郭玉祥，林福慶，林祿攀，趙清華，蔡小林，熊 進

(1揚州大學(xué)附屬六合人民醫(yī)院，南京211500;2南京市鼓樓醫(yī)院)

踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎及嚴重畸形的主要方法之一，可明顯緩解疼痛、糾正畸形［1］。自1879年Alber首次描述踝關(guān)節(jié)融合術(shù)以來，已有30余種術(shù)式應(yīng)用于臨床，但至今沒有一種術(shù)式令人完全滿意。如何減少手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥、增加踝關(guān)節(jié)融合率，一直是踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的熱點問題。2010年12月～2012年12月，我院采用腓骨支撐輔助外固定支架固定治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎，療效滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 南京市鼓樓醫(yī)院9例、揚州大學(xué)附屬六合人民醫(yī)院4例創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者，均符合踝關(guān)節(jié)融合術(shù)手術(shù)適應(yīng)證［2］，均進行腓骨支撐輔助外固定支架固定治療。其中男6例，女7例;年齡34～56歲，平均47歲;左足5例，右足8例;創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎9例(繼發(fā)于踝關(guān)節(jié)骨折7例、繼發(fā)于距骨骨折2例)，骨關(guān)節(jié)炎4例;均為Kellgren-LawrenceⅢ級，即骨軟骨廣泛剝脫損傷，關(guān)節(jié)間隙變窄。主要臨床表現(xiàn):踝關(guān)節(jié)行走時疼痛，負重或踝關(guān)節(jié)活動時加重，踝部酸脹、無力，跛行。主要體征:踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動度減小，足內(nèi)、外翻受限或外踝內(nèi)前下方局限性壓痛等。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 術(shù)前均攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位和踝屈位X線片，評估踝關(guān)節(jié)病變程度、力線改變、臨近關(guān)節(jié)及距舟關(guān)節(jié)病變。患者麻醉成功后;取外踝外側(cè)切口約10cm，逐層切開皮膚、皮下組織，將腓骨長肌牽向后側(cè)，切開骨膜，顯露腓骨干;于腓骨離遠端8cm處橫行截骨，游離腓骨遠端，去除腓骨遠端關(guān)節(jié)面軟骨組織，去皮質(zhì)備用;內(nèi)翻足部擴大關(guān)節(jié)間隙，清除病灶，去除脛骨遠端下脛腓關(guān)節(jié)面及踝關(guān)節(jié)諸關(guān)節(jié)軟骨，并將軟骨下骨面鑿毛糙;將踝關(guān)節(jié)恢復(fù)正常解剖位置，并予以外固定支架固定;選用弧形外固定支架，固定針穿跟骨，脛骨外固定環(huán)與后足固定環(huán)之間通過3根螺紋標桿鏈接。術(shù)中盡量糾正原有畸形，踝關(guān)節(jié)間隙予充分自體骨或人工骨填充植骨。于游離腓骨分別鉆孔、攻絲、擰入3枚螺釘，將游離腓骨固定于距骨及脛骨外側(cè)。術(shù)中透視見脛骨下端與距骨對位可，下脛腓及脛距關(guān)節(jié)無間隙。術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染治療4 d;囑患者患肢疼痛緩解即可早期進行活動，4周后可扶拐部分負重行走。

1.2.2 術(shù)后每月攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位及踝屈位X線片觀察骨融合情況 分別在術(shù)前、術(shù)后6個月隨訪時進行踝關(guān)節(jié)功能評分，評分依照美國足踝矯形外科學(xué)會標準(AOFAS)［3］。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件。數(shù)據(jù)比較用方差分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6～24個月，平均18個月?；颊呤中g(shù)過程中均未發(fā)生血管及神經(jīng)損傷。術(shù)后2周傷口一期愈合，4周可見骨痂形成，5周疼痛緩解或消失、足部外形改善。影像學(xué)檢查顯示13例均植骨融合，融合時間12～36周，平均13.6周。術(shù)前AOFAS評分38～50分，平均42.9分;術(shù)后6個月為58～69分，平均63.3分;術(shù)后末次隨訪為70～86分，平均79.6分;術(shù)前與術(shù)后6個月比較，P＜0.05。

3 討論

對于踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等病變引起行走受限者，目前治療方法主要是踝關(guān)節(jié)置換術(shù)和融合術(shù)［4］。踝關(guān)節(jié)置換術(shù)療效并不肯定，且使用周期短、翻修率高，臨床應(yīng)用相對較少。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是一種使踝關(guān)節(jié)骨性強硬的手術(shù)，可減輕疼痛、終止病變或穩(wěn)定關(guān)節(jié)，被認為是治療嚴重踝關(guān)節(jié)病損的標準治療方法［5，6］。

踝關(guān)節(jié)融合術(shù)比較常見的固定方式有外固定支架法、髓內(nèi)釘法、交叉螺絲釘法、環(huán)鋸法、脛骨開槽法等，但至今仍然沒有一種術(shù)式的融合率完全令人滿意，既往文獻報道的不愈合率為 5% ～37%［7～11］。目前，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)不愈合率之所以比較高，就是因為很少有一種固定能同時滿足上述3個要求;其次，長管狀骨與不規(guī)則骨的融合，很難完成堅強而有效的內(nèi)固定。本研究選擇外側(cè)腓骨支撐，結(jié)合外固定支架對軸線的糾正及固定，極大地增強了踝關(guān)節(jié)局部穩(wěn)定性，利于踝關(guān)節(jié)融合。本研究13例患者經(jīng)過至少6個月隨訪，均達到骨性融合，術(shù)前與術(shù)后相比踝關(guān)節(jié)功能得到明顯改善。

顯露踝關(guān)節(jié)的手術(shù)入路有外側(cè)入路、前方入路及后側(cè)入路3種［5］。其中后側(cè)入路因創(chuàng)傷較大、容易損傷脛后神經(jīng)和血管而在踝關(guān)節(jié)融合時極少使用，目前使用較多的是踝關(guān)節(jié)外側(cè)入路。經(jīng)踝關(guān)節(jié)外側(cè)走形的神經(jīng)血管較少，選擇踝關(guān)節(jié)外側(cè)入路能夠有效降低前方血管、神經(jīng)損傷的風(fēng)險，減少局部踝關(guān)節(jié)局部血供的破壞，利于踝關(guān)節(jié)骨融合;同時，也降低切口感染及皮膚壞死可能性。本研究采用外側(cè)入路切口，傷口無一例出現(xiàn)感染及皮膚壞死;并且，能夠較好地暴露腓骨遠端，橫行截斷并游離腓骨遠端后能充分暴露脛距關(guān)節(jié)面、距下關(guān)節(jié)，有利于手術(shù)操作，提高手術(shù)成功率。

堅強固定和融合面緊密的骨性接觸是踝關(guān)節(jié)融合成功的兩大關(guān)鍵因素，同時也是融合過程中人為可控的兩個因素［12］。在已有報道的踝關(guān)節(jié)融合術(shù)式中，絕大多數(shù)主張切除遠端腓骨以作為融合區(qū)植骨的供體，同時可避免術(shù)后發(fā)生外側(cè)撞擊。研究表明，腓骨內(nèi)固定有利于脛骨內(nèi)固定的穩(wěn)定，恢復(fù)腓骨的連續(xù)性可增加踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性［13，14］。

腓骨支撐術(shù)主張保留外側(cè)腓骨結(jié)構(gòu)，并將其作為外踝的支撐穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。從理論上講，該術(shù)式可保留脛距關(guān)節(jié)面植骨供體的來源，同時還可以增加踝關(guān)節(jié)固定后的抗旋轉(zhuǎn)能力。保留的踝關(guān)節(jié)外側(cè)部分腓骨分別以螺釘跨脛距關(guān)節(jié)固定于上下方，從而提供對抗內(nèi)旋及外旋的作用;同時，外側(cè)支撐腓骨作為一種附加的穩(wěn)定裝置，能提供類似加壓鋼板的固定效應(yīng)。

總之，腓骨支撐輔助外固定支架行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎具有切口顯露良好、融合率高、能保證脛距關(guān)節(jié)的正常高度和下肢長度、允許早期功能鍛煉等優(yōu)點，建議臨床推廣應(yīng)用。

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