文紅春，許曉惠，丁 娟，王凱麗

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心腎臟病研究所十七病區(qū)，江蘇南京，210002)

溶血性尿毒癥綜合征，簡(jiǎn)稱HUS，屬血栓性微血管病(TMA)，是一種嚴(yán)重的移植相關(guān)性并發(fā)癥，病死率極高，主要臨床表現(xiàn)為微血管溶血性貧血、血小板減少、急性腎衰竭，常發(fā)生于移植后100～180 d，多數(shù)在診斷后3 個(gè)月內(nèi)死亡［1］。本科2013年10月收治了1例二次腎移植術(shù)后并發(fā)溶血性尿毒癥綜合征的患者，現(xiàn)將治療經(jīng)過(guò)和護(hù)理體會(huì)匯報(bào)如下。

1 病例介紹

患者男，31歲，因“二次腎移植術(shù)后2月余，維持性血液透析2個(gè)月”收治入院?；颊哂?007年在外院行第1次同種異體親屬腎移植術(shù)，術(shù)后肌酐降至正常。因移植腎功能不全于2013年8月在外院行第2次同種異體腎移植術(shù)，術(shù)后移植腎功能未恢復(fù)，肌酐無(wú)明顯下降，尿量每天大約400 mL，開(kāi)始行血液透析治療每周1～2次，患者抗排斥治療方案為:他克莫司6 mg+驍悉1 g+潑尼松片7.5 mg。輔助檢查:移植腎各級(jí)動(dòng)脈阻力指數(shù)偏高，移植腎達(dá)峰時(shí)間延遲。血常規(guī):血紅細(xì)胞70 g/L;血小板計(jì)數(shù)96×109/L;血生化:肌酐7.04 mg/dL;乳酸脫氫酶942 U/L;尿常規(guī):白細(xì)胞1+;隱血3+。入院后完善相關(guān)檢查，予輸血，糾正貧血;繼續(xù)行血液透析治療;在局麻下行右側(cè)移植腎活檢穿刺術(shù)，病理結(jié)果考慮為HUS，與他克莫司有關(guān);遂停止用他克莫司抗排斥，增加雷公藤總甙片60 mg，3次/d;因患者考慮為HUS予輸注新鮮血漿;行單膜血漿置換3次，患者行左側(cè)內(nèi)瘺穿刺置管，以低分子肝素為抗凝劑，首劑一般為2000～3000 U，置換過(guò)程中持續(xù)20～40 U/(kg·h)維持，置換的血流量為80～120 mL/min，置換液均為新鮮冰凍血漿，置換液量為1500～1800 mL，置換時(shí)間2～3 h，置換過(guò)程順利，患者無(wú)不良反應(yīng)，尿量增加明顯;第2次血漿置換過(guò)程中予靜滴人血白蛋白25 g提高免疫力;3次血漿置換結(jié)束后患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)第1次移植腎疼痛伴壓痛，高熱，給予頭孢他啶及甲硝唑抗感染，效果欠佳后給予亞胺培南及伏立康唑抗感染，體溫下降，疼痛及壓痛緩解;患者出現(xiàn)血鉀升高，予行CRRT治療糾正電解質(zhì)紊亂。經(jīng)積極治療以及針對(duì)疾病特點(diǎn)進(jìn)行相關(guān)護(hù)理后，治療效果明顯，患者尿量每天在1000 mL以上，肌酐降至3.9mg/dL，乳酸脫氫酶310U/L;血紅細(xì)胞97 g/L，血小板127×109/L，電解質(zhì)穩(wěn)定?；颊呓?jīng)住院二十余天治療，病情較前明顯好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定，給予患者出院，出院后定期門(mén)診隨訪檢測(cè)血常規(guī)、血生化變化。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察

患者為二次腎移植術(shù)后，自身抵抗力比較低，發(fā)生感染的可能性較大，加之HUS對(duì)移植腎臟的損害嚴(yán)重，所以護(hù)理過(guò)程中應(yīng)密切觀察患者生命體征及皮膚黏膜有無(wú)出血傾向，觀察貧血及血小板減少情況。每天準(zhǔn)確記錄液體出入量，特別是大小便量、水腫嚴(yán)重程度，注意有無(wú)電解質(zhì)紊亂情況。重視患者的不適主訴，觀察有無(wú)胸悶、氣喘等不適癥狀。

2.2 移植腎活檢的護(hù)理

腎活檢是診斷移植術(shù)后并發(fā)HUS的最可靠的方法。護(hù)士在術(shù)前要做好體溫、血壓的監(jiān)測(cè)，了解患者有無(wú)咳嗽、便秘等增加腹壓的不適主訴，觀察患者血小板、血色素水平、電解質(zhì)情況以及心理精神狀態(tài)。因患者術(shù)前尿常規(guī)存在隱血，所以活檢術(shù)后除嚴(yán)密觀察患者生命體征情況外，應(yīng)特別觀察患者有無(wú)隱血加重或出現(xiàn)肉眼血尿，并注意活檢側(cè)移植腎區(qū)有無(wú)壓痛、腰背部疼痛及腹痛等情況。告知患者活檢術(shù)后制動(dòng)4 h，臥床時(shí)間不少于12 h，同時(shí)做好患者的生活護(hù)理。

2.3 血漿置換的護(hù)理

移植相關(guān)性微血管病，治療上可采用血漿置換法［2］。本例患者經(jīng)腎活檢明確診斷后，給予單膜血漿置換。血漿置換的護(hù)理主要為以下幾方面:①術(shù)前護(hù)理，向患者及家屬做好有關(guān)血漿置換的知識(shí)宣教，做好心理護(hù)理;查閱病歷，了解患者的一般情況;查看局部血管通路情況;機(jī)器的準(zhǔn)備;連接心電監(jiān)護(hù);查凝血功能，根據(jù)凝血功能和臨床有無(wú)出血等情況決定抗凝劑的應(yīng)用;②術(shù)中護(hù)理，在置換過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止穿刺部位感染，提高穿刺成功率，力求一針見(jiàn)血;重視患者主訴;嚴(yán)格觀察患者的生命體征、神志以及局部血管有無(wú)出血、腫脹，預(yù)防管路打折、阻塞、脫機(jī)等情況;密切觀察機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，做好報(bào)警處理，控制好出入量;③重點(diǎn)做好血漿置換常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，如過(guò)敏反應(yīng)、心血管反應(yīng)、枸櫞酸鈉反應(yīng)、出血［3］;④ 術(shù)后護(hù)理，治療結(jié)束后常規(guī)觀察15～20 min，無(wú)不適主訴送入病房，觀察患者生命體征及不適主訴;觀察皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、內(nèi)瘺側(cè)有無(wú)滲血和末梢循環(huán)情況;血漿置換后因患者免疫球蛋白丟失易發(fā)生感染，應(yīng)減少探視，做好保護(hù)性隔離，防止交叉感染，必要時(shí)輸注人血白蛋白或免疫球蛋白提高免疫力。

2.4 預(yù)防感染

血漿置換能清除患者體內(nèi)的致病抗體，但同時(shí)也會(huì)清除人體內(nèi)的免疫球蛋白，導(dǎo)致患者的免疫力低下［4］，再加上患者經(jīng)歷了2次腎移植，自身情況較差，原移植腎也可能導(dǎo)致感染，所以在護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體溫、血象及淋巴細(xì)胞亞群的變化，CT觀察肺部有無(wú)炎癥。注意加強(qiáng)隔離和病房的消毒，告知患者加強(qiáng)自我防護(hù)。出現(xiàn)感染時(shí)，遵醫(yī)囑用藥。

2.5 預(yù)防出血

HUS有頑固性的血小板減少，患者凝血功能障礙，加上血漿置換過(guò)程中凝血因子和血小板丟失、抗凝劑的使用，都可能導(dǎo)致出血反應(yīng)。因此護(hù)理過(guò)程中應(yīng)注意觀察患者皮膚、牙齦有無(wú)出血，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血常規(guī)變化，做好相關(guān)健康指導(dǎo)。當(dāng)患者血小板50×109/L時(shí)，應(yīng)盡量臥床休息，避免磕碰;當(dāng)血小板低于2×109/L時(shí)，應(yīng)絕對(duì)臥床休息［5］。遵醫(yī)囑補(bǔ)充新鮮血漿。進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，動(dòng)作要輕柔，行有創(chuàng)穿刺后囑患者延長(zhǎng)按壓止血時(shí)間在5 min以上。

2.6 用藥護(hù)理

注意患者免疫抑制劑種類的更改，嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑用藥，做好藥物宣教，觀察藥物不良反應(yīng)，定期檢查血藥濃度。靜脈使用抗感染藥物時(shí)，應(yīng)注意血管通路的保護(hù)，避免在內(nèi)瘺側(cè)進(jìn)行穿刺，嚴(yán)禁在內(nèi)瘺側(cè)留置靜脈留置針。用藥期間，注意體溫的監(jiān)測(cè)，定期查血常規(guī)。告知患者加強(qiáng)自我防護(hù)，預(yù)防感染。

2.7 預(yù)防電解質(zhì)紊亂

腎移植術(shù)后HUS，易導(dǎo)致水鈉潴留，體內(nèi)肌酐毒素水平升高，加上治療過(guò)程中行血漿置換易導(dǎo)致患者電解質(zhì)紊亂，因此要嚴(yán)密觀察患者的病情變化，多與患者溝通，重視主訴，一旦發(fā)現(xiàn)患者神情淡漠、頭暈、四肢無(wú)力、手足抽搐等，應(yīng)通知醫(yī)生，抽血送檢。出現(xiàn)低鉀、低鈉、低鈣時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì);當(dāng)出現(xiàn)高鉀急癥時(shí)，應(yīng)立即予靜脈降鉀治療，必要時(shí)行血液透析，注意電解質(zhì)的復(fù)查。同時(shí)，根據(jù)患者病情定期檢查電解質(zhì)水平。

2.8 心理護(hù)理

HUS是移植術(shù)后比較少見(jiàn)的并發(fā)癥，加之患者經(jīng)歷了2次腎移植，疾病治療過(guò)程長(zhǎng)，產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，因此在治療護(hù)理過(guò)程中應(yīng)針對(duì)本病的疾病特點(diǎn)、治療方案、治療后的預(yù)期效果等對(duì)患者做好相關(guān)解釋，消除患者心理上的擔(dān)憂，使其以比較好的心態(tài)配合治療與護(hù)理。在進(jìn)行特殊治療和檢查前，也需要對(duì)患者做好解釋工作，多與患者進(jìn)行溝通，傾聽(tīng)其主訴，了解其思想動(dòng)態(tài);必要時(shí)允許家屬陪護(hù)，穩(wěn)定其情緒，增強(qiáng)其治療信心。

［1］蔣和玲，周貽振.造血干細(xì)胞移植相關(guān)性腸道血栓性微血管病的護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2013，30(9):45.

［2］陸敏，鄒萬(wàn)忠，張燕，等.移植相關(guān)性血栓性微血病的腎損害［J］.北京大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2008，40(4):392.

［3］沈正枝.40例血漿置換不良反應(yīng)原因分析及護(hù)理體會(huì)［J］.九江學(xué)院學(xué)報(bào):自然科學(xué)版，2013(1):98.

［4］單永梅，崔俊，高春娟，等.雙重血漿濾過(guò)治療狼瘡性腎炎并發(fā)血栓性微血管病患者的護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2012，29(1B):31.

［5］蔣和玲，周貽振.造血干細(xì)胞移植相關(guān)性腸道血栓性微血管病的護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2013，30(9):45.