薛俊霞，王穎杰

(北京空軍總醫(yī)院，北京100142)

多數(shù)肺轉(zhuǎn)移瘤具有潛在再發(fā)性、放化療敏感性差、手術(shù)療效不佳等特點［1］。據(jù)報道，肺轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)切除后5年生存率可達 34%～36%［2，3］，但是手術(shù)切除適應(yīng)證要求嚴格，切除后再次復(fù)發(fā)將很難再次進行手術(shù)［4，5］。傳統(tǒng)放療受照射技術(shù)限制，單次劑量和總劑量難以提高，僅適于較敏感的轉(zhuǎn)移瘤［6］。近年來，計算機技術(shù)的發(fā)展和正電子發(fā)射計算機斷層顯像X線計算機體層成像儀(PET-CT)圖像同機融合、四維CT(4D-CT)等新技術(shù)的應(yīng)用，使精確放療已取代常規(guī)放療而廣泛應(yīng)用于臨床。本文就各種精確放療技術(shù)在肺轉(zhuǎn)移瘤中的應(yīng)用作一綜述。

1 三維適形放療(3 D-CRT)

3D-CRT在三維方向上控制劑量的分布，從而使高劑量區(qū)分布形狀在三維方向上與靶區(qū)形狀一致，同時使靶區(qū)內(nèi)及表面的劑量分布處處相等［7］。3D-CRT利用計算機技術(shù)，通過共面或非共面、多野照射實現(xiàn)照射劑量區(qū)在三維方向的分布上與腫瘤靶區(qū)一致，腫瘤靶區(qū)受到高劑量照射的同時，使周圍正常組織受到最大限度的保護，從而提高療效［8］。

居小萍等［8］采用3D-CRT技術(shù)治療肺轉(zhuǎn)移瘤42例，總有效率87.0%;王鳳瑋等［9］采用3D-CRT 技術(shù)治療肉瘤肺轉(zhuǎn)移7例，局部有效率為85.7%，其中有42.9%的轉(zhuǎn)移灶完全消失;Newton等［10］采用全肺照射聯(lián)合局部加量的方法治療骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移，33%的患者獲得根治，療效較化療、手術(shù)或單一全肺照射好;Wulf等［11］報道，26例肺轉(zhuǎn)移瘤患者經(jīng)放射治療，隨訪期內(nèi)局部控制率為100%。以上結(jié)果均顯示，3D-CRT通過集中高劑量照射區(qū)域，降低周邊正常組織受量，進而增加靶區(qū)腫瘤照射劑量并使其適形分布，對有手術(shù)指征的肺轉(zhuǎn)移瘤、原發(fā)肺癌、雙肺單發(fā)及多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤療效確切，而且患者耐受性好、肺損傷率低。3D-CRT以其劑量分布適形優(yōu)勢為肺轉(zhuǎn)移瘤提供了一種新的治療方式，是一種很有潛力的治療手段。但是適形放療中的時間—劑量—分割模式、照射靶區(qū)體積—劑量關(guān)系以及最大總照射劑量等問題還需要進一步研究。

2 立體定向放療(SRT)

少數(shù)孤立性肺轉(zhuǎn)移病灶可通過手術(shù)、放療等局部治療手段清除，提高患者生存率及生活質(zhì)量。對孤立性肺轉(zhuǎn)移瘤采用常規(guī)放射治療技術(shù)會卷入較多正常組織，造成不必要的放射性損傷，降低部分患者的生活質(zhì)量。SRT系統(tǒng)采用多個小野非共面旋轉(zhuǎn)聚焦照射模式，當(dāng)射野逐步變小時，由于射線束的準直，使得單個射野的離軸比劑量分布形狀逐漸接近高斯形。其特點是射野內(nèi)劑量分布高度不均勻，射野邊緣劑量梯度陡然下降，這樣使得靶區(qū)內(nèi)劑量高度集中，靶區(qū)周邊正常組織的劑量很?。?2］。因此，SRT對于治療腫瘤周邊劑量變化梯度大的肺轉(zhuǎn)移瘤有其獨特優(yōu)勢。

于金明等［13］采用體部SRT治療肺轉(zhuǎn)移瘤30例(78個病灶)，總有效率78.2%，2年生存率34.8%。肖建平等［6］采用SRT治療肺轉(zhuǎn)移瘤52例(133個病灶)，總有效率 84%，2年生存率 50%。吳少雄等［14］采用SRT治療肺轉(zhuǎn)移瘤39例(62個病灶)，總有效率83.3%，1、2年局部控制率分別為88.4%、88.9%。鐘軍等［15］采用大劑量分割SRT治療肺轉(zhuǎn)移瘤67例(88個病灶)，總有效率85.23%。郭占文等［16］采用SRT與化療并用的方法治療肺轉(zhuǎn)移瘤的有效率為84.9%，2年生存率53.8%。因此，SRT是治療肺轉(zhuǎn)移瘤的有效方法。但SRT最佳時間—劑量—分割模式、治療總劑量目前尚無統(tǒng)一定論，有待于更多臨床資料的積累分析及多中心協(xié)作的前瞻性臨床研究的開展。

3 PET-CT

肺轉(zhuǎn)移瘤的診斷主要依據(jù)病史和影像學(xué)資料，多數(shù)患者早期無臨床癥狀，多發(fā)肺轉(zhuǎn)移瘤較單發(fā)孤立病灶易于診斷。隨著科技的進步，PET-CT廣泛應(yīng)用于臨床，在原發(fā)腫瘤及其轉(zhuǎn)移瘤的診斷方面發(fā)揮著獨特的優(yōu)勢。PET-CT實現(xiàn)了PET代謝圖像和CT解剖圖像的同機融合，集中了斷層顯像和全身顯像的優(yōu)勢，一次掃面可獲得冠狀面、矢狀面、橫斷面3個方向的全身斷層圖像。PET從分子水平反映組織器官的異常代謝，CT提供機體精確解剖信息，兩者結(jié)合，雙方面圖像信息印證，清晰地顯示腫瘤代謝最活躍的部位及準確的解剖定位，為腫瘤的精確定位放療提供了條件。同時，PET-CT提供三維斷層圖像，結(jié)合SUV值，對異常高代謝組織進行定位、定量分析，在腫瘤的診斷、臨床分期、治療方案的制定等方面有著重要的臨床價值。

田玥等［17］報道，PET-CT診斷原發(fā)肺癌的靈敏度、準確度分別高達95%、87%，其陽性預(yù)測值達86.4%。而PET-CT在轉(zhuǎn)移灶的檢出方面優(yōu)于單純PET和CT，三者的靈敏度分別為100.0%、90.9%、75.8%;PET對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨膜轉(zhuǎn)移及胸膜轉(zhuǎn)移等疾病的檢出率均高于 CT［18］。吳湖炳等［19］發(fā)現(xiàn)，當(dāng)病灶≤3.0 cm時，病灶的SUV值與病灶大小有關(guān)。根據(jù)PET-CT提供的腫瘤精確解剖部位、大小、邊界、與周邊正常組織之間的關(guān)系，放療科醫(yī)生可更精確地勾畫靶區(qū)，避免正常組織的損害。Bradley等［20］對26例非小細胞肺癌患者分別行PET-CT和CT檢查，并勾畫大體腫瘤體積(GTV)。結(jié)果顯示，3例因PET-CT避開了CT認為是腫瘤的炎性或肺不張組織而使GTV縮小，10例因包括了CT未發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)而使GTV擴大。Caldwell等［21］將30例非小細胞肺癌患者行CT模擬定位后進行PET-CT圖像同機融合，由不同的臨床醫(yī)師根據(jù)融合的圖像勾畫GTV，其變異系數(shù)顯著低于單純應(yīng)用CT勾畫GTV的變異系數(shù)。Erdi等［22］對11例非小細胞肺癌患者分別于單純CT、PET-CT同機融合下勾畫GTV、PTV(計劃靶體積)，結(jié)果顯示，7例因PET-CT發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或肺內(nèi)轉(zhuǎn)移而擴大了PTV，其余4例均縮小PTV，其中2例因降低臨近脊髓、心臟受量而縮小，2例因除外肺不張組織而縮小。

因此，PET-CT提高了腫瘤的診斷率，對惡性腫瘤的臨床分期有重要的指導(dǎo)價值，尤其是對明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶、肺不張、阻塞性肺炎等疾病的診斷，從而在一定程度上縮小了GTV的范圍，改善了放療計劃，更好地保護了周圍正常組織，增加了照射的準確性。然而有關(guān)肺轉(zhuǎn)移瘤方面的研究報道卻不多，黨亞萍等［23］對68例肺轉(zhuǎn)移瘤患者的影像資料進行回顧性分析，結(jié)果顯示CT診斷68例全部陽性，PET診斷陽性 18例、部分陽性 27例，總陽性率為66.18%;并發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶有無FDG攝取及攝取程度與原發(fā)腫瘤來源無關(guān)。PET-CT對肺轉(zhuǎn)移瘤，尤其對孤立轉(zhuǎn)移灶的診斷有一定的局限性，其在肺轉(zhuǎn)移瘤的代謝機制及檢查方面的有關(guān)技術(shù)問題值得進一步研究探討。

4 4D-CT

腫瘤放射治療的目的是把高能射線高度集中于病灶，同時盡量保護周邊正常組織，盡管上述各種技術(shù)極大提高了靶區(qū)勾畫、計劃制定的精度，但器官移動和擺位誤差仍然是進一步提高精確放療面臨的主要挑戰(zhàn)。胸腹部腫瘤由于呼吸、心跳、胃腸蠕動等正常生理運動，并非靜止不動，常規(guī)CT只能反映某一時相的狀態(tài)，不可避免有一定誤差。4D-CT技術(shù)對腫瘤及正常組織的移動度進行追蹤、測量，掃描記錄不同時相圖像，反映器官、瘤體在一個完整呼吸周期的真實運動“軌跡”。

張書旭等［24］研究報道，當(dāng)腫瘤病灶位于肺尖時，4D-CT中呼氣末相和吸氣末相靶區(qū)的劑量分布差異不明顯;然而靶區(qū)在肺中葉和腹部時，在呼氣末相4D-CT上設(shè)計的放療計劃，其劑量分布不能很好地覆蓋吸氣末相時的靶區(qū)體積，不除外有靶區(qū)漏照的可能。研究表明，胸部腫瘤單純以兩個呼吸極限相位CT來確定靶區(qū)并不能百分百覆蓋腫瘤的真實運動范圍，而由4D-CT所記錄的所有相位靶區(qū)體積比普通CT掃描的靶區(qū)體積小23%［25］。

因此，隨著放療技術(shù)的進步，大大提高了轉(zhuǎn)移瘤的局部控制率，延長了患者的生存期。精確放療的劑量模式、PET-CT及4D-CT的應(yīng)用、放療與化療、生物靶向治療結(jié)合等都是當(dāng)今研究的熱點，還有待于更多的臨床研究報道。

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