戴 暢

(新疆農(nóng)一師阿拉爾醫(yī)院，新疆阿拉爾843300)

周圍型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(PCC)是指發(fā)生在包括Ⅱ級膽管在內(nèi)的末梢側(cè)肝內(nèi)小膽管上皮的細(xì)胞癌，占肝原發(fā)惡性腫瘤的5%～30%，約占所有膽管細(xì)胞癌的10%［1］，根據(jù)其生長方式可分為腫塊型、浸潤狹窄型、管內(nèi)生長型。PCC發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，但目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與長期的肝內(nèi)膽管結(jié)石、炎癥刺激有關(guān)，屬于原發(fā)性肝癌。過去PCC發(fā)病率很低，但隨著人們生活習(xí)慣的改變和檢查手段的提高，診出率有逐漸增高的趨勢。早期診斷能給患者的治療帶來很大的幫助［2］，本研究對我院多排螺旋CT發(fā)現(xiàn)的41例PCC患者的影像資料進(jìn)行了分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇新疆農(nóng)一師阿拉爾醫(yī)院2009年10月～2013年10月診治的PCC患者41例，術(shù)前均行多排螺旋CT檢查，并經(jīng)病理證實(shí)。其中男25例、女16例，年齡(57.3±7.1)歲，病程(9.2±2.1)個(gè)月。臨床表現(xiàn)為右上腹脹痛不適18例，皮膚、鞏膜黃染15例，乏力納差、消瘦11例，畏寒發(fā)熱7例;實(shí)驗(yàn)室檢查癌胚抗原(CEA)陽性16例，乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陽性9例，血清甲胎蛋白(AFP)升高5例;病理類型腺癌32例，鱗癌7例，腺鱗癌2例。

1.2 檢查方法 患者分4次于掃描前2 h口服1 000～1 500 mL的水溶液，待胃腸充盈滿意后，使用GE Light Speed 16層螺旋CT機(jī)先行全腹部平掃，常規(guī)5 mm層厚和層距;然后以3.5 mL/s的流率經(jīng)肘正中靜脈注射30～50 mL生理鹽水、70～100 mL碘海醇(碘濃度為350 g/L)行常規(guī)三期增強(qiáng)掃描，掃描參數(shù)使用自動(dòng)毫安秒，120～220 kV;掃描后均行多平面重建(MPR)，使用GEAW4.5圖像后處理工作站，并以0.625 mm標(biāo)準(zhǔn)重建，觀察病灶的大小形態(tài)和增強(qiáng)前后CT值的變化趨勢，同時(shí)采用3D軟件重建并觀察血管與腫物位置關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 平掃表現(xiàn) PCC腫塊位于左肝27例、右肝14例，單發(fā)31 例、多發(fā)10 例，直徑3.5 ～13.5(6.7±1.3)cm，呈類圓形形態(tài)32例、不規(guī)則分葉狀形態(tài)9例;平掃均呈低密度，其中合并高密度結(jié)石8例，膽系輕、中度擴(kuò)張6例，局限性肝包膜凹陷4例。

2.2 增強(qiáng)掃描表現(xiàn) 未見明顯強(qiáng)化8例，輕度強(qiáng)化20例，中度強(qiáng)化9例，較明顯強(qiáng)化4例;動(dòng)脈期呈薄環(huán)狀輕度強(qiáng)化15例，呈斑點(diǎn)斑片狀輕中度強(qiáng)化8例，呈不規(guī)則細(xì)線狀或篩孔狀輕中度強(qiáng)化6例;延遲掃描病灶呈周邊漸進(jìn)性強(qiáng)化17例。

3 討論

PCC患者臨床表現(xiàn)無特異性，血清AFP檢查一般為陰性［3］，發(fā)現(xiàn)時(shí)多數(shù)已處于晚期，多已發(fā)生轉(zhuǎn)移，手術(shù)效果較差。因此，早期診斷尤為重要，而影像學(xué)檢查在早期診斷中扮演了重要角色。本研究顯示，41例患者中呈類圓形形態(tài)32例，呈不規(guī)則分葉狀形態(tài)9例;平掃均呈低密度，其中合并高密度結(jié)石8例，膽系輕、中度擴(kuò)張6例，局限性肝包膜凹陷4例。CT平掃時(shí)PCC的形態(tài)主要表現(xiàn)為大小不一的類圓形或不規(guī)則形低密度灶，邊界一般模糊，病灶中心密度接近水樣，這是由腫瘤分泌黏液或組織壞死所致［4］。腫瘤周圍膽管擴(kuò)張具有一定特征性，是PCC的重要伴隨征象。肝內(nèi)膽管擴(kuò)張是肝內(nèi)較大膽管因腫瘤發(fā)生侵蝕或阻塞而引起的，侵蝕或阻塞程度不同導(dǎo)致不同程度的擴(kuò)張和膽汁淤積［5］。肝包膜皺縮凹陷也是一種肝膽管細(xì)胞癌的特征性表現(xiàn)。其產(chǎn)生是由于纖維細(xì)胞存在于腫瘤內(nèi)，尤其在腫瘤壞死區(qū)其增生更加活躍;當(dāng)肝包膜被腫瘤細(xì)胞侵犯后，纖維細(xì)胞的活躍增生導(dǎo)致纖維組織收縮和牽拉的不均勻性，從而產(chǎn)生肝包膜向內(nèi)側(cè)方凹陷。

多層螺旋CT可以對病變部位進(jìn)行薄層掃描和多平面重建，可更加全面清晰地顯示病灶，使PCC檢出率、確診率大大提高［6］。MPR技術(shù)可在冠狀位、矢狀位以及任意平面對病灶進(jìn)行圖像重建，這樣病變的形態(tài)、大小以及與周圍組織的關(guān)系更加清晰，更有利于發(fā)現(xiàn)較小的病變［7］。增強(qiáng)掃描時(shí)早期腫瘤中心可無強(qiáng)化、周邊環(huán)行強(qiáng)化，周邊發(fā)生強(qiáng)化是由于有一些血供在腫瘤周圍比較豐富［8］，延時(shí)掃描病變強(qiáng)化較明顯，分隔狀強(qiáng)化為其特征性表現(xiàn);肝萎縮主要是由于浸潤性腫瘤沿著膽管生長，大量纖維組織在內(nèi)部增生，牽拉肝葉致其萎縮。血管造影發(fā)現(xiàn)，PCC供血?jiǎng)用}出現(xiàn)不同程度的增粗現(xiàn)象，其相對肝細(xì)胞癌及血管瘤而出現(xiàn)“少血管”現(xiàn)象。本研究顯示，未見明顯強(qiáng)化8例，輕度強(qiáng)化20例，中度強(qiáng)化9例，較明顯強(qiáng)化4例;動(dòng)脈期呈薄環(huán)狀輕度強(qiáng)化15例，呈斑點(diǎn)斑片狀輕中度強(qiáng)化8例，呈不規(guī)則細(xì)線狀或篩孔狀輕中度強(qiáng)化6例;延遲掃描病灶呈周邊漸進(jìn)性強(qiáng)化17例。因此，PCC動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描最常見的增強(qiáng)模式是肝動(dòng)脈期及門靜脈期腫塊邊緣菲薄、輕度的不連續(xù)環(huán)形強(qiáng)化，密度低于周圍肝組織，隨時(shí)間延遲增強(qiáng)逐漸向中心區(qū)強(qiáng)化，形成特征性的“延期強(qiáng)化”。

PCC的鑒別診斷:①肝細(xì)胞癌:肝細(xì)胞癌患者大多有慢性肝病、肝硬化病史，AFP常升高［9］;CT表現(xiàn)肝表面呈結(jié)節(jié)狀向外突出，多無包膜回縮征，有明顯占位效應(yīng)，CT增強(qiáng)后動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，門脈期呈等或低密度，延遲期呈低密度，肝細(xì)胞癌增強(qiáng)呈“快進(jìn)快出”的特點(diǎn);與PCC增強(qiáng)方式為“慢進(jìn)慢出”的特點(diǎn)不同，也沒有延遲強(qiáng)化和強(qiáng)化方式從瘤周向中央擴(kuò)張?zhí)攸c(diǎn)［10］。②肝膿腫:增強(qiáng)掃描時(shí)肝膿腫主要為環(huán)狀強(qiáng)化，無明顯分葉，環(huán)壁光整，中間可見強(qiáng)化分隔，膽管無擴(kuò)張，周圍見環(huán)狀低密度水腫帶，周圍低密度水腫帶延遲掃描出現(xiàn)強(qiáng)化，臨床表現(xiàn)與PCC不同［11］。③海綿狀血管瘤:血管瘤大多數(shù)無臨床癥狀，一般于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，CT增強(qiáng)動(dòng)脈早期邊緣出現(xiàn)明顯結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，高于同層正常肝組織，后逐漸向中央擴(kuò)展，最后填充整個(gè)病灶呈等密度，有時(shí)也出現(xiàn)中心低密度灶，代表疤痕組織，但較小;而PCC不同，其強(qiáng)化程度不及血管瘤，雖向中央擴(kuò)展，但非等密度改變，且經(jīng)常見范圍較大的液化壞死區(qū)［12］。鑒別要點(diǎn):PCC增強(qiáng)掃描呈早期邊緣強(qiáng)化，不高于同層正常肝組織，且強(qiáng)化形態(tài)不定形。④轉(zhuǎn)移瘤:轉(zhuǎn)移瘤有原發(fā)病灶，常為多發(fā)，中心壞死呈“牛眼征”，呈環(huán)形強(qiáng)化，一般無膽管擴(kuò)張，可與PCC鑒別［13］。

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