王 濤，張 瑜，鐘光輝，吳大力，晏凌飛

(南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院，廣東從化510900)

近年來(lái)，雖然微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(MPCNL)已取代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)成為治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選方法，但腎結(jié)石的復(fù)發(fā)率并沒(méi)有因此而降低。積極探索結(jié)石的成因，采取有針對(duì)性的干預(yù)措施是預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的重要手段。結(jié)石的化學(xué)成分分析是結(jié)石病因分析和預(yù)防性治療的主要依據(jù)。從化地區(qū)地處我國(guó)南方，是腎結(jié)石的高發(fā)區(qū)，復(fù)雜性腎結(jié)石患者比較多見(jiàn)。本研究分析從化地區(qū)復(fù)雜性腎結(jié)石的化學(xué)成分特點(diǎn)，為臨床上預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年1～10月南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院收治的復(fù)雜性腎結(jié)石患者91例，均為從化市及鎮(zhèn)、街區(qū)的常住居民，其中男65例，年齡22～63歲(平均44.5歲);女26例，年齡23～68歲(平均40.3 歲);雙側(cè)腎結(jié)石 31 例(34.1%)，單純左腎結(jié)石 34例(37.3%)，單純右腎結(jié)石 26例(28.6%)。31例雙腎結(jié)石中，有12例(38.7%)出現(xiàn)不同程度的腎功能不全，多數(shù)為完全性鹿角型結(jié)石或伴有輸尿管結(jié)石。入組標(biāo)準(zhǔn):單腎和(或)雙腎部分和完全性鹿角型結(jié)石;單腎和(或)雙腎多發(fā)性結(jié)石;結(jié)石的最大直徑＞2.5cm;伴或不伴有輸尿管結(jié)石。排除原發(fā)性尿路梗阻性病變，如前列腺增生癥、輸尿管狹窄或腎盂輸尿管連接部梗阻等。

1.2 結(jié)石化學(xué)成分定性分析［1］采用泌尿結(jié)石成分分析試劑盒，由廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科中心尿石癥研究室監(jiān)制，廣州百康生物科技有限公司生產(chǎn)，操作過(guò)程和結(jié)果判定參照試劑盒說(shuō)明。采用MPCNL或開(kāi)放性腎盂、腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)取出結(jié)石，術(shù)后有殘留結(jié)石者聯(lián)合體外沖擊波碎石治療，將獲取的結(jié)石標(biāo)本進(jìn)行化學(xué)成分定性分析。結(jié)石標(biāo)本用蒸餾水沖洗干凈，取少許結(jié)石(約黃豆大小)，待自然風(fēng)干后用研缽磨成粉狀，分別取少許粉末放入比色器皿的3個(gè)孔及3只試管內(nèi)，依次加入相關(guān)試劑:①尿酸:尿酸試劑Ⅰ、Ⅱ各2滴，呈藍(lán)色為陽(yáng)性;②磷酸鹽:磷酸試劑3～4滴，漸生黃色沉淀為陽(yáng)性;③銨鹽:加奈氏試劑和氫氧化鈉試劑3滴，如顯黃色或紅棕色沉淀為陽(yáng)性;④胱氨酸:分別用醋酸緩沖液、亞硫酸氫鈉和尿酸試劑點(diǎn)滴，漸生藍(lán)色為陽(yáng)性;⑤碳酸鹽:加入鹽酸試劑2滴，有氣泡產(chǎn)生為陽(yáng)性;⑥草酸鹽:再向已滴入鹽酸試劑的試管加入少許草酸試劑粉末，有氣泡為陽(yáng)性;⑦鈣:滴加氫氧化鈉溶液，如出現(xiàn)白色沉淀示有鈣、鎂離子存在;⑧鎂:將已滴入氫氧化鈉試管溶液混勻，加鎂試劑2滴，液面間有藍(lán)色環(huán)為陽(yáng)性。

2 結(jié)果

91例從化地區(qū)復(fù)雜性腎結(jié)石患者中，結(jié)石晶體成分以含草酸鈣的混合成分為主69例(75.8%)，其中成分為草酸鈣﹑尿酸8例(8.9%)，草酸鈣﹑磷酸鈣18例(19.8%)，草酸鈣﹑磷酸鈣﹑尿酸9例(9.8%)，草酸鈣﹑磷酸鎂銨、磷酸鈣 15例(16.4%)，草酸鈣﹑磷酸鎂銨﹑尿酸(或尿酸銨)19例(20.9%);磷酸鎂銨﹑尿酸8例(8.9%);單純草酸鈣結(jié)石14例(15.3%)。

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石患者癥狀多且嚴(yán)重，病程較長(zhǎng)，容易合并感染﹑梗阻，導(dǎo)致腎功能受損，復(fù)發(fā)率高。結(jié)石晶體的化學(xué)成分分析有助于尋找尿路結(jié)石形成的可能代謝原因，從而指導(dǎo)預(yù)防及治療［2］。目前，結(jié)石成分分析包括物理方法和化學(xué)方法兩種。物理分析方法常需要特定的儀器，價(jià)格較昂貴［3］;化學(xué)方法具有快速簡(jiǎn)便﹑費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，結(jié)果可靠，容易推廣。根據(jù)最常見(jiàn)結(jié)石類(lèi)型所占比例的大小，只要測(cè)定草酸鹽﹑磷酸鹽﹑碳酸鹽﹑鈣﹑鎂﹑銨﹑尿酸﹑胱氨酸等8種成分即可檢測(cè)出泌尿系結(jié)石所含成分的99%［4］。復(fù)雜性腎結(jié)石患者病史長(zhǎng)，結(jié)石形成過(guò)程中有多種誘發(fā)因素參與，其晶體化學(xué)成份復(fù)雜多變［5，6］。本研究發(fā)現(xiàn)，從化地區(qū)91例復(fù)雜性腎結(jié)石中，絕大多數(shù)為含草酸鈣成分的混合成分結(jié)石，單一成分也有出現(xiàn)，與國(guó)內(nèi)何忠強(qiáng)等［7］報(bào)道一致。

針對(duì)從化地區(qū)復(fù)雜性腎結(jié)石的化學(xué)成分特點(diǎn)，對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的飲食管理與指導(dǎo)，可預(yù)防結(jié)石的形成或復(fù)發(fā)。因此，我們建議:①多飲水和加強(qiáng)夜間“盲點(diǎn)”時(shí)段飲水。研究表明，尿量與結(jié)石的復(fù)發(fā)呈負(fù)相關(guān)［8］，多喝水組相對(duì)于對(duì)照組，結(jié)石復(fù)發(fā)率可減低10% ～20%［9］。每天液體攝入量在2.5 L以上，使每天的尿量保持在2.0 L以上，從而降低尿液中促結(jié)石成分的過(guò)飽和狀態(tài);人體在深夜和清晨尿中草酸鈣飽和度最高，是結(jié)石形成的最佳時(shí)機(jī)，所以除平均分配日飲水量外，還應(yīng)在午夜飲1～2杯水，加強(qiáng)夜間“盲點(diǎn)”時(shí)段飲水，使尿液的過(guò)飽和度降低。②大部分草酸都來(lái)源于食物，含草酸多的食物有菠菜、西紅柿、芹菜、豆腐、蘋(píng)果、葡萄等，草酸鹽結(jié)石患者應(yīng)減少維生素C的攝入，維生素C能夠自然轉(zhuǎn)化形成草酸，過(guò)量服用后尿草酸排泄顯著增加，形成草酸鈣結(jié)石的危險(xiǎn)增加［10］。③尿酸含量升高形成的酸性條件不但為尿酸結(jié)石的形成提供了必要的條件，更利于草酸鈣結(jié)石以尿酸或尿酸鹽為核心在尿液中生成、沉淀和凝聚［11］。所以尿酸鹽結(jié)石患者一方面要多飲水增加尿量，提高尿液的pH值、減少尿酸的形成和排泄;另一方面要少食富含嘌呤的食品，如海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟等，少喝啤酒，可用碳酸氫鈉或枸櫞酸鉀堿化尿液，后者不但可以預(yù)防草酸鈣結(jié)石，還能防治和溶解胱氨酸結(jié)石［12］，枸櫞酸鹽在尿液中可以起到抑制含鈣結(jié)晶形成的作用［13］。此外，還可口服別嘌呤醇或葉酸減少尿酸的形成等綜合預(yù)防。④磷酸鎂銨感染結(jié)石需積極控制尿路感染，并采取中段尿培養(yǎng)或腎盂尿培養(yǎng)加藥敏以選擇敏感抗生素治療，手術(shù)中盡可能清除結(jié)石，避免結(jié)石殘留，嚴(yán)重感染患者應(yīng)使用尿酶抑制劑，對(duì)于復(fù)發(fā)性結(jié)石選擇MPCM，較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)具有微創(chuàng)、結(jié)石清除率高等優(yōu)點(diǎn)［14］。

本研究發(fā)現(xiàn)，從化地區(qū)復(fù)雜性腎結(jié)石的晶體成分以草酸鈣的混合成分為主，結(jié)石生長(zhǎng)過(guò)程中有多種因素參與。本研究樣本量相對(duì)較少，不能完全代表整個(gè)從化地區(qū)尿石癥的特點(diǎn)，在后續(xù)研究中我們將繼續(xù)收集標(biāo)本，增加樣本量，并采用全自動(dòng)生化分析儀及離子色譜儀，對(duì)泌尿系結(jié)石患者24 h尿液各項(xiàng)成石危險(xiǎn)因素進(jìn)行定量測(cè)定［15］，明確代謝因素對(duì)結(jié)石形成的影響程度，為本地區(qū)人群尿石癥的預(yù)防提供依據(jù)。

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