劉澤濤，張啟波，王英剛，紀(jì) 冰，王風(fēng)堯，馮 旭

(青島市第三人民醫(yī)院，山東青島266041)

輸尿管囊腫多為先天性發(fā)育畸形，臨床上比較少見，無特異性臨床表現(xiàn)，主要是囊腫引起末端輸尿管狹窄、梗阻導(dǎo)致腎輸尿管擴張、積水及繼發(fā)感染等。2005年1月～2013年10月，我們應(yīng)用經(jīng)尿道等離子電切術(shù)治療輸尿管囊腫17例，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料:輸尿管囊腫患者17例，其中男7例，女10例;年齡18～59歲，平均32.7歲。其中左側(cè)10例，1例為重復(fù)腎雙輸尿管畸形;右側(cè)6例;雙側(cè)1例。12例伴有患側(cè)輸尿管擴張、腎積水，2例伴有囊腫內(nèi)結(jié)石。主要臨床表現(xiàn)為腰腹部脹痛不適11例，肉眼血尿5例，尿頻、尿急7例。體檢發(fā)現(xiàn)3例?；颊咝g(shù)前均行B超檢查，診斷為輸尿管囊腫11例;16例行靜脈尿路造影檢查，診斷為輸尿管囊腫13例;均行膀胱鏡檢查，均發(fā)現(xiàn)輸尿管開口處有囊性改變而確診為輸尿管囊腫。

方法:硬膜外麻醉下或硬腰聯(lián)合麻醉下，取截石位，置入F26.5 Olympus電切鏡后行經(jīng)尿道輸尿管囊腫等離子電切術(shù)。電切功率160 W，電凝功率80 W。用雙極電切環(huán)切除輸尿管囊腫下1/2部分囊腫壁，使剩余的近側(cè)囊腫壁成為一瓣膜樣結(jié)構(gòu)，以防止發(fā)生膀胱輸尿管反流，2例合并囊內(nèi)結(jié)石者在囊腫電切開窗后，結(jié)石移位至膀胱，用碎石鉗取出，術(shù)后常規(guī)留置F5雙J管4周，尿管3～5 d。

結(jié)果:手術(shù)一次成功16例，術(shù)中、術(shù)后無大出血，手術(shù)時間10～35 min，術(shù)后住院5～7 d;隨訪 6～24個月，術(shù)后3個月復(fù)查B超及靜脈尿路造影;臨床癥狀均消失或明顯減輕，腎功能恢復(fù)良好。1例異位輸尿管囊腫合并重復(fù)腎、雙輸尿管畸形患者，術(shù)后存在膀胱輸尿管反流，致腎積水及輸尿管擴張，再次行開放手術(shù)后治愈。

討論:輸尿管囊腫又稱輸尿管膨出，是指膀胱內(nèi)黏膜下輸尿管的囊狀擴張，多為先天性發(fā)育畸形，其形成源于輸尿管芽管腔延遲開放。按其位置可分為單純性輸尿管囊腫，即囊腫完全位于膀胱腔內(nèi);如囊腫位于膀胱頸或尿道，則稱為異位輸尿管囊腫。單純性輸尿管囊腫多并發(fā)于單一輸尿管，囊腫較小，多見于成人，又稱成人型。異位輸尿管囊腫多較大，常合并重復(fù)腎雙輸尿管畸形，下腎部的輸尿管穿越膀胱肌層，開口于膀胱三角區(qū)。帶有囊腫的上輸尿管經(jīng)黏膜下層，開口于膀胱頸或后尿道，引起尿路梗阻［1］。后天性輸尿管囊腫多為輸尿管周圍炎癥、水腫，輸尿管黏膜膨脹及外傷，造成輸尿管口狹窄、梗阻，在尿流的不斷沖擊下，輸尿管末端擴張并向膀胱內(nèi)脫垂而引起［2］。輸尿管囊腫缺乏抗返流作用，易導(dǎo)致同側(cè)腎及輸尿管積水。囊腫段輸尿管缺乏蠕動功能，各種鈣鹽和尿酸沉積及細(xì)菌感染可導(dǎo)致囊腫內(nèi)生成結(jié)石，結(jié)石的存在加重上尿路梗阻，從而導(dǎo)致或加重上尿路積水［3］，使結(jié)石、感染、梗阻形成惡性循環(huán)。

輸尿管囊腫臨床表現(xiàn)不具特征性，主要表現(xiàn)為患側(cè)腰部酸痛，反復(fù)尿頻、尿急，間歇性肉眼血尿及下腹部墜脹不適等。隨著B超、IVU、CT等輔助檢查的廣泛應(yīng)用，輸尿管囊腫可以被較早發(fā)現(xiàn)和準(zhǔn)確診斷。B超是診斷輸尿管囊腫最常用的檢查方法，其簡單無創(chuàng)、無放射線暴露，可作為輸尿管囊腫首選的診斷方法。超聲檢查特征為膀胱內(nèi)圓形或橢圓形液性暗區(qū)，被環(huán)狀薄壁包繞，囊腫充滿時壁薄而光滑，囊腫萎陷時其壁稍增厚或囊腫暫顯示不清，囊腫呈節(jié)律性排空與充盈［4］。IVU可見腎盂輸尿管全程擴張，或不顯影，膀胱內(nèi)輸尿管入口處可見環(huán)行透光帶，呈“蛇頭樣改變”［5］;如囊腫較小時則易被造影劑掩蓋而漏診;合并結(jié)石者可見輸尿管末端結(jié)石影;可同時顯示是否有上尿路畸形。CT可見囊腫區(qū)光滑類圓形低密度影，應(yīng)用CT進行三維重建可更直觀地觀察合并的泌尿系畸形。磁共振尿路造影(MRU)可顯示膀胱外異位輸尿管進入膀胱的影像，能提供畸形全程的情況;但由于檢查費用高，無法動態(tài)觀察顯示囊腫的舒縮變化，不推薦作為常規(guī)檢查方法。膀胱鏡檢查可見輸尿管口呈球形或橢球形囊腫樣改變，伴有節(jié)律性的膨大和縮小，對于明確輸尿管囊腫的大小及位置更為直觀，且可更準(zhǔn)確地排除膀胱腫瘤。

輸尿管囊腫的治療原則是解除梗阻、防止反流、減輕尿路感染及保護腎功能［6～8］。手術(shù)是治療輸尿管囊腫的有效方法。傳統(tǒng)手術(shù)方法多采用恥骨上經(jīng)膀胱切除囊腫、修補膀胱壁薄弱處并行輸尿管口移植。開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，1990年Rich等［9］首先采用經(jīng)尿道內(nèi)切開術(shù)治療輸尿管囊腫;此后，Pesce等［10］也報道應(yīng)用內(nèi)腔鏡行囊腫切開，療效均滿意。目前，經(jīng)尿道電切成為手術(shù)治療輸尿管囊腫的首選方法。結(jié)合本研究結(jié)果，關(guān)于經(jīng)尿道電切治療輸尿管囊腫我們的體會主要有以下幾點:①術(shù)中適度充盈膀胱，過度充盈時膀胱內(nèi)壓增高，可使囊腫受壓下陷或回縮變小，影響術(shù)中電切操作，保持膀胱150～200 mL容量較為適宜。②囊腫切開位置、大小要適當(dāng)，對于＜3cm的囊腫，切除位置應(yīng)在囊腫下1/2處，使剩余的近側(cè)囊腫壁成為一瓣膜樣結(jié)構(gòu)，以防止發(fā)生膀胱輸尿管反流;對于＞3cm的囊腫，則行低位橫向囊壁切除術(shù)，因為當(dāng)輸尿管囊腫較大時輸尿管在膀胱內(nèi)的行程縮短，其抗反流的機制下降，切開長度以解除梗阻為限，若過多切除囊壁，術(shù)后易引起反流。③術(shù)中不要過度電凝，避免導(dǎo)致術(shù)后輸尿管口狹窄，以囊腫切緣電凝止血為準(zhǔn)即可，過多電凝可能會因熱效應(yīng)損傷輸尿管口括約功能。④為避免術(shù)后輸尿管開口再次狹窄，術(shù)后常規(guī)留置雙J管，4周后取出。⑤術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿3～5 d，防止感染及尿液反流。

總之，經(jīng)尿道輸尿管囊腫電切術(shù)安全、有效，可作為治療輸尿管囊腫的首選方法。但對于較大的囊腫，尤其是直徑＞5cm者應(yīng)考慮開放手術(shù)，因電切較大的囊腫時切除范圍亦較大，易引起膀胱輸尿管反流，甚至有切斷輸尿管的風(fēng)險;對于伴有需同時采用開放手術(shù)來處理的合并癥的輸尿管囊腫患者應(yīng)首選開放手術(shù)。

［1］吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)［M］.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004:499-500.

［2］Snyder HM.Orthotopic ureteroceles in children［J］.J Urol，1978(119):543-544.

［3］曲星珂，侯樹坤，王曉峰，等.中老年人輸尿管梗阻導(dǎo)致腎積水的病因及診斷分析［J］.中華外科雜志，2000，38(7):531-533.

［4］韓廣秀，郭道芳，陳永利，等.輸尿管囊腫影像學(xué)診斷(附20例分析)［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2000，16(3):227-228.

［5］朱玉軍，陳榮霞，谷娜，等.輸尿管囊腫影像學(xué)診斷［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2003，14(6):409-412.

［6］Byun E，Merguerian PA.A meta analysis of surgical practice pattems in the endoscopic management of ureteroceles［J］.J Urol，2006，176(4):1971-1977.

［7］Singh SJ，Smith G.Effectiveness of primary endoscopic incision of ureteroceles［J］.Pediatr Surg Int，2001，17(7):528-531.

［8］Cooper CS，Passerini-Glazel G，Hutcheson JC，et al.Long-term followup of endoscopic incision of ureteroceles:intravesical versus extravesical［J］.J Urol，2000，164(3):1097-1099.

［9］Rich MA，Keating MA，Snyder HM，et al.Low transuret hral incision of single system intra-vesical ureteroceles in children［J］.J Urol，1990，144(1):120-121.

［10］Pesce C，Musi L，Campobasso P，et al.Endoscopic and minimalopen surgical incision of ureteroceles［J］.Pediatr Surg Int，1998，13(3):277-280.