華孫英，孫 杰，時建英，張亞明

(上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院，上海201800)

由于臨床抗菌藥物的廣泛使用和濫用，醫(yī)院感染病原菌的耐藥性越來越嚴重，甚至出現(xiàn)多重耐藥，細菌的耐藥機制也越來越復雜，給臨床抗感染治療帶來極大困難。本研究監(jiān)測2012年各季度上海動嘉定區(qū)中心醫(yī)院住院和門、急診患者感染常見細菌的種類、分布，并分析其耐藥性。

1 材料與方法

1.1 材料 上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院2012年1～12月住院和門、急診患者的各類臨床標本，包括血液、痰、中段尿、胸腹水、咽拭子、膿液、傷口分泌物、引流液、穿刺液等培養(yǎng)分離所得的病原菌。分離培養(yǎng)平皿均購自上海伊華生物科技有限公司。德國西門子Microscan Walkaway-9600全自動微生物鑒定藥敏分析儀和配套鑒定試劑，陽性球菌鑒定和藥敏板是PC20，陰性桿菌鑒定和藥敏板是NC31。

1.2 方法

1.2.1 細菌分離鑒定 按照上海市臨床檢驗質量控制中心文件《2012年上海市醫(yī)療機構臨床實驗室質量管理基本內容和要求》規(guī)定的操作程序執(zhí)行。

1.2.2 體外藥敏試驗 采用微量稀釋法(MIC法)，按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第3版)及2010版CLSI進行。室內質控菌株由上海市臨床檢驗質量控制中心提供:大腸埃希菌ATCC25922及35218，金黃色葡萄球菌ATCC29213，銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.2.3 數(shù)據(jù)分析 采用WHONET 5軟件導出細菌耐藥資料，數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用SPSS12.0軟件。

2 結果

2.1 病原菌分布情況 臨床分離的3 151株細菌中，常見革蘭氏陰性桿菌共占檢出病原菌的64.2%(2 023/3 151)，其中大腸埃希菌487株，占15.5%;肺炎克雷伯菌516株，占16.4%;2012年4個季度中大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌的臨床分離率平均為31.8%，產ESBLs大腸埃希菌檢出率為42.1%，產ESBLs肺炎克雷伯菌檢出率為23.8%。銅綠假單胞菌 537株(17.0%);鮑曼不動桿菌 483株(15.3%);其中臨床分離的金黃色葡萄球菌223株(7.1%)，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率為40.4%(90/223)，多重耐藥和泛耐藥鮑曼不動桿菌檢出率為42.1%。

2.2 5種主要病原菌在臨床科室分布情況 臨床分離出病原菌居前8位的病區(qū)分別是ICU、老年病區(qū)、外科病區(qū)、神內病區(qū)、呼吸病區(qū)、心內病區(qū)、血液腫瘤病區(qū)、腎內消化病區(qū)，分別占檢出病原菌的12.5%、14.4%、7.2%、6.0%、6.0%、5.8%、5.6%、4.8%。其中大腸埃希菌主要分布在外科病區(qū)(16.4%)，腎內、消化病區(qū)(12.3%)，老年病區(qū)(15.2%);肺炎克雷伯菌主要分布在 ICU(12.2%)，神內病區(qū)(11.2%)，心內病區(qū)(12.6%)，血液腫瘤病區(qū)(10.1%)，老年病區(qū)(18.0%);銅綠假單胞菌主要分布在ICU(16.4%)，外科病區(qū)(14.1%)，老年病區(qū)(34.5%);鮑曼不動桿菌主要分布在 ICU(36.0%)，老年病區(qū)(14.9%);金黃色葡萄球菌主要分布在ICU(23.8%)，血液腫瘤病區(qū)(11.2%)，老年病區(qū)(13.0%)。

2.3 5種主要病原菌標本種類分布情況 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌在痰液中的檢出率分別是21.8%、71.0%、75.1%、66.3%、61.9%。大腸埃希菌在血液、痰、中段尿標本中的檢出率分別是20.0%、21.8%、33.1%，其中在中段尿標本中分離率最高。

2.4 革蘭陰性桿菌耐藥性分析 大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌是革蘭陰性桿菌中最為常見的臨床致病菌，占本次研究分離菌的31.8%。碳青霉烯類是革蘭陰性桿菌理想的抗菌藥物，但鮑曼不動桿菌耐藥率(57.8%)較高。大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌對阿米卡星的耐藥率較低，分別是5.9%和5.9%;對阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸耐藥率也較低，分別是14.3%、14.5%和10.5%、10.5%;對復方新諾明的耐藥率分別是63.0%、20.9%。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對頭孢菌素類耐藥率隨著一代、二代、三代、四代的遞增而逐漸遞減。銅綠假單胞菌對阿米卡星、妥布霉素耐藥率較低，分別是9.7%、11.4%，對環(huán)丙沙星、碳青霉烯類的耐藥率＜25%;對復方新諾明、氨芐西林/舒巴坦耐藥率較高，分別是93.5%、96.8%，對阿莫西林、第一、二代頭孢類耐藥率均較高，達90%以上。鮑曼不動桿菌對亞胺培南、阿米沙星、妥布霉素耐藥率分別是 57.8%、47.6%、44.2%，對其他抗生素耐藥率均＞60%。

2.5 223株金黃色葡萄球菌耐藥性分析 β-內酰胺類的抗菌藥物治療金黃色葡萄菌感染大多無效;利福平、呋喃妥因、利奈唑胺對金黃色葡萄球菌有較好的抗菌作用，耐藥率分別是2.9%、0.4%、0%。未檢測到萬古霉素耐藥株。

3 討論

革蘭陰性桿菌是感染中最重要的病原菌，本研究從臨床分離的3 151株細菌中統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，常見革蘭陰性桿菌占64.2%(2 023/3 151)，前4位細菌依次為大腸埃希菌(487株)、肺炎克雷伯菌(516株)、銅綠假單胞菌(537株)、鮑曼不動桿菌(483株)，與國內文獻報道相似［1］。其中臨床分離的金黃色葡萄球菌223株，占7.1%(223/3 151)。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌在醫(yī)院內分布比較廣泛，是醫(yī)院感染的主要細菌。從病原菌臨床科室分布可見，老年病區(qū)病原菌檢出率最高(14.4%)，其他依次為ICU、外科病區(qū)、神內病區(qū)、呼吸病區(qū)、心內病區(qū)、血液腫瘤病區(qū)、腎內消化病區(qū)。醫(yī)院感染科應加強ICU，老年病區(qū)等科室的院內感染監(jiān)督與檢查，防止醫(yī)院感染爆發(fā)。從病原菌標本種類來源可見，臨床感染送檢標本以呼吸道、泌尿道為主，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌在痰液中的檢出率分別是21.8%、71.0%、75.1%、66.3%、61.9%，這可能與醫(yī)院送檢標本以痰標本為主有關。大腸埃希菌在血液、痰、中段尿標本中的檢出率分別是20.0%、21.8%、33.1%，其中在中段尿標本中分離率最高，與有關文獻報道相似［2，3］。大腸埃希菌是泌尿系統(tǒng)的主要致病菌，臨床醫(yī)生對泌尿系統(tǒng)感染患者應首先考慮大腸埃希菌。大腸埃希菌對常用的喹諾酮類、頭孢類及氨曲南耐藥性較高，對阿米卡星、亞胺培南均很敏感，耐藥率均＜6.0%。革蘭陰性菌產生耐藥性的一個重要原因是其產生ESBLs，影響了抗菌素有效發(fā)揮作用，本院產ESBLs大腸埃希菌檢出率為42.1%(205/487)，與國內有關文獻報道相似［3］。

肺炎克雷伯菌是臨床常見的條件致病菌，在正常人群中的帶菌率約5%，但在住院患者中帶菌率可高達20%，是酒精中毒者、糖尿病患者和慢性阻塞性肺病患者并發(fā)肺部感染的潛在危險因素?？梢鸬湫偷脑l(fā)性肺炎，還可引起腸道感染、泌尿系統(tǒng)感染、傷口感染及新生兒腦膜炎等，耐藥性也較高。產ESBLs肺炎克雷伯菌檢出率為23.8%，產ESBLs菌對所有青霉素類、頭孢類及氨曲南耐藥，但亞胺培南、阿米卡星、替卡西林/克拉維酸對其具有較強的抗菌活性。

銅綠假單胞菌廣泛分布于周圍環(huán)境和健康人皮膚、呼吸道、消化道等部位，是年老體弱、慢性疾病和免疫功能低下患者合并感染的病原菌之一，常導致嚴重感染，在我院2012年分離的菌株中比例最高達17.0%(537/3 151)。銅綠假單胞菌引起的肺部感染因病原菌很難消除，常導致感染反復發(fā)作，同時由于廣譜抗菌藥物的廣泛應用與濫用，導致其耐藥日趨嚴重，給臨床治療增加了困難，銅綠假單胞菌對阿米卡星、妥布霉素耐藥率較低，分別是 9.7%、11.4%，對環(huán)丙沙星的耐藥率＜21%，對亞胺培南的耐藥率有逐漸升高趨勢，達24.6%。

數(shù)據(jù)顯示，鮑曼不動桿菌主要分布在 ICU(36.0%)、老年病區(qū)(14.9%)，在痰液中的檢出率是66.3%。鮑曼不動桿菌主要引起住院患者呼吸道感染，與國內文獻報道一致［4］。鮑曼不動桿菌在ICU和呼吸道感染率最高的原因:臨床對搶救患者常采用氣管內插管或氣管切開及機械通氣改善患者的缺氧問題，但以上侵入性操作對呼吸道自身的保護屏障造成損傷，呼吸道感染成為常見的并發(fā)癥。因此，醫(yī)院感染管理科應重點關注ICU病區(qū)和接受侵入性操作的患者，預防鮑曼不動桿菌的感染。鮑曼不動桿菌能接受其他細菌的多重耐藥基因［4，5］，致使其產生多重耐藥。本研究數(shù)據(jù)顯示，鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的總體耐藥率明顯高于其他常見革蘭陰性桿菌。

金黃色葡萄球菌是醫(yī)院常見革蘭陽性感染球菌，可致人體所有組織和器官感染。數(shù)據(jù)顯示，MRSA檢出率為40.4%(90/223)，提示MRSA感染已比較普遍，MRSA感染具有多重耐藥性，一直是臨床抗感染治療的難點。本研究結果顯示，β-內酰胺類的抗菌藥物治療金黃色葡萄菌感染大多無效，而利福平、呋喃妥因、利奈唑胺對金黃色葡萄球菌有較好的抗菌作用，耐藥率分別是 2.9%、0.4%、0，均 ＜3%。本研究未檢測到萬古霉素耐藥株。但國外已相繼報道對萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌，因此應密切監(jiān)測萬古霉素耐藥株的出現(xiàn)。金黃色葡萄球菌對β-內酰胺類藥物的耐藥機制主要包括產β-內酰胺類酶和青霉素結合蛋白的突變［6，7］。為降低金黃色葡萄球菌的耐藥發(fā)生率，臨床治療應根據(jù)藥敏試驗結果合理選擇抗菌藥物。

由于醫(yī)院感染菌在各病區(qū)分布和細菌耐藥性的不同，因此，檢驗科對病原菌譜及其耐藥性作動態(tài)監(jiān)測、并適時向臨床作反饋和開展定期的醫(yī)/技之間的細菌耐藥性監(jiān)測階段回顧就變得十分必要，臨床醫(yī)生應根據(jù)檢驗科微生物室提供感染菌的耐藥情況報告進行治療時，需結合醫(yī)院定期發(fā)布的感染病原菌耐藥情況信息報告和細菌耐藥機制，合理選擇抗菌藥物，減少耐藥菌的產生，達到臨床治療的目的［8］。醫(yī)院感染管理委員會與醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理小組定期開會討論細菌耐藥監(jiān)測與抗生素使用情況，并利用季度醫(yī)師大會傳達相關精神;醫(yī)院感染管理科應根據(jù)病區(qū)感染菌分布特點，有針對性地采取監(jiān)控措施，特別是要加強ICU和老年病區(qū)的監(jiān)督管理，關鍵是建立切實有效的感染控制措施，包括環(huán)境監(jiān)測、隔離患者、注意醫(yī)護人員手衛(wèi)生、無菌操作以及做好各種清潔消毒工作等，從而減少細菌感染的機會，有效預防醫(yī)院感染的暴發(fā)。

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