沈國權(quán),龔利,房敏,邵盛,孫武權(quán),張喜林

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經(jīng)筋-經(jīng)絡(luò)的初始形式——從馬王堆帛書探討經(jīng)絡(luò)學說的形成

沈國權(quán),龔利,房敏,邵盛,孫武權(quán),張喜林

(上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200437)

針灸學;經(jīng)筋;經(jīng)絡(luò);文獻研究

筆者近年來通過對脊柱疾病推拿治療中有關(guān)“筋骨并重,理筋為先”原則驗證研究中發(fā)現(xiàn),原先為臨床工作者忽視的人體本體感覺系統(tǒng)在日常生活和醫(yī)療健康中所發(fā)揮的作用竟是如此的重要,進而開始探討經(jīng)筋理論,并有越來越多的自信,認為現(xiàn)存經(jīng)絡(luò)學說中的經(jīng)筋就是初始經(jīng)絡(luò)的蕨遺形式。

1 問題的提出

目前所能見到經(jīng)絡(luò)的最早文獻為湖南馬王堆三號墓出土文物《足臂十一脈灸經(jīng)》與《陰陽十一脈灸經(jīng)》兩種帛書[1]。表現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》成書前,古人對經(jīng)絡(luò)認識的概貌。

據(jù)研究[2]顯示,上述文獻成書于春秋時期。其中《足臂十一脈灸經(jīng)》的成書時間可能更早一些。兩者與稍后成書的中醫(yī)學典籍《內(nèi)經(jīng)》經(jīng)絡(luò)理論最大的不同,首先就是全書經(jīng)脈僅有十一條,缺少了后世的手厥陰心包經(jīng)。其次,除了《陰陽十一脈灸經(jīng)》將足太陰經(jīng)脈與胃聯(lián)系起來外,尚未象后世一樣把十二經(jīng)脈與臟腑的聯(lián)系一一對應(yīng)。第三,十一脈灸經(jīng)中經(jīng)脈的走向基本上都是從四肢末端到胸腹頭面,尚未見到相互間氣機銜接的跡象。第四,經(jīng)脈理論中的陰陽理論似乎已成熟,而中醫(yī)臟腑氣血津液理論,剛開始發(fā)端。但把兩篇文獻內(nèi)容與《靈樞?經(jīng)脈》的內(nèi)容相比較,很容易看出三者之間的先后發(fā)展關(guān)系。

2 經(jīng)絡(luò)早期文獻發(fā)展脈絡(luò)分析

我們可以從上述文獻發(fā)現(xiàn)經(jīng)脈理論既有漸進性發(fā)展也有突變性發(fā)展的差異。

2.1 經(jīng)脈順序變化

兩篇《十一脈灸經(jīng)》對經(jīng)脈論述的順序是以陰陽理論為指導的,均為先足脈、后臂脈、先陽脈、后陰脈的順序。而陽脈間,首太陽,次少陽,后陽明;陰脈中,先太陰,繼少陰,末厥陰[3]。但《靈樞?經(jīng)脈》的經(jīng)脈順序卻發(fā)生了突變,不再根據(jù)陰陽順序,而是按照古人虛擬的經(jīng)脈氣機流行軌跡連接,以肺手太陰之脈起于中焦開始,到“其支者,從腕后直出次指內(nèi)廉”,與大腸手陽明之脈相銜接,回到胸腹。再由大腸手陽明之脈分支上挾鼻孔,與胃足陽明之脈相連[4]。這樣,經(jīng)脈實現(xiàn)了手足之間、陰陽之間的順序相連,最后經(jīng)肝足厥陰之脈的支者,“復(fù)從肝別貫隔,上注肺,”實現(xiàn)了經(jīng)脈的首尾相連,如環(huán)無端。

2.2 經(jīng)脈路線變化

以膀胱足太陽之脈在三篇文獻中描述的變化為例,來分析其中的發(fā)展脈絡(luò)。對經(jīng)脈路線的描述,《足臂十一脈灸經(jīng)》和《陰陽十一脈灸經(jīng)》描述基本一致,具體細節(jié)略有差異,均是起始于外踝,從下肢背側(cè)通過臀部,在脊柱兩側(cè)上行,到頭面部,止于目內(nèi)眥,連接耳鼻和顏面。但《靈樞?經(jīng)脈》反而把早期文獻的終點作為起點,從目內(nèi)眥發(fā)出后雖然基本路線與前面基本相近,走行路線更加復(fù)雜,并產(chǎn)生了與重要臟器聯(lián)絡(luò)在一起的重大變化,“從巔入絡(luò)腦”、“抵腰中,入循膂,絡(luò)腎,屬膀胱”。而經(jīng)脈在四肢末端的位置,則從外踝延伸至足趾:“出外踝之后,循京骨,至小趾外側(cè)?！?/p>

2.3 經(jīng)脈走向變化

早期經(jīng)脈走向在兩篇《十一脈灸經(jīng)》中為向心性方向,即從四肢末端開始,止于軀干頭面。而《靈樞?經(jīng)脈》的走向出現(xiàn)了向心性和離心性方向共存的局面。手之陰脈,從腹走手;手之陽脈,從手走頭。足之陽脈,從頭走足;足之陰脈,從足走頭。

2.4 經(jīng)脈病癥總結(jié)

《足臂十一脈灸經(jīng)》主治疾病有78種,尚未對疾病進行分類?！蛾庩柺幻}灸經(jīng)》分甲乙兩種文體,共記載了所主的147種疾病[5]?！蹲惚凼幻}灸經(jīng)》對疾病整體認識,也相對簡單,只有“其病”一說。治療上也簡單,“諸病此物者,皆久泰陽”。而《陰陽十一脈灸經(jīng)》則對病癥的病機認識產(chǎn)生了分化。分為“是動則病”和“其所產(chǎn)病”兩類[6],更接近《內(nèi)經(jīng)》的口徑。但治療上只提到“是動則病”的方針[7],“此為踝蹶(厥),是鉅陽眽(脈)主治”。對“其所產(chǎn)病”只羅列了十二病,并未闡述此十二病的經(jīng)脈治療方法?！鹅`樞?經(jīng)脈》對經(jīng)脈病中“是動則病”的描述,基本繼承了《陰陽十一脈灸經(jīng)》中學術(shù)觀點,但“其所產(chǎn)病”的說法用“是主筋所生病者”(不同經(jīng)脈,所主均不相同,五臟經(jīng)脈即是主本臟,其他五腑和心包經(jīng)脈則手陽明主津,足陽明主血,手太陽主液,手少陽主氣,足少陽主骨,手厥陰主脈)來代替。治療原則上,有了瀉實補虛的辨證論治概念,而虛實的判斷,應(yīng)當比較人迎和寸口脈診。“盛者,人迎大再倍于寸口,虛者,人迎反小于寸口也?！?/p>

2.5 經(jīng)脈實體描述

經(jīng)脈在人體上的空間分布,是一種客觀存在[8],因而其變化在上述三篇文獻中的變化最小。但《內(nèi)經(jīng)》所言“經(jīng)脈十二者,伏行分肉之間,深而不見;其常見者,足太陰過于內(nèi)踝之上,無所隱故也?！痹缙诮?jīng)脈概念中只有淺靜脈是古人明確指出的,所以在《足臂十一脈灸經(jīng)》中,經(jīng)脈都是從四肢末端走向頭面、胸脅和心臟(之心),符合古人對經(jīng)脈的直觀體念。但經(jīng)脈中氣血的循行,只有單向的流動,最后豈非都淤積于頭面心臟,而其他部位變得空虛了嗎？后人對此理論的反思,覺得是個重大的錯誤,于是在《陰陽十一脈灸經(jīng)》中,對經(jīng)脈單向流動理論進行了修正。改耳脈(臂太陽)和胃脈(足太陰)為離心式走向,前者“起于耳后……,乘手北”,后者“彼(被)胃……,出內(nèi)踝之上廉”。到了《內(nèi)經(jīng)》才實現(xiàn)了向心和離心方式的平衡,不同經(jīng)脈間,相互銜接。

3 經(jīng)絡(luò)早期文獻差異分析

經(jīng)絡(luò)早期文獻關(guān)于經(jīng)脈的路線,大體相似,但有詳略和細節(jié)的差別。各條經(jīng)脈病癥也是大同小異。從中可以發(fā)現(xiàn)某些隱藏在文字差異之外的深層次問題。

3.1 經(jīng)脈名稱的差異

在經(jīng)絡(luò)的命名原則上,似乎《足臂十一脈灸經(jīng)》和《靈樞?經(jīng)脈》都嚴格遵循自己的規(guī)則[9]。經(jīng)脈名稱畢竟要受制于經(jīng)脈循行路線,而前者經(jīng)脈路線不涉及手足部分,最遠端為腕關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié),所以用“臂”作為上肢經(jīng)脈的路線前綴,而后者則相應(yīng)地改用“手”作為前綴。文獻成書年代“足”指的是整個下肢,故在兩者下肢經(jīng)脈的名稱上都采用足作為經(jīng)脈的前綴。

《陰陽十一脈灸經(jīng)》在經(jīng)脈名稱的確定上,似乎更喜歡隨著感覺走,除了臂鉅陰脈和臂少陰脈的命名還和上述兩篇文獻保持一致外,下肢六條經(jīng)脈都省略了前綴“足”,簡單地用“鉅陽、陽明、少陽、大陰、少陰、厥陰”來稱呼之。上肢三條陽經(jīng)就不再需要進行陰陽屬性的分類了,直接采用主治病癥所在的主要器官來稱呼之,分別為齒脈、耳脈和肩脈。更有趣的是足太陰經(jīng)脈,別稱之為“胃脈。”

這些差異似乎表明,《足臂十一脈灸經(jīng)》和《內(nèi)經(jīng)》的理性成份和對著述工作嚴謹性要更高一些,《陰陽十一脈灸經(jīng)》更看重經(jīng)脈理論的臨床應(yīng)用,齒脈、耳脈、肩脈和胃脈的出現(xiàn)代表了對正統(tǒng)陰陽理論的藐視和獨立思考精神。如果一定要對此現(xiàn)象做出解釋的話,那么前二篇文獻出于官方修訂醫(yī)書的可能性更高,而后者出自民間醫(yī)生的機率更大。前者更在意陰陽理論的規(guī)范,后者更重視臨床經(jīng)驗的提升。

3.2 早期醫(yī)學理論差異

陰陽學說本身并不是中醫(yī)學的最核心內(nèi)容,而是中國傳統(tǒng)哲學思想的核心[10]?！蹲惚凼幻}灸經(jīng)》對經(jīng)脈分布的描述,幾乎就已經(jīng)確定后世這一問題的框架,而手足五陰六陽的思想,可能出自陰陽平衡理論的需要。五為陽數(shù),六為陰數(shù)。六再配陰,陰有太盛之虞,故把上肢應(yīng)該存在的厥陰經(jīng)脈選擇性忽視。六配陽,則陰陽調(diào)和,陽脈不致過盛。而《陰陽十一脈灸經(jīng)》則更不在乎術(shù)數(shù)思想的束縛,陰脈仍為五,而臂陽脈該以主治病癥部位來命名。上下肢不對稱也不是問題,干脆把下肢經(jīng)脈名稱中的“足”字,統(tǒng)統(tǒng)取消。與其對術(shù)數(shù)思想的嚴謹對比,《足臂十一脈灸經(jīng)》對經(jīng)絡(luò)病癥的認識,似乎還停留在最初的階段。這種理論上的成熟性和臨床上粗淺性的巨大差異,使人的直觀感覺就是,陰陽學說、術(shù)數(shù)思想(包括五行、八卦)在中醫(yī)學初創(chuàng)階段,就深深融入了其理論體系,影響其幾千年的發(fā)展方向。

《足臂十一脈灸經(jīng)》中胃經(jīng)稱謂的出現(xiàn),以及足少陰脈路線描述上,出現(xiàn)了“于腎”一詞的現(xiàn)象,提示此時起中醫(yī)臟腑理論開始醞釀發(fā)酵。有趣的是,足太陰脈在《內(nèi)經(jīng)》中改稱為脾足太陰之脈,而不是簡單繼承前人的理論而稱為胃足太陰之脈。當然,中醫(yī)脾胃區(qū)分僅是象牙之塔的爭議,而對以針灸、推拿為代表的外治法臨床取穴,并無實質(zhì)性影響,不至于引起臨床思維的混亂和失誤。而齒脈、耳脈、肩脈名稱的出現(xiàn),表明對經(jīng)絡(luò)主治功能歸納總結(jié)的覺悟已經(jīng)開始[11]。

令人詫異的是,幾百年后問世的《內(nèi)經(jīng)》中,中醫(yī)臟腑學說、氣血津液學說一下子就占據(jù)了其理論體系的統(tǒng)治地位,陰陽的重要性開始讓位于臟腑。《靈樞?經(jīng)脈》中經(jīng)脈的名稱中,標志對經(jīng)脈屬性最重要的第一個前綴開始以所屬的臟腑來定義?！蹲惚凼幻}灸經(jīng)》雖有臂太陰最后“之心”的描述,但不應(yīng)視作該經(jīng)脈與心的所屬關(guān)系?！蛾庩柺幻}灸經(jīng)》中足大陰脈“彼胃”應(yīng)有從胃發(fā)出的意思。而《內(nèi)經(jīng)》及以后經(jīng)絡(luò)文獻中的所有陰經(jīng)均屬某臟,絡(luò)某腑[12]。五臟經(jīng)脈對第二類病癥描述為“是主某(臟)所生病者”,而六腑和心包經(jīng)的同類病癥類型描述為“是主某(津、液、氣、血、筋、骨、脈中擇一)所生病者”。這種聯(lián)系,如膀胱足太陽之脈“是主筋所生病者”所表示,似乎與臟腑理論無關(guān),只能從其循行路線“巔入絡(luò)腦,還出,別下項,連風府,循肩膊內(nèi),挾脊,抵腰中”的解剖部位來理解。上述部位發(fā)生問題,多為神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病,出現(xiàn)癲狂、驚風、抽搐等病癥?？偟母杏X是,作為學術(shù)氣氛過濃的《內(nèi)經(jīng)》對醫(yī)學理論系統(tǒng)性和嚴謹性的追求有些過頭。

3.3 早期經(jīng)脈體系差異

《內(nèi)經(jīng)》產(chǎn)生前后經(jīng)絡(luò)理論最明顯的差別是體系化與否。《十一脈灸經(jīng)》中,經(jīng)脈只有一條,舍此別無分店。而《內(nèi)經(jīng)》后經(jīng)脈出現(xiàn)了復(fù)雜化和體系化[13],有經(jīng)脈主體,十二經(jīng)筋、十二皮部,還有十五經(jīng)別。尤其是經(jīng)脈與臟腑、氣血津液筋骨理論的結(jié)合,更方便了臨床辨證取穴的實施。但中國文化在吸收先進文化知識后,有一個優(yōu)良的傳統(tǒng),即后來的文化和知識并不去消滅舊有的文化知識,而是把它保存下來,兼容并蓄。如華夏文化在征服東夷文化后,東夷的鳳崇拜圖騰并沒有拋棄,而是作為龍圖騰的輔助符號完好地留存到了現(xiàn)代。經(jīng)絡(luò)學說中的較為古老理論,即經(jīng)脈從四肢末端走向頭面胸脅和不入屬內(nèi)臟的部分在《內(nèi)經(jīng)》以后就以“經(jīng)筋”的名義保留在經(jīng)絡(luò)理論內(nèi)。

如經(jīng)脈的走向,《靈樞?經(jīng)筋》:“手少陽之筋,起于小指次指之端。結(jié)于腕,上循臂,結(jié)于肘,上繞臑外廉,上肩頭頸,合手太陽;其支者,當曲頰入系舌本;其支者,上曲牙,循耳前,屬目外眥,上乘頜,結(jié)于角。”而《陰陽十一脈灸經(jīng)》耳脈為:“出中指,循臂上骨下兼(廉),奏(湊)耳?！倍际菑乃闹┒税l(fā)出,沿上肢上行,止于耳,只是前者更為詳細而復(fù)雜。其病癥,《靈樞?經(jīng)筋》:“手少陽之筋,其病當所過者即支、轉(zhuǎn)筋,舌卷。治在燔針劫刺,以知為數(shù),以痛為輸。名曰季夏痹也?！倍蛾庩柺幻}灸經(jīng)》耳脈為:“是動則病,嗌痛,頷穜(腫),(頸)不可以顧,肩以(似)脫,臑以(似)折,是肩眽(脈)主治。其所產(chǎn)病,領(lǐng)(頷)痛,喉痹,臂痛,肘痛,為四病。后者的病種似乎較多而復(fù)雜,但支為痛,轉(zhuǎn)筋一詞包含了(頸)不可以顧,肩以(似)脫,臑以(似)折,應(yīng)該為頸神經(jīng)根性痛的不同表現(xiàn)。

經(jīng)筋的排列,明顯地保留了《足臂十一脈灸經(jīng)》的體例,而不是經(jīng)脈的順序[14],仍然為足之陽經(jīng)筋在前,足之陰經(jīng)筋隨后,手陽經(jīng)筋繼之,手陰經(jīng)筋殿后。手上經(jīng)筋雖增加了一條,但上肢二陰的格局仍然保留,本該賦予厥陰大名的經(jīng)筋賦予了心主的名號。

在較早期兩篇《十一脈灸經(jīng)》中,沒有穴位的概念,只有路線和走向的記錄。而《內(nèi)經(jīng)》在對經(jīng)脈路線的描述以外,出現(xiàn)了穴位的概念,十五經(jīng)別就是十五個穴位;內(nèi)經(jīng)其他篇幅中,還論述了其他穴位的作用。但十二經(jīng)筋仍無固定的穴位概念,取穴上還是“以痛為俞”。

4 討論

先人將淺表靜脈當作經(jīng)脈[15],在《靈樞?經(jīng)筋》中已坦然交代,但古人并沒有固執(zhí)己見,一直把靜脈當作具有反映病痛、接受外來信息的功能的經(jīng)脈,而是很快發(fā)現(xiàn)是個錯誤。于是提出了經(jīng)脈由多種組織實體組成的修正理論,這就是經(jīng)脈主干與十二經(jīng)筋、十二皮部、十五經(jīng)別產(chǎn)生的背景。而在筆者看來,經(jīng)脈主干與十二經(jīng)筋、十二皮部的不同,更取決于外治法刺激形式的不同。針刺是一種傷害性刺激,點狀刺激,更適合以點線結(jié)合的經(jīng)脈主干來指導臨床操作。灸法是一種溫熱的非傷害性、面狀刺激,灸法對穴位定位的依賴性要小于針刺,更適合用十二皮部來指導臨床操作。而十一脈灸經(jīng)中沒有發(fā)現(xiàn)和記載穴位,也是非常正常的。推拿手法是一種面積更大,更溫和的機械刺激,手法力可透過皮膚,到達肌肉層,即“肉之力也”部分,故推拿治療更適合于用十二經(jīng)筋來指導臨床操作。經(jīng)筋理論作為古老經(jīng)脈理論的蕨遺部分,可能就是經(jīng)絡(luò)實質(zhì)本身。

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2013-09-20

國家自然科學基金項目(81173358);上海市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃丁氏推拿資助項目(ZYSNXD-CC-HPGC-JD-011)

沈國權(quán)(1951 - ),男,主任醫(yī)師,E-mail:drgongli@126.com

1005-0957(2014)01-0072-03

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A

10.13460/j.issn.1005-0957.2014.01.0072