伊洪艷 馬立軍 邢麗娜

(大慶市油田總醫(yī)院，黑龍江 大慶 163001)

肝性腦病過去稱肝昏迷，是由嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征。其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。門體分流性腦病強調(diào)門靜脈高壓、門-腔靜脈側(cè)支循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝臟流入體循環(huán)，是腦病發(fā)生的主要機制[1]。對于有嚴(yán)重肝病尚無明顯肝性腦病的臨床表現(xiàn)，而用精細(xì)的智力試驗或電生理檢測可發(fā)現(xiàn)異常者，稱之為輕微肝性腦病，它是肝性腦病發(fā)病過程中的一個階段?；仡櫺苑治鑫以簭?011年9月～2012年9月期間收治的 26肝性腦病患者臨床護理分析如下。

1 臨床護理

1.1一般資料 本組收治肝性腦病患者26例，其中男性20例，女性6例，年齡最大76歲，最小45歲。急性及亞急性重癥肝炎13例，肝硬化合并上消化道出血及腹腔積液共10例，慢性重癥肝炎7例，慢性乙型肝炎4例，肝癌2例。

1.2方法與結(jié)果 去除HE發(fā)作的誘因、保護肝功能免受進一步損傷、治療氨中毒及調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)是治療HE的主要措施，治愈23人，好轉(zhuǎn)3人。經(jīng)嚴(yán)密觀察病情變化，積極采取針對性護理措施，患者病情均發(fā)生明顯好轉(zhuǎn)。

2 護理措施

2.1飲食 在發(fā)病數(shù)天內(nèi)禁食蛋白質(zhì)，食物以碳水化合物為主?；颊呱裰厩宄?，從蛋白質(zhì)20 g/ d開始逐漸增加至1g/(kg·d)，并盡量以植物蛋白為主。因植物蛋白(如豆制品)含蛋氨酸、芳香族氨基酸較少而富含支鏈氨基酸，且能增加糞氮排泄，且所含非吸收性纖維被腸菌酵解產(chǎn)酸有利氨的排出。脂肪可延緩胃的排空，應(yīng)盡量少食。不宜用維生素B6，因其可使多巴在周圍神經(jīng)處轉(zhuǎn)為多巴胺，影響多巴進入腦組織，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)的正常傳導(dǎo)遞質(zhì)?；杳曰颊咭员秋?5%葡萄糖液供給熱量，以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)分解。糖類可促使氨轉(zhuǎn)變?yōu)楣劝滨０?，有利于降低血氨?/p>

2.2病情觀察 密切觀察并記錄患者血壓、脈搏、呼吸、體溫及瞳孔變化。定期復(fù)查血氨、肝功能、腎功能、電解質(zhì)的變化，有情況及時協(xié)助醫(yī)生進行處理。密切注意肝性腦病的早期征象，如患者有無冷漠或欣快，理解力和近期記憶力減退，行為異常(哭泣、叫喊、當(dāng)眾便溺)，以及撲翼樣震顫。注意觀察患者思維及認(rèn)知的改變、判斷意識障礙的程度。

2.3去除和避免誘發(fā)因素 注意避免各種誘發(fā)因素，協(xié)助醫(yī)生迅速去除引起本次發(fā)病的誘因。①避免應(yīng)用麻醉藥、催眠鎮(zhèn)靜藥等，以免抑制大腦的呼吸中樞，造成缺氧而降低腦對氨毒的耐受性。②防止有效循環(huán)血容量減少，避免快速利尿和大量放腹水，及時處理嚴(yán)重的嘔吐和腹瀉，避免水、電解質(zhì)平衡紊亂等導(dǎo)致機體內(nèi)環(huán)境紊亂，肝臟損害加重。③預(yù)防和控制感染，機體感染一方面加重肝臟吞噬、免疫和解毒功能的負(fù)荷，另一方面使組織分解代謝提高而增加產(chǎn)氨和機體耗氧量。故發(fā)生感染時，應(yīng)遵醫(yī)囑及時、準(zhǔn)確地應(yīng)用抗生素，以有效控制感染[2]。④防止大量輸液，過多液體可引起低血鉀、稀釋性低血鈉、腦水腫等，從而加重肝性腦病。⑤積極預(yù)防和控制上消化道出血，上消化道出血可使腸道產(chǎn)氨增多，從而使血氨增高而誘發(fā)本病，故出血停止后也應(yīng)灌腸和導(dǎo)瀉，以清除腸道內(nèi)積血，減少氨的吸收。⑥禁食或限食者，避免低血糖發(fā)生。因葡萄糖是大腦產(chǎn)生能量的重要燃料，低血糖時能量減少，腦內(nèi)去氨活動停滯，氨的毒性增加。⑦防止便秘，保持大便通暢[3]。便秘使有毒物質(zhì)如氨、胺類等與結(jié)腸黏膜接觸時間延長，利于毒物的吸收，可采用灌腸和導(dǎo)瀉的方法清除腸內(nèi)毒物，如使用0.9%氯化鈉溶液或弱酸性溶液(0.9%氯化鈉溶液100～150 ml加用食醋30 ml)灌腸，口服或鼻飼25%硫酸鎂導(dǎo)瀉。但忌用肥皂水，因其為堿性可增加氨的吸收。還可口服乳果糖或乳梨醇，從小劑量開始，以調(diào)節(jié)到每日排便2～3次為宜。

2.4用藥護理 注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)，如長期服用新霉素，少數(shù)患者可出現(xiàn)聽力或腎功能損害，故用藥期間應(yīng)做好聽力和腎功能的監(jiān)測。應(yīng)用谷氨酸鉀和谷氨酸鈉時，在患者尿少時應(yīng)少用鉀劑，明顯腹水和水腫時慎用鈉劑。應(yīng)用精氨酸時，應(yīng)注意控制滴速，否則可出現(xiàn)流涎、嘔吐、面色潮紅等反應(yīng)。注意精氨酸呈酸性，含氯離子，不宜與堿性溶液配伍使用。乳果糖因其在腸內(nèi)產(chǎn)氣較多，故應(yīng)用時應(yīng)從小劑量開始，以免引起腹脹、腹痛、惡心、嘔吐及電解質(zhì)紊亂等。

2.5昏迷患者的護理 保持呼吸道通暢，患者一般取仰臥位，頭略偏向一側(cè)以防舌后墜阻塞呼吸道。深昏迷患者應(yīng)作氣管切開以排痰。做好患者全面的生活護理如做好口腔、皮膚、眼的護理，對眼瞼閉合不全角膜外露的患者可用0.9%氯化鈉溶液紗布覆蓋眼部[4]。防止壓瘡，定時翻身，按摩受壓部位。給患者做肢體的主動和(或)被動運動，防止靜脈血栓形成及肌肉萎縮[3]。尿潴留患者給予留置導(dǎo)尿，并詳細(xì)記錄尿量、顏色、氣味等。

2.6心理護理 觀察和了解患者的心理狀態(tài)，以便有的放矢進行心理干預(yù)，注意區(qū)別是患者的心理問題還是出現(xiàn)精神障礙的表現(xiàn)。此外還應(yīng)重視患者親屬的心理護理。

3 康復(fù)護理

3.1疾病知識指導(dǎo) 向患者和親屬介紹肝臟疾病和肝性腦病的有關(guān)知識，指導(dǎo)其認(rèn)識肝性腦病的各種誘發(fā)因素，要求患者自覺避免誘發(fā)因素，如限制蛋白質(zhì)的攝入，不濫用對肝有損害的藥物，保持大便通暢，避免各種感染，戒煙酒等[5]。

3.2照顧者指導(dǎo) 告訴其肝性腦病的早期征象，以便患者發(fā)生肝性腦病時能及時被發(fā)現(xiàn)，及時得到診治。親屬要給予患者精神支持和生活照顧，協(xié)助其提高自我保健，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.3用藥指導(dǎo) 指導(dǎo)患者按醫(yī)囑規(guī)定的劑量、用法服藥，了解藥物的主要不良反應(yīng)，交代不可隨意加大用藥量，并定期隨訪復(fù)診[6]。

總之，肝性腦病病死率較高，根據(jù)患者病情特點，嚴(yán)密觀察，昏迷前期給予積極治療和精心的護理，降低病死率。

[1] 尤黎明,吳瑛.內(nèi)科護理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:241-243.

[2] 陶亞軍.肝性腦病56例臨床分析[J].臨床中老年保健，2003,6(1)：43.

[3] 郭賞.肝性腦病誘發(fā)因素分析與護理對策[J].護理研究，2005,19(12)：2 666.

[4] 毛鑫群.肝性腦病患者早期的臨床觀察與護理[J].解放軍護理雜志， 2006， 23(11)： 62-63.

[5] 李慧，王蓓，廖紅梅，等.早期肝性腦病患者20例行為特征的觀察與護理[J].解放軍護理雜志， 2005， 22(5)： 55-56.

[6] 潘俊芳，高旭，陶美琴，等.31例肝性腦疾早期患者的臨床觀察及護理[J].實用護理雜志，2000,16(5)：1011.