陳 美

(江蘇省揚州市第一人民醫(yī)院，江蘇揚州，225009)

食管癌是中國常見的消化系統(tǒng)腫瘤之一，由于食管癌患者消化道受累、吞咽梗阻、精神情緒緊張等因素，可致營養(yǎng)物質(zhì)攝入減少，加上腫瘤本身造成的代謝消耗，故術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)較差，此外手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后禁食時間長，也會嚴重影響機體的代謝狀態(tài)，加重患者營養(yǎng)不良的程度［1］，不利于術(shù)后康復，因此對食管癌患者術(shù)后進行安全有效的營養(yǎng)支持治療顯得尤為重要。近年本院對食管癌患者手術(shù)后常規(guī)放置鼻腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，取得了良好療效，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2012年10月—2013年10月收治的48例患者，男39例，女9例;年齡49～78歲，平均65.4歲;經(jīng)胃鏡及鋇餐檢查均確診食管癌，入院后完善各項準備工作，均在全麻下行食管癌根治術(shù)(包括胸內(nèi)吻合和頸部吻合)，術(shù)后均通過鼻腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。

1.2 材料與方法

營養(yǎng)管采用美國庫派或佰通鼻腸營養(yǎng)管，由手術(shù)者術(shù)中放置，管道頂端位于十二指腸水平部甚至空腸起始部，置入深度約70～90 cm。營養(yǎng)液為荷蘭紐迪希亞公司生產(chǎn)的能全力，其含熱量高，每毫升供能1 kcal，各種營養(yǎng)成分比例恰當，滲透壓250 mosml/L，符合生理，利于吸收，不會引起滲透性腹瀉。本組病例采用輸液泵控制全天持續(xù)滴注方法，間歇4～6 h。術(shù)后第1日開始行腸內(nèi)營養(yǎng)，首先由營養(yǎng)管緩慢均勻滴入生理鹽水250～500 mL，速度從20～50 mL/h始，以刺激腸蠕動，使患者對即將開始的腸內(nèi)營養(yǎng)有一逐步的適應過程，若患者無不適癥狀，即予以能全力500 mL緩慢均勻滴注，40～60 mL/h。據(jù)患者的耐受情況酌情增加能全力的量至1000～1500 mL，速度至100～120 mL/h。營養(yǎng)液溫度控制在38～40℃，使用加熱器持續(xù)加熱營養(yǎng)液泵管，使營養(yǎng)液恒溫輸入胃腸道內(nèi)度［2］。一般術(shù)后5 d左右根據(jù)患者腸蠕動恢復情況拔除胃腸減壓管，保留鼻腸營養(yǎng)管，同時根據(jù)患者恢復情況，鼓勵經(jīng)口試進流質(zhì)，10 d左右進食半流質(zhì)，期間逐步減少營養(yǎng)液的量，無不適后，于術(shù)后12 d左右拔除營養(yǎng)管。本組2例發(fā)生頸部吻合口瘺而延長了拔管時間。

2 結(jié)果

本組48例食管癌患者術(shù)后均通過鼻腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，經(jīng)過護理人員細致周到的護理和患者的良好配合，效果顯著，患者腸蠕動恢復迅速，營養(yǎng)狀況得到改善。2例發(fā)生腹脹，3例發(fā)生輕度腹瀉，通過減慢輸注速度、減少輸注量或暫停輸注及使用止瀉劑等方法行對癥處理后，癥狀緩解。1例發(fā)生管腔堵塞，經(jīng)調(diào)整位置、沖洗管腔后管道再通。

3 護理

3.1 心理護理

①術(shù)前加強與患者及家屬溝通，了解其對疾病的認知程度，評估其心理狀態(tài)，解釋說明術(shù)后留置胃管、鼻腸營養(yǎng)管的重要性與必要性以及早期腸內(nèi)營養(yǎng)的意義、實施方法、配合要點等，以減輕患者的緊張、恐懼心理，降低自行拔管的風險;②向患者及家屬講明所用營養(yǎng)制劑的種類、優(yōu)點，使用過程中可能會出現(xiàn)的問題及處理方法，消除其顧慮，提升患者的配合程度。

3.2 基礎護理

①妥善固定營養(yǎng)管:注意觀察營養(yǎng)管在體外的標記，每班交接外露的長度，患者翻身、床上活動時防止壓迫、扭曲、牽拉營養(yǎng)管，定期檢查固定膠布有無松動、汗液浸濕等，及時予以更換，防止脫落;②輸注前應確認營養(yǎng)管位置是否恰當，可用PH試紙測定抽吸液的酸堿性，必要時可借助X線透視、攝片確定管端位置度［3］。輸注前充分搖勻營養(yǎng)液，正確連接管道。每次輸注前后，均以溫開水20 mL沖洗管道。輸注后將管道末端反折紗布包裹固定待用;③ 術(shù)后患者由于不能經(jīng)口進食，易致口腔內(nèi)細菌感染，因此胃腸減壓期間應行口腔護理2次/d，術(shù)后5 d左右胃管拔除進流質(zhì)后，可用溫開水自行漱口或刷牙。每日用棉簽蘸取清水擦洗置管側(cè)鼻腔，以去除鼻腔分泌物，用油膏涂拭鼻腔黏膜，防止鼻咽部長期受壓而產(chǎn)生潰瘍;④ 體位護理:輸注營養(yǎng)液時，幫助患者取床頭抬高30～45°半臥位，有助于防止營養(yǎng)液的反流和誤吸。病情允許情況下，鼓勵患者早期下床活動，以促進代謝、增加食欲。

3.3 病情觀察

在進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療的過程中，護士應多巡視、多觀察，嚴格控制營養(yǎng)液輸入速度，若輸液泵報警，應及時查找原因、排除故障，確保營養(yǎng)液順利輸注。傾聽患者主訴，注意有無腹痛、腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀及其程度和持續(xù)時間，觀察胃管抽出胃內(nèi)容物的量和顏色，以判斷有無反流。觀察患者的生命體征，如出現(xiàn)心率加快、呼吸急促、血壓升高等異常變化，應注意查找原因，排查是否系管飼不當引起。此外，還應注意觀察患者胸腔引流液的色、質(zhì)、量，有無胸痛、胸悶、呼吸困難和全身中毒癥狀，如寒戰(zhàn)、高熱甚至休克等吻合口瘺的癥狀。

3.4 腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的預防和護理對策

3.4.1 胃腸道并發(fā)癥:主要表現(xiàn)為腹脹、腹瀉、腹痛、便秘、嘔吐等，術(shù)后早期患者胃腸道功能尚未完全恢復，輸入營養(yǎng)液后會引起腹脹度［4］，營養(yǎng)液溫度偏低會刺激腸道引起腸痙攣，易致腹痛、腹瀉，溫度過高則可灼傷腸道黏膜，甚至可引起潰瘍或出血度［5］。另外輸注營養(yǎng)液的速度、濃度和營養(yǎng)液被污染等也可能會引起此類并發(fā)癥。因此在進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療時應遵循濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原則，營養(yǎng)液的溫度以接近體溫為宜度［6］，室溫較低時可使用恒溫加熱器，將電熱夾夾在輸注管近端以保持溫度恒定。為避免營養(yǎng)液的污染，配制營養(yǎng)液時應遵循無菌原則，現(xiàn)配現(xiàn)用。開啟營養(yǎng)液用碘酒、酒精消毒瓶口，懸掛的營養(yǎng)液在較低的室溫下放置時間小于6～8h，每日更換輸注管。開瓶后不使用，放于4℃冰箱內(nèi)保存，注明開瓶日期和時間，使用前室溫下復溫，24 h不用應丟棄度［7］。發(fā)生上述癥狀可通過減速、降低濃度、加溫等措施來加以改善。若無效，可暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，待癥狀消失再行恢復。

3.4.2 吸入性肺炎:由于患者營養(yǎng)管位置不當、胃排空功能不良、胃潴留導致營養(yǎng)液反流誤吸可致吸入性肺炎。預防措施為實施營養(yǎng)支持時，應先證實管道是否在位、通暢，患者應取半臥位30～45°，輸注結(jié)束后保持半臥位30～60 min，以防營養(yǎng)液反流。及時評估胃內(nèi)殘留量，在每次輸注前或連續(xù)輸注過程中每隔4 h抽吸評估胃內(nèi)殘留量，若超過100～150 mL，應減慢或暫停輸注，必要時遵醫(yī)囑加用胃動力藥。經(jīng)證實胃潴留小于100 mL后以慢速度重新開始滴注，2 h復查1次，反復檢查數(shù)次，如2次檢查胃內(nèi)容物仍大于100 mL，應停止腸內(nèi)營養(yǎng)度［8］。護士應經(jīng)常詢問患者有無腹脹、呃逆等不適癥狀。

3.4.3 機械性并發(fā)癥:管道脫落和管道堵塞。向患者及家屬反復交代留置鼻腸營養(yǎng)管的目的、腸內(nèi)營養(yǎng)治療對術(shù)后恢復的意義，告之其配合要點。由于術(shù)后的種種不適，有些患者會出現(xiàn)躁動不安，從而增加了管道滑脫的風險，可給予必要的肢體約束，告誡家屬加強看護。此外，護士應加強巡視，妥善固定營養(yǎng)管，嚴格交接管道置入深度。因營養(yǎng)管管徑細，營養(yǎng)液濃度高、較黏稠，輸注速度慢，管飼后沖洗不及時，管道留置時間長等原因都有可能造成管道堵塞。因此，每次輸注前后和連續(xù)管飼的過程中每隔4 h及特殊用藥前后均應用20 mL溫開水沖管。對于輸注量大、輸注時間長的患者可用5%碳酸氫鈉沖管以減少營養(yǎng)液附著管壁，保持管壁光滑度［9］。管飼藥物須經(jīng)研碎、溶解后注入。

3.4.4 代謝性并發(fā)癥:主要表現(xiàn)有血糖升高、血脂代謝異常、血電解質(zhì)紊亂等。應注意監(jiān)測血糖、尿糖，以及時發(fā)現(xiàn)高血糖和高滲性非酮性昏迷。記錄液體出入量，監(jiān)測電解質(zhì)變化，防止水、電解質(zhì)失調(diào)。定期監(jiān)測肝、腎功能及內(nèi)臟蛋白質(zhì)，留尿測定氮平衡，以評價腸內(nèi)營養(yǎng)效果。

4 討論

相較于腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)時營養(yǎng)素經(jīng)腸道和門靜脈吸收，能很好地被機體利用，可維持機體消化道的運動功能，促進腸蠕動，維持腸道黏膜細胞結(jié)構(gòu)與功能的完整，維護腸道黏膜屏障功能、刺激消化液和胃腸激素的分泌，增加內(nèi)臟血流，使代謝更符合生理需要，可減少肝、膽并發(fā)癥的發(fā)生度［10］，因而更符合生理特點，而且給藥方便、經(jīng)濟實惠。因其優(yōu)點眾多，在選擇營養(yǎng)支持方式時，臨床醫(yī)生已傾向于首選腸內(nèi)營養(yǎng)治療，故而越來越多地被應用于臨床。然而，腸內(nèi)營養(yǎng)也存在多種的并發(fā)癥和相關(guān)問題，因此加強腸內(nèi)營養(yǎng)護理非常重要。護理人員在護理過程中應采取正確有效的護理措施，嚴密觀察病情，盡量減少護理并發(fā)癥的發(fā)生，以確保腸內(nèi)營養(yǎng)安全有效地進行。

［1］葉向紅.外科危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的觀察及護理［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2003，10(4):250.

［2］管芝玲，韓敬蓮.管飼腸內(nèi)營養(yǎng)的護理進展［J］.中國實用護理雜志，2005，22(11B):73.

［3］李俊杰，周學良.胃癌、食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的體會［J］.中原醫(yī)刊，2005，32(19):45.

［4］陶靈靈，王惠芳.食管癌術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的護理體會［J］.解放軍護理雜志，2005，22(8):52.

［5］陳大偉.現(xiàn)代腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)的臨床實踐［M］.上海:第二軍醫(yī)大學出版社，2008:127.

［6］賀燕，王玉環(huán)，金巖.食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的護理體會［J］.中華現(xiàn)代護理學雜志2012，22(6):38.

［7］池月英，曾慶紅，黃少華.腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉原因分析與護理對策［J］.中國實用護理雜志，2006，22(4C):19.

［8］譚懿.全胃切除術(shù)后病人腸內(nèi)營養(yǎng)護理［J］.實用護理雜志，2002，18(6):24.

［9］李娟.食道癌術(shù)后早期應用腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床觀察和護理［J］.貴陽醫(yī)學院學報，2010，35(5):118.

［10］李寧，黎介壽.腸道營養(yǎng)重要性的再認識［J］.腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)，1998，5(1):1.