孫長鵬, 陳云琦, 管宏俊, 顧寅峰

(江蘇省鹽城市建湖縣人民醫(yī)院 胸外科, 江蘇 建湖, 224700)

食管癌是鹽城地區(qū)常見的消化道惡性腫瘤，早中期的食管癌患者，只要心肺功能能耐受，還是建議選擇手術為主的綜合治療。乳糜胸是食管癌術后嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率0.4%～2.6%[1], 可導致白蛋白、球蛋白等營養(yǎng)物的嚴重流失，水電解質平衡紊亂，機體微量元素的缺乏，若不及時處理，將危及患者生命。本研究對食管癌術后并發(fā)乳糜胸患者采取保守及手術治療，取得了滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年6月—2013年5月本院手術治療食管癌的患者328例，術后并發(fā)乳糜胸12例，其中男8例，女4例，年齡56～75歲，平均年齡64.3歲；食管胸上段癌行經(jīng)右胸、上腹、左頸部三切口根治術1例，經(jīng)腹、右胸根治術1例，其余10例均行經(jīng)左胸弓上吻合食管癌根治術；術中常規(guī)行淋巴結清掃，術后病理均為鱗癌，TNM分期(UICC，2009)T2N0M0 1例，T3N0M0 4例，T3N1M0 3例，T4N1M0 4例。所有患者術中常規(guī)留置鼻胃管，遠端過屈氏韌帶約20 cm,以備術后腸內營養(yǎng)之用。所有手術患者行常規(guī)胸導管結扎術，右進胸者在膈肌上方5 cm處用血管鉗緊貼脊柱分離，至主動脈外膜，連奇靜脈一起用10號線結扎；左進胸者在膈肌上方5 cm處用Mixter鉗緊貼主動脈右側外膜分離，沿脊柱前方向右從奇靜脈左側穿出，連胸導管及部分周圍脂肪組織一起用10號線結扎。左進胸時如縱隔胸膜未破，則左胸只留置一根32號的胸管，胸管側孔剪到距頂端12～13 cm, 胸管頂端約位于左胸第6后肋平面，從左胸第8肋間腋中線引出；若對側胸膜已破裂，則除前述左胸管外，另取一根28號胸管，側孔剪到距頂端10～12 cm, 從管狀胃前方心包后側脊柱前方水平置入右側胸腔，要確保有一個側孔位于左側胸腔，從左胸第7肋間腋前線引出。12例患者中，有10例術后第1天胸液量>800 mL,另4例患者術后第2天胸液量>1 000 mL, 考慮乳糜胸可能，即行乳糜試驗，陽性，胸水中甘油三酯含量>110 mg/dl, 可確診乳糜胸。

1.2 治療方法

確診乳糜胸后，即行禁食、胃腸減壓、全靜脈營養(yǎng)支持，輸入脂肪乳、氨基酸等，補充維生素、電解質，維持水電解質平衡。根據(jù)胸液引流量，輸入白蛋白20 g/d，必要時同時輸同型血漿支持。加用生長抑素(醋酸奧曲肽)治療，先用0.1 mg×2支，皮下注射，然后用4支，共0.4 mg用生理鹽水稀釋成50 mL, 用微泵靜脈內持續(xù)泵入，速率為2 mL/h, 同時要保持胸腔引流管通暢?；颊呷“肱P位, 2～4 h在床上坐起并主動咳嗽，以利于乳糜液及時引流出胸腔。1～2 d攝一次床邊坐位胸片，確保胸腔內無積液。

2 結 果

有10例患者應用上述保守治療48 h后胸液量減少(150±30) mL/d，則繼續(xù)保守治療，最短的患者治療1周后胸液量小于200 mL, 最長的患者治療12 d后胸液量小于200 mL, 此時從營養(yǎng)管內注入米湯等流質，逐步增加腸內營養(yǎng)量，然后逐步增加高脂飲食。拔除胸管前患者一定要能正常進食高脂流質，胸流量小于50 mL/d且不是乳糜液。有2例患者應用保守治療48 h后胸液量大于1 300 mL/d, 均為左胸弓上吻合的患者，手術后第5天從原切口再次進胸，結扎胸導管，手術前2 h從腸內營養(yǎng)管內注入約300 mL溫熱的食用豆油及豬油各半的混合油，手術前能看到明顯的乳糜液從胸管引出。1例術中發(fā)現(xiàn)胸導管結扎線處有點狀乳糜液漏出，在原結扎結的遠端2 cm處再次分離胸導管，連同奇靜脈一起用10號線結扎，并在近端也同樣處理。另1例患者術中見主動脈弓上吻合口右側胸導管的近頭端有明顯乳糜液漏出，用7號線縫扎兩道，并在弓上把胸導管遠頭端用10號線結扎。2例患者術后均治愈出院。

3 討 論

食管癌術后并發(fā)乳糜胸的原因是多方面的，其可能原因有: ① 食管腫瘤較大，位置較高，特別是中上段食管癌，病程較晚，外侵明顯，分離食管時易損傷胸導管; ② 淋巴結清掃較廣泛，常見的胸部及腹腔淋巴結清掃的“二野清掃”和胸、腹、頸部淋巴結清掃的“三野清掃”已成為目前的標準術式，創(chuàng)面大，許多小的毛細淋巴管術后外漏淋巴液，積少成多[2]; ③ 在食管過主動脈弓時，因術者對解剖不熟，易損傷弓后及弓上食管三角區(qū)的胸導管，因為胸導管在第4～5胸椎平面，相當于主動脈弓后側轉到脊柱的左側沿食管的左側上行[3]; ④ 胸導管的解剖變異較多，胸導管在膈上5 cm處，約相當于第8胸椎平面以下，只有85%為單干，部分患者為雙干，甚至多干[4]; ⑤ 超聲刀的應用，超聲刀在分離食管及清掃縱隔腫大淋巴結方面確實有其優(yōu)勢，可以更完整地清掃淋巴結及縱隔脂肪組織，但超聲刀的熱力有可能在術中部分損傷胸導管側壁，患者因術前禁食，術中胸導管壓力低，未顯示淋巴液外滲，術后腸內營養(yǎng)后胸導管壓力增加，造成乳糜胸。有文獻[6]報道食管癌手術中，常規(guī)預防性結扎胸導管可以有效地減少乳糜胸的發(fā)生，然而這一觀點仍存在爭議。本研究中，所有患者術中都已預防性結扎了胸導管，但仍有較高的乳糜胸發(fā)生率，不支持這一觀點。其可能是胸導管變異，不是所有分支都被結扎，同時患者術中確有弓后或弓上胸導管小的損傷，術后并發(fā)乳糜胸。有1例二次進胸手術的患者，術中見弓上吻合口右側胸導管的近頭端在漏乳糜液，更支持這一理論。關于乳糜胸的保守治療，有學者[7]認為胸液量在800 mL/d以下可以保守治療，大于1 000 mL應積極手術治療。本研究中胸液量在1 200 mL/d以下的病例全都保守治療成功，這應該與應用生長抑素(醋酸奧曲肽)治療有直接的關系。醋酸奧曲肽(善寧)是人工合成的天然生長抑素的八肽衍生物，其藥理作用與生長抑素相似但作用持續(xù)時間更長。它可抑制生長激素(GH)和胃腸胰(GEP)內分泌系統(tǒng)肽的病理性分泌增加，從而抑制胃酸和胃蛋白酶的形成，減少胰液、膽汁的分泌，減少腸淋巴干的乳糜產生量，減少胸導管內淋巴液流量，降低胸導管的壓力，促進其愈合[8]；收縮內臟血管，降低內臟血流量，降低門靜脈壓，減少靜脈回流量，從而減少胸導管淋巴液流量[9]。應用生長抑素時也應配合其他相應的支持療法，全靜脈營養(yǎng)，補充維生素及微量元素，注意維持水電解質平衡，輸白蛋白，必要時輸血漿支持治療。胸導管損傷的愈合是圍繞損傷部位的胸膜間隙逐漸閉合，而不受其胸導管自身愈合的影響[10]。保持胸管引流通暢，定期復查床邊坐位胸片，鼓勵患者主動咳嗽，確保兩肺復張良好至關重要，因為肺的復張才能促進胸導管漏口周圍的組織粘連[11]。拔除胸管前患者一定要能正常進食高脂流質，而胸流量小于50 mL/d，且不是乳糜液。另一種應用較多的保守治療方法是胸腔內注入黏連劑，有文獻[12-13]報道如滑石粉、高聚葡素、紅霉素等對乳糜液引流量在800 mL/d的患者應用較好。本研究未應用這些方法，主要是考慮黏連劑注入后部分患者可能導致胸管阻塞，引流不暢，胸腔大量積液，影響呼吸及循環(huán)，甚至只能行手術治療。關于手術治療，采用上述方法治療2 d后，胸管引流量大于1 300 mL/d, 說明保守治療無效，應果斷再次手術治療，不然患者將因白蛋白、球蛋白、電解質等大量營養(yǎng)物的丟失而逐漸衰竭，甚至喪失手術機會。二次手術時間的選擇應在術后5 d左右比較好，此時患者胸腔粘連不重，容易分離，患者的全身情況也還不會太差，對手術尚有一定的耐受性。術前2 h從腸內營養(yǎng)管內注入約300 mL溫熱的食用豆油及豬油各半的混合油，術中更容易找到胸導管的破口。作者認為，手術還是從原切口進胸比較好，這樣可以避免幾天內雙側開胸對患者肺功能的極大影響。術中應仔細探查，找到乳糜液的準確的外漏點，如外漏點在主動脈弓下，是胸導管主干的漏口，應在漏口上下各2 cm左右用Mixter鉗緊貼胸主動脈外膜右側向右沿脊柱前方分離，包括胸導管、奇靜脈及周圍組織一起，用10號線雙重結扎；若乳糜液的漏口在胸主動脈動上，吻合口旁，可用7號線縫扎。如術中仔細檢查仍未發(fā)現(xiàn)明顯的乳糜液漏出點，應在膈上5 cm左右，胸主動脈右側脊柱前方，胸導管連同周圍脂肪組織及其靜脈大塊結扎兩次。關胸前應仔細檢查胸導管行走的徑路，觀察是否仍有乳糜液外滲。近年來,隨著電視胸腔鏡技術的日臻成熟，胸腔鏡下低位胸導管鈦夾夾閉或粗線結扎也已有成功能報道，其具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點，也許將來是一個手術治療的好選擇[14]。

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