.1 虛寒型 表現(xiàn)為患肢脹痛、麻木發(fā)涼、皮色蒼白，趺陽脈（足背動(dòng)脈）減弱或消失、或伴有遷移性淺靜脈炎，舌苔薄白，脈沉細(xì)或遲。治宜溫經(jīng)散寒，活血通絡(luò)。常用當(dāng)歸四逆湯加減：當(dāng)歸10 g，桂枝10 g，丹參20 g，乳香、沒藥各10 g，雞血藤30 g，細(xì)辛3 g，干姜10 g，牛膝10 g，炙黃芪30 g。若苔白質(zhì)淡紅，脈緩尺弱或沉遲，患肢脈冷者可用陽和湯加減：麻黃3 g，桂枝10 g，熟地黃20 g，鹿角或鹿角膠10 g，炮姜10 g，生甘草10 g，丹參20 g，乳香、沒藥10 g，川烏6～10 g。外敷陽和散（丁香30 g，肉桂30 g，川烏、草烏各15 g，樟腦15 g，急性子20 g，乳香、沒藥各10 g，紅花15 g。共研細(xì)末，醋調(diào)外敷患趾（指），日換藥1次）。

2.2 熱毒型 證見患趾紅紫或壞死發(fā)黑，甚則五趾伴有相傳，延及足背，劇痛難忍，夜不安眠，常伴有發(fā)熱，食欲不振，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦數(shù)，治以清熱解毒為主，佐以滋陰活血，常用四妙勇安湯加味：當(dāng)歸10 g，玄參20～30 g，金銀花15～30 g，紫花地丁15～20 g，蚤休5～20 g，生黃芪30～50 g，連翹10～20 g，石見穿10～15 g，乳香、沒藥各10 g，生甘草10 g，蜈蚣1條（研細(xì)分沖）或全蝎4只（研細(xì)分沖）。舌苔黃膩，局部濕性壞死加生薏苡仁30 g，蒼術(shù)10 g，黃柏10 g，以清熱燥濕；舌質(zhì)紅絳無苔，加女貞子15 g，生地黃15 g，石斛10 g以滋陰生津。局部外敷藥：干性壞死以潰瘍油紗條或藤黃膏（藤黃粉30 g，白蠟20 g，香油或豬油90 g，先將油煎沸，入白蠟溶化，再兌入藤黃調(diào)勻）經(jīng)上述方法治療后，局部和全身癥狀好轉(zhuǎn)，疼痛輕微，體溫正常，脈象緩和，應(yīng)改用益氣活血，清熱解毒法，藥用：黃芪20 g，當(dāng)歸10 g，丹參20 g，天花粉10 g，玄參10 g，金銀花10 g，蒲公英10 g，赤芍10 g。局部用藥：干性壞死，以潰瘍油紗條［4－5］或藤黃膏外敷，具有清熱解毒，活血祛瘀之功；濕性壞死，以三黃液濕敷（黃芩、黃連、黃柏各10 g，加水200 mL，煎至100 mL，消毒紗布?jí)K浸入），每日或隔日換藥一次。肉芽新鮮時(shí)，改用生肌散，潰瘍油調(diào)敷（珍珠粉2 g，海螵蛸10 g，血竭5 g，象皮粉5 g，冰片2 g，共研細(xì)末）或生肌玉紅膏（《醫(yī)宗金鑒》方）外敷。

本病雖以內(nèi)治為主，但外治亦很重要，尤其是恰當(dāng)結(jié)合有效的手術(shù)療法［3］。在外用藥方面，應(yīng)慎用祛腐藥物，如升丹之類。另外，為了鞏固療效，不論何種證型，臨床治愈后，還需服藥，常用調(diào)補(bǔ)氣血、活血通絡(luò)法，藥以炙黃芪100 g，當(dāng)歸100 g，丹參150 g，雞血藤200 g，熟地黃100 g，川芎100 g，白芍100 g，乳香、沒藥各50 g，紅花100 g。共研細(xì)末，蜜丸，每丸10 g，3次/d，服1～3個(gè)月。平時(shí)應(yīng)注意保暖、預(yù)防外傷，不吸煙也很重要。

3 活血化瘀在周圍血管疾病的應(yīng)用［6］

3.1 活血化瘀功效 能改善或糾正血液循環(huán)障礙，尤其是微循環(huán)障礙，增加血流量，以解除全身或局部血行不暢，有利于血管擴(kuò)張，從而達(dá)到“脈道以通，氣血乃行”?；钛鏊庪m然不能使閉塞的管腔疏通，但有利于血管擴(kuò)張及側(cè)支循環(huán)的建立。另外病有寒熱之分，在使用活血化瘀藥時(shí)要有針對(duì)性。

3.2 活血化瘀藥的選擇 寒象明顯者應(yīng)選用溫性藥物，如當(dāng)歸、雞血藤、紅花等，既有活血通絡(luò)，又有行血止血之功。熱象明顯者應(yīng)選用寒涼藥物，如絡(luò)石藤、忍冬藤、牡丹皮、赤芍、丹參等，不但有活血化瘀之效，而且有清熱通絡(luò)的作用。藥性和平，如桃仁、蘇木等，可用于無明顯寒熱或加于上述二類藥物中，以增強(qiáng)活血化瘀之功。

3.3 蟲類藥的應(yīng)用 施教授認(rèn)為，蟲類藥物為血肉有情之品，通絡(luò)逐瘀力道迅猛而疾，對(duì)于脫疽、股腫無論是動(dòng)脈或靜脈，只要是血管閉塞性的疾病應(yīng)該充分加以利用，可以起到更好的功效。治療中，經(jīng)常利用五蟲入藥，這些藥也各有自己的特點(diǎn)，像全蟲偏走四肢，水蛭破血力強(qiáng)，蜈蚣熄風(fēng)止痛，地龍通絡(luò)向下走竄于下肢，穿山甲則善行周身，臨床應(yīng)根據(jù)閉塞情況癥狀進(jìn)行選用，此類藥藥效猛，但有攻正之憾，長(zhǎng)期或大量使用，應(yīng)注意護(hù)衛(wèi)脾胃，調(diào)養(yǎng)氣血，不使正氣受損。

3.4 氣血和調(diào) 周圍血管常見病治療中，施漢章教授注重調(diào)和氣血，基于周圍血管疾病患病情復(fù)雜，病程長(zhǎng)，而且無論是靜脈疾病還是動(dòng)脈疾病，最基本的病因均著眼于“瘀”，久瘀則氣虛，反過來加重瘀的程度。施教授治療血管疾病，力主益氣活血，《瘍醫(yī)大全》曰：“足疽之生，乃氣血之虧，不能周致之故，然則焉可單泄毒以重傷氣血乎！必大補(bǔ)氣血，加以泄毒之味，則全勝之道也?！奔窗岩鏆饣钛诺绞滓恢?。治療各種血管疾病，以及不同病期，均包含補(bǔ)氣活血藥物。氣為血帥，氣行則血行，補(bǔ)氣是活血的先導(dǎo)，氣行血才能活，氣足血才能行。施教授治療脫疽用黃芪量大，每劑從30 g用到50 g不等，甚者可達(dá)100 g。且常以四物湯為主方，配合雞血藤、赤芍、桃仁、紅花、三七、蒲黃等活血之品，以益氣推導(dǎo)活血消瘀，其效果確比泛泛的活血化瘀為好。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 惡脈（血栓性淺靜脈炎） 某，男，41歲，干部。1999年10月5日初診。左小腿內(nèi)側(cè)有10 cm長(zhǎng)的條索狀物，色紅微腫，疼痛，行走尤甚已2月，苔黃膩，脈數(shù)。西醫(yī)診斷：血栓性淺靜脈炎。中醫(yī)診斷：惡脈。證屬濕熱下注，脈絡(luò)瘀阻。治以清熱利濕，活血化瘀。藥用金銀花藤、絡(luò)石藤各20 g，丹參、赤芍各15 g，川芎、地龍、土鱉蟲、牛膝、黃柏各10 g。服藥6劑，癥狀好轉(zhuǎn)，上方去土鱉蟲加紅花10 g。再服6劑，索狀物及疼痛基本消退。續(xù)予3劑，以資鞏固。

按：本例辨證為濕熱下注，脈絡(luò)瘀阻，故用黃柏、地龍清利濕熱，金銀花藤、絡(luò)石藤清解通絡(luò)，丹參、赤芍、土鱉蟲活血化瘀，牛膝引藥下行。因土鱉蟲走竄之力過強(qiáng)，且久服有惡心之感，故于癥狀減輕后，以紅花易之。

4.2 脫疽（血栓閉塞性脈管炎） 某，男，31歲，農(nóng)民。1987年8月11日入院?；颊呤昵岸談谧鲿r(shí)，兩足凍傷，經(jīng)治痊愈。但下肢經(jīng)常涼痛，逐漸加重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為血栓閉塞性脈管炎，經(jīng)治療無效。1986年不慎右足大趾外傷后感染，兩次截趾，瘡口已16個(gè)月不愈合?，F(xiàn)證：下肢發(fā)涼，疼痛輕微，左足大趾骨露出瘡面，肉芽不鮮，周圍皮色紅紫，膿液不多，精神飲食好，脈沉細(xì)，舌苔薄白。為陽氣不達(dá)，血流不暢，治以溫經(jīng)通絡(luò)，益氣活血。藥用：當(dāng)歸12 g，桂枝10 g，木通6 g，細(xì)辛3 g，雞血藤30 g，丹參15 g，威靈仙10 g，白芍10 g，炙黃芪30 g，水蛭3 g，紅棗5枚。每日1劑。藥渣煎洗下肢，1次/d；外敷藤黃膏（方見前），1次/d。8月17日瘡口已不疼痛，下肢轉(zhuǎn)溫，顯露之趾骨變黑松動(dòng)，在常規(guī)操作下清除死骨。11月6日瘡面愈合，行走如常。共住院88 d，臨床治愈出院。隨訪至1997年5月未見復(fù)發(fā)。

按：本例為中醫(yī)脫疽，證屬虛寒型，施教授以當(dāng)歸四逆湯加減。藥以桂枝、細(xì)辛祛寒，溫經(jīng)通絡(luò)；當(dāng)歸、白芍、丹參、雞血藤活血化瘀。復(fù)以威靈仙之辛溫走竄，木通之通陽利血脈，炙黃芪補(bǔ)氣，水蛭破血逐瘀，紅棗補(bǔ)脾養(yǎng)血，對(duì)虛寒型患者用之，隨證加減，多能獲效。對(duì)虛寒型重者，則予陽和湯加減，取其“日照當(dāng)空，陰霾自散”之意。

5 總結(jié)

施漢章教授在臨床上，是以內(nèi)經(jīng)為理論基礎(chǔ)，汲取了明清外科“正宗”“全生”“心得”三派中的精華，為其學(xué)術(shù)思想的淵源，并博采諸家之長(zhǎng)，又結(jié)合當(dāng)今醫(yī)學(xué)新進(jìn)展，進(jìn)行辨證論治，確立了自己診治外科疾病的經(jīng)驗(yàn)與方法。在中醫(yī)外科有獨(dú)到的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，其獨(dú)到的氣血和調(diào)理論［7］，他本著內(nèi)經(jīng)思想，認(rèn)為人以氣血為先，氣血和調(diào)則百病不生，臨床注重患者的氣血調(diào)和；身為外科名宿，有著深厚的內(nèi)科功底，充分發(fā)揮和應(yīng)用陳實(shí)功外并內(nèi)治，治外必本于內(nèi)的精髓；臨證中又善于衷中參西，洋為中用。施漢章教授為外科大家，對(duì)肛腸、男科、泌尿、乳腺、皮科各科疾病均有豐富的臨床治療經(jīng)驗(yàn)［8］，筆者在此只是對(duì)周圍血管疾病的治療進(jìn)行一個(gè)總結(jié)，今后的工作中，還要對(duì)施教授外科學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)作全面的總結(jié)，以更好的傳承和發(fā)揚(yáng)施教授的臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想。

［1］施漢章.血栓性靜脈炎證治［J］.醫(yī)學(xué)文選，1990（4）：36－37.

［2］施漢章.中醫(yī)藥治療治療血栓性靜脈炎［J］.中醫(yī)雜志，1985，26（2）：30－31.

［3］施漢章.血栓閉塞性脈管炎的辨證與辨病施治［J］.醫(yī)學(xué)文選，1991（2）：45－46.

［4］梁向紅，楊愛紅.潰瘍油治療壓迫性潰瘍的臨床觀察［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9（23）：139－140.

［5］賈慧，楊博華.潰瘍油治療糖尿病足潰瘍臨床療效觀察［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)：中醫(yī)臨床版，2012，19（3）：22－24.

［6］施漢章.中醫(yī)治療血栓性脈管炎的臨床的臨床體會(huì)［J］.中醫(yī)雜志，1980，21（3）：27－29.

［7］林冬陽，楊博華，潘軍，等.施漢章教授的外科氣血陰陽學(xué)術(shù)思想［J］.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2014，25（4）：71－73.

［8］林冬陽，楊博華，潘軍，等.施漢章教授外科臨床用藥和經(jīng)驗(yàn)［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2013，6（9）：692－694.

（2014－01－23收稿 責(zé)任編輯：曹柏）

Experience of Professor Shihanzhang in Treating Peripheral Vascular Disease

Liu Fengtong，Lin Dongyang，Qin Jianhui，Yang Bohua，Chen Jinyan
（Peripheral Vascular Department，Dongzhimen Hospital affiliated to Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China）

Professor ShiHanzhang was famous in Dongzhimen hospital affiliated to Beijing University of Chinese Medicine and he was the first batch of“the succession of the old Chinesemedicine experts in the academic experience instructor”.Beijing administration of traditional Chinese Medicine built“inheritance of3+3 Engineering”famous doctor studio in 2009.He passed away of illness in April，2009 in Beijing.Professor Shi had practiced medicine for 70 years，saving countless lives.The unique experience of Professor Shi in treatmentof peripheral vascular diseasewas summarized in order to cherish thememory of Professor Shi and to inherit and develop his academic Chinesemedicine surgery thoughts.

Chinesemedicine surgery；＠Professor Shi Hanzhang；Medical heritage；Peripheral vascular disease

R269；R249.2/.7

B

10.3969/j.issn.1673－7202.2014.11.026

國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)藥專家施漢章傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目；北京“薪火傳承3+3工程”施漢章名醫(yī)工作室（編號(hào)：2009－SZB－22）

劉鳳桐（1975—），男，主治醫(yī)師，主要研究方向：中西醫(yī)結(jié)合周圍血管病，E－mail：76553370＠qq.com