吳禮高

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院臨床病理科，安徽 蚌埠 233003)

上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤(epithelioid hemangioendothelioma, EH) 是一種少見(jiàn)的可發(fā)生于全身各處軟組織、臟器等的血管源性低度惡性腫瘤。肺上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤 (pulmonary epithelioid hemangioendothelioma, PEH)是罕見(jiàn)的原發(fā)于肺的低度惡性腫瘤，國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少，國(guó)外報(bào)告約百例，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告十多例[1]，臨床及病理容易誤診?，F(xiàn)將本科室診斷的一例PEH報(bào)告如下，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，總結(jié)PEH的臨床及病理特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1臨床資料 患者男性，44歲。自訴“咳嗽、胸疼”就診，影像學(xué)提示雙肺多發(fā)性結(jié)節(jié)，行肺組織活檢，某醫(yī)院診斷為“肺硬化性血管瘤”。患者攜組織學(xué)切片及石蠟塊來(lái)本科要求復(fù)診。病理學(xué)肉眼觀察結(jié)果具體不詳。

1.2方法 重新閱片和免疫組化標(biāo)記，免疫組化采用EnVision兩步法，DAB顯色，所用一抗均購(gòu)自福州邁新公司，所用標(biāo)記均用PBS緩沖液代替一抗作為陰性對(duì)照。

2 結(jié) 果

2.1組織學(xué)特點(diǎn) 低倍鏡下見(jiàn)腫瘤呈結(jié)節(jié)狀 ，中心硬化或呈淀粉樣物，結(jié)節(jié)周邊富細(xì)胞。高倍鏡下見(jiàn)瘤細(xì)胞呈多邊形，胞界尚清楚，胞質(zhì)豐富，嗜伊紅色。胞質(zhì)內(nèi)見(jiàn)小空泡。瘤細(xì)胞呈舌狀、巢狀突入周圍肺泡腔內(nèi)。瘤細(xì)胞有輕到中度異型，可見(jiàn)個(gè)別核分裂象。

2.2免疫組化標(biāo)記 某醫(yī)院標(biāo)記結(jié)果 TTF-1(-)、CK(+，灶性)、S-100蛋白(+，灶性)、ER(-)、PR(-)，診斷：符合肺硬化性血管瘤。本科室標(biāo)記結(jié)果：腫瘤細(xì)胞Vim(3+)、CD31(+)、CD34(2+)、CK(-)、EMA(-)、TTF-1(-)、RE(-)、PR(-)、P63(-)、Syn(-)、CgA(-)、CD56(-)、CD68(-)、Des(-)、SMA(-)、calponin(-)、CK5/6(-)、WT-1(-)、HMB45(-)、Ki-67<5%，

2.3病理診斷 肺上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤。

3 討 論

PEH病例首先于1975年被報(bào)道、描述，當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)影像學(xué)以雙肺多發(fā)性結(jié)節(jié)影為特征，由于組織學(xué)起源不清，被命名為“血管內(nèi)細(xì)支氣管肺泡瘤(intravascula bronchioloalveolar，IVBAT)”[2]。隨著電鏡和免疫組化的應(yīng)用，1982年首次報(bào)道并命名了41例發(fā)生于軟組織的PEH[3]。PEH是一組與血管內(nèi)皮細(xì)胞增生有關(guān)的病變，包含了上皮樣血管瘤(良性)、上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤(中間性)、上皮樣血管肉瘤(惡性)這一譜系病變。

文獻(xiàn)報(bào)告[4-7]，PEH好發(fā)于20～60歲，20歲以下、60歲以上發(fā)生較少，女性發(fā)生較男性多。臨床多數(shù)患者可以無(wú)明顯臨床癥狀，多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。常見(jiàn)癥狀是咳嗽、胸疼、呼吸困難，其他癥狀如胸腔積液、咯血、發(fā)熱、氣促、關(guān)節(jié)痛等，男性患者出現(xiàn)臨床癥狀較女性多見(jiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)確定的檢測(cè)指標(biāo)。影像學(xué)最常見(jiàn)的表現(xiàn)是肺部多發(fā)性小結(jié)節(jié)影，少數(shù)可單發(fā)。多數(shù)直徑小于1cm，少數(shù)可大于2cm達(dá)5cm。多發(fā)性結(jié)節(jié)影常沿中小血管、支氣管不均勻分布，下肺葉多見(jiàn)。結(jié)節(jié)呈圓形、類圓形高密度影，邊界可以清晰或模糊。影像學(xué)極易與轉(zhuǎn)移性腫瘤相混淆。本例臨床表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)告一致。

病變?nèi)庋塾^：肺內(nèi)多發(fā)或單發(fā)性圓形結(jié)節(jié)，界限清楚，無(wú)包膜，呈黃白色或灰褐色，質(zhì)地較硬[8]。組織學(xué)特點(diǎn)[9]：瘤細(xì)胞呈上皮樣，多邊形或梭形。細(xì)胞界限可清楚或融合狀，呈巢團(tuán)狀、條索樣分布。胞漿豐富，可呈玻璃樣或顆粒狀，嗜伊紅色，可見(jiàn)胞質(zhì)內(nèi)空泡，甚至呈印戒狀，空泡內(nèi)可見(jiàn)紅細(xì)胞。細(xì)胞核仁不明顯，核分裂少見(jiàn)或不見(jiàn)，局部可見(jiàn)較多核分裂，增殖活躍，呈輕～中度異型性。瘤細(xì)胞構(gòu)成的結(jié)節(jié)中心可出現(xiàn)凝固性壞死、鈣化、骨化；或者于結(jié)節(jié)中心出現(xiàn)類似淀粉樣變、軟骨樣黏液變。結(jié)節(jié)周邊的瘤細(xì)胞可呈舌狀、息肉狀伸入周圍的肺泡腔內(nèi)或小氣道，甚至胸膜。

文獻(xiàn)報(bào)告[10-15]，免疫組織化學(xué)標(biāo)記結(jié)果：CD31 (+)、CD34(+)、Ⅷ因子 (+)、CD105(+)、荊豆凝集素-1 (Ulex-1) (+)、Vimentin(+)、CD44 (一種細(xì)胞膜蛋白) (+)、D2-40(+/-)、CK(+/-)、 LCA(-)、ER(-)、PR(-)、TTF-1(-)、 P63 (-)、CK7(-)、CK20(-)、CEA(-)、EMA(-)、CK5/6(-)、WT-1(-)、MC(-)、CD68(-)、Syn(-)、CgA(-)、CD56(-)、HMB45(-)、S-100(-)、Des(-)、SMA(-)、Actin(-)、Caponin(-)等，ki-67低。免疫組化表達(dá)率比較高的依次是：Vimentin 、CD31、CD34、Ulex-1、Ⅷ因子，本科診斷的這一例表達(dá)Vim、CD31、CD34符合這一結(jié)果。特殊染色：AB(-)、PAS(-)。電鏡：瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)有Webel-Palade(W-P )小體及胞質(zhì)內(nèi)空泡，其中偶見(jiàn)紅細(xì)胞，胞質(zhì)內(nèi)空泡是其特征性病變。

鑒別診斷①硬化性血管瘤：?jiǎn)伟l(fā)最常見(jiàn)，組織結(jié)構(gòu)多樣，如乳頭狀結(jié)構(gòu)、實(shí)性結(jié)構(gòu)、硬化性結(jié)構(gòu)、血管瘤樣出血區(qū)域，由兩種細(xì)胞即間質(zhì)細(xì)胞和表面細(xì)胞構(gòu)成，兩種細(xì)胞均表達(dá)TTF-1，而不表達(dá)CD31、CD34、Ⅷ因子等。本科室診斷的這一例最初就是誤診為硬化性血管瘤，主要是疏于觀察和鑒別，尤其是缺鑒別診斷的免疫標(biāo)記。②轉(zhuǎn)移瘤：轉(zhuǎn)移性腫瘤患者一般有原發(fā)性腫瘤病史，原發(fā)部位與肺部病變有相似的組織學(xué)形態(tài)，血管源性標(biāo)記物可資鑒別。③間皮瘤：PEH累及胸膜的要與上皮細(xì)胞型間皮瘤相鑒別，間皮瘤瘤細(xì)胞一般分布彌漫，細(xì)胞分界清楚，雖然雙向表達(dá)，但不表達(dá)CD31、CD34、Ⅷ因子等血管內(nèi)皮標(biāo)記物。④上皮樣血管瘤：由增生的毛細(xì)血管構(gòu)成的界限模糊的分葉狀結(jié)構(gòu)，血管分化較成熟，增生的血管內(nèi)皮細(xì)胞無(wú)異型性，其中有淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。⑤上皮樣血管肉瘤：瘤細(xì)胞異型明顯，核分裂象多見(jiàn)，不規(guī)則血竇相互吻合成網(wǎng)。⑥上皮樣肉瘤：瘤細(xì)胞可呈巢狀排列，胞質(zhì)內(nèi)亦可見(jiàn)空泡，并可表達(dá)CK、Vim、CD34，不易與PEH鑒別。上皮樣肉瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)空泡非原始血管腔，表達(dá)EMA、34βE12，而PEH則不表達(dá)EMA、34βE12。上皮樣肉瘤雖然可灶性表達(dá)CD31，但為胞質(zhì)表達(dá)，不表達(dá)Ⅷ因子，而PEH為特征性膜表達(dá)CD31，表達(dá)Ⅷ因子。⑦乳頭狀內(nèi)皮細(xì)胞增生：乳頭核心為纖維脈管束，增生的內(nèi)皮細(xì)胞扁平，為特殊機(jī)化的血栓。其他需鑒別的如細(xì)支氣管肺泡癌、肺淋巴管肌瘤病、肺結(jié)核、陳舊性肉芽腫、機(jī)化性肺泡蛋白沉積癥、梗死機(jī)化、纖維組織細(xì)胞瘤等。

PEH患者病程進(jìn)展緩慢，可長(zhǎng)期生存，少數(shù)可局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。無(wú)特殊治療方法，單發(fā)手術(shù)治療，多發(fā)者化療。組織學(xué)出現(xiàn)瘤細(xì)胞明顯異型、顯著的梭形細(xì)胞成分、病理學(xué)核分裂≥2/10HPF則預(yù)后不佳。如臨床出現(xiàn)貧血、體重下降、血性胸水、肺部癥狀，患者的預(yù)后不佳，多死于肺功能不足。

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