任慶偉，解思濱

(1中國石化集團勝利石油管理局勝利醫(yī)院，山東東營257055;2青島市腫瘤醫(yī)院)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者本身肺功能差，合并氣胸時，常導致嚴重的呼吸衰竭［1］。COPD合并氣胸患者在給予積極充分的胸膜腔閉式引流及抗感染、吸氧等治療后，如果仍存在致命性缺氧和嚴重的呼吸性酸中毒，可考慮行機械通氣治療［2］。2008年5月～2013年2月，我們對18例COPD合并氣胸患者行機械通氣治療?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料:COPD合并氣胸患者18例，其中男11例、女7例，年齡(64±16)歲，COPD病程6～45 a。氣胸均為單側(cè)，左側(cè)8例，右側(cè)10例;壓縮程度為30% ～95%。誘因:近期呼吸道感染10例，用力排便1例，劇烈咳嗽2例，深靜脈穿刺并發(fā)氣胸1例，無明顯誘因4例?；颊呔谠斜餁馇闆r下突然出現(xiàn)呼吸困難加重、煩燥不安、意識障礙、紫紺、心率加快;查體可見氣管移位、氣胸側(cè)呼吸音降低及胸廓飽滿;無創(chuàng)脈搏血氧飽和度明顯下降，單純吸氧不能緩解。5例通過試穿刺確診，13例通過床旁胸片確診;均符合COPD診治指南診斷標準［3］。

治療與轉(zhuǎn)歸:患者均在靜脈抗感染、祛痰、平喘等常規(guī)治療基礎上給予胸腔閉式引流，采用大管徑引流。治療后17例破裂口逐漸愈合，病情好轉(zhuǎn)，引流管在24 h內(nèi)無氣體溢出后拔管;1例因肺功能差并反復出現(xiàn)呼吸機相關性肺炎，最終死于呼吸循環(huán)衰竭。

討論:①氣胸的判斷:COPD患者如出現(xiàn)下述情況應考慮有氣胸的存在:COPD患者在病情穩(wěn)定的情況下突然出現(xiàn)呼吸困難加重、胸痛、意識障礙、患側(cè)呼吸動度降低、氣管向健側(cè)移位、呼吸音較前降低甚至消失，監(jiān)測血氧飽和度持續(xù)下降，氧療難以糾正。機械通氣患者出現(xiàn)煩躁不安，人機不協(xié)調(diào)，調(diào)整呼吸機參數(shù)不能改善氧合;予壓力控制/支持模式時，峰壓忽高忽低，潮氣量、每分鐘通氣量低于正常;予容量控制/壓力支持模式時，潮氣量忽高忽低，峰壓與呼氣末正壓可反常升高，但平臺壓正常［4］。②氣胸閉式引流管宜粗不宜細:根據(jù)流量與管腔內(nèi)徑的4次方呈正比的力學原理，引流管的粗細直接決定引流效果［5］。COPD患者由于肺組織彈性減弱，支氣管壁長期充血、水腫等易出現(xiàn)張力性氣胸［6］。在應用機械通氣時胸腔積氣較多，細管不易排凈胸腔內(nèi)積氣，氣胸后易出現(xiàn)胸腔積液，積液黏稠時易堵塞管道，造成治療效果欠佳，機械通氣時間延長甚至導致病情進行性加重。如氣胸量少可在細管引流基礎上加用負壓，可提高治療效果。③機械通氣時呼吸機參數(shù)的調(diào)整:機械通氣在危重癥患者的搶救中發(fā)揮舉足輕重的作用，但在治療疾病的同時也出現(xiàn)一些并發(fā)癥，氣壓傷(包括氣胸)就是其中之一，未進行引流的氣胸是機械通氣的絕對禁忌證［7］。但引流后且仍有呼吸衰竭的患者則可實施機械通氣，通常實施肺保護性通氣策略，無論壓力支持/控制通氣，還是容量控制通氣，因氣胸患者有漏氣情況，所以推薦容量支持通氣，保證有效通氣的前提下盡量降低氣道峰壓，除了采用藥物減少氣道阻力，盡可能用低呼氣末正壓(PEEP)值。最簡單易行且行之有效的方法是減少潮氣量，目前多數(shù)學者推薦的潮氣量是6～8 mL/kg，增加呼吸頻率以保證有效通氣。最重要的是做好床旁監(jiān)測，保證血氧飽和度90%以上、氣道峰壓盡量在30cmH2O以內(nèi)［8］。

［1］中華醫(yī)學會呼吸學會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25(4):453-460.

［2］俞森洋.機械通氣臨床實踐［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:67-69，733-737.

［3］柳濤，蔡柏薔.慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預防全球策略(2011年修訂版)介紹［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2012，11(1):1-12.

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［6］吳兆音，孔靈菲.老年慢性阻塞性肺疾病合并自發(fā)性氣胸78例臨床分析［J］.中國醫(yī)科大學學報，2006，35(4):437-438.

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［8］孫君紅.急性呼吸衰竭無創(chuàng)正壓機械通氣的護理體會［J］.中華全科醫(yī)學，2009，7(9):1010-1011.