賈 艷，葉桂華

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)病區(qū)，江蘇南京，210029)

骨巨細(xì)胞瘤(GCT)是起源于松質(zhì)骨的溶骨性腫瘤，屬潛在惡性，好發(fā)年齡為20～40歲，好發(fā)部位在四肢骨，股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端占80%，其次為肱骨近端和橈骨遠(yuǎn)端，極少患者在骨骺未閉合之前發(fā)病。骨巨細(xì)胞瘤是常見(jiàn)的原發(fā)性腫瘤之一，約占原發(fā)性骨腫瘤的5%［1］，具有較強(qiáng)的侵蝕性，易在局部復(fù)發(fā)，病變過(guò)程中可發(fā)生惡變或轉(zhuǎn)移，治療上主要采用腫瘤刮除、物理或化學(xué)方法處理瘤腔壁、植骨或骨水泥填充術(shù)，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，目前文獻(xiàn)報(bào)道此治療方法復(fù)發(fā)率為5% ～15%［2］。國(guó)內(nèi)外開(kāi)展個(gè)體化人工假體的置換達(dá)到保肢治療已成為趨勢(shì)［3］。本科2012年2月—2013年2月對(duì)7例GCT患者行瘤段切除加鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)假體置換術(shù)，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

本組病例中，男4例，女3例，年齡16～48歲，平均38歲。骨巨細(xì)胞瘤發(fā)生于股骨遠(yuǎn)端4例、脛骨上段2例、腓骨1例。臨床根據(jù)影像測(cè)量結(jié)果，按不同部位及手術(shù)切除骨腫瘤范圍定制的匹配假體。目前腫瘤型假體應(yīng)用治療骨巨細(xì)胞瘤的優(yōu)勢(shì)包括無(wú)排斥反應(yīng)、早期即可恢復(fù)骨骼穩(wěn)定性和肢體活動(dòng)且并發(fā)癥少。骨巨細(xì)胞瘤［4］行人工關(guān)節(jié)治療的適應(yīng)證為骨質(zhì)破壞超過(guò)橫徑的1/2、行刮除植骨復(fù)發(fā)不宜再行刮除植骨術(shù)、病變累及關(guān)節(jié)面或有病理性骨折者。本組所有病例均行活檢術(shù)［5］經(jīng)病理診斷證實(shí)為骨巨細(xì)胞瘤。7例患者經(jīng)過(guò)圍術(shù)期護(hù)理均恢復(fù)良好，中期隨訪(fǎng)無(wú)局部復(fù)發(fā)和肺轉(zhuǎn)移。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前護(hù)理評(píng)估:全面收集患者的主觀(guān)、客觀(guān)資料，評(píng)估患病、檢查、治療經(jīng)過(guò)，包括思想狀況、睡眠、生活方式、社會(huì)支持以及對(duì)疾病的認(rèn)知等情況［6］。

2.1.2 心理護(hù)理及健康宣教:當(dāng)患者得知自己患骨腫瘤時(shí)，大多情緒比較低落，尤其是年輕患者往往難以接受需要進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)，心理焦慮、恐懼，導(dǎo)致失眠、食欲缺乏，部分患者因治療費(fèi)用不足更加對(duì)治療缺乏信心。針對(duì)患者的不同心理狀態(tài)，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)關(guān)心患者，建立良好的護(hù)患關(guān)系，了解其心理狀態(tài)，向其講解人工假體置換的有關(guān)知識(shí)、手術(shù)的目的及簡(jiǎn)要的手術(shù)過(guò)程和康復(fù)效果，減輕患者的心理壓力，鼓勵(lì)患者，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，告知患者術(shù)后行深呼吸、咳嗽以及踝泵的方法及預(yù)防并發(fā)癥的重要性，告知患者術(shù)后的功能鍛煉與手術(shù)成功有著密切的關(guān)系，介紹術(shù)后功能鍛煉的方法，使患者對(duì)術(shù)后的康復(fù)鍛煉有一定的思想準(zhǔn)備并積極主動(dòng)配合。

2.1.3 術(shù)前檢查:配合做好術(shù)前拍攝患肢股骨及膝關(guān)節(jié)全長(zhǎng)正、側(cè)位X片的護(hù)理，作為制作人工關(guān)節(jié)的依據(jù)。評(píng)估患者的全身情況，術(shù)前做好各項(xiàng)常規(guī)檢查及心肺功能檢查，確定有無(wú)手術(shù)的禁忌證，配血。

2.1.4 皮膚護(hù)理:術(shù)前指導(dǎo)患者用肥皂液清洗患肢3遍，在不影響手術(shù)野的情況下，毛發(fā)可以不去除，毛發(fā)長(zhǎng)時(shí)進(jìn)行常規(guī)備皮。研究表明不剃毛備皮并不增加術(shù)后切口感染率［7］。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 傷口引流及生命體征觀(guān)察的護(hù)理:膝關(guān)節(jié)周?chē)蔷藜?xì)胞瘤切除行腫瘤假體置換術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量可達(dá)500 mL，術(shù)畢回室后應(yīng)密切觀(guān)察傷口引流狀況及生命體征。本科所有膝關(guān)節(jié)假體置換手術(shù)患者術(shù)后均安置于病區(qū)監(jiān)護(hù)室給予專(zhuān)人護(hù)理，心電監(jiān)測(cè)，吸氧2～3 L/min，病情平穩(wěn)者第2天轉(zhuǎn)回病室。術(shù)后傷口常規(guī)放置引流管，妥善固定引流管，保持引流通暢，避免扭曲、折疊、擠壓。觀(guān)察引流液的量、性質(zhì)和顏色。一般手術(shù)后24 h內(nèi)引流少于50 mL給予拔管。觀(guān)察術(shù)后切口的滲血、滲液情況，保持傷口敷料的清潔干燥?；颊哂捎谛g(shù)前禁食、術(shù)中出血可能補(bǔ)充不足及疼痛等因素導(dǎo)致病情變化，在心電監(jiān)護(hù)儀上可直接體現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)心率增快、血壓偏低或血氧飽和度下降，但也要及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓增高的情況。血壓增高可以是原發(fā)性高血壓，也可因疼痛、尿管刺激等因素引起，要及時(shí)處理。

2.2.2 手術(shù)后體位及飲食的護(hù)理:患者手術(shù)回室后平臥6 h，保持呼吸道通暢，6 h后給予床頭略高舒適臥位，患肢抬高20～30°，切口用彈力繃帶包扎，松緊以能插入一指為宜，嚴(yán)密觀(guān)察患肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)、末梢血運(yùn)循環(huán)、活動(dòng)及感覺(jué)情況。術(shù)后患者回監(jiān)護(hù)室后，聽(tīng)診腸鳴音恢復(fù)后即可進(jìn)水，隨后可進(jìn)流質(zhì)飲食，次日即可進(jìn)食易消化軟食，逐漸恢復(fù)至正常飲食。避免進(jìn)食牛奶及甜食，防止引起腹脹。飲食是攝取營(yíng)養(yǎng)的主要途徑，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，提高患者的自身抵抗力，從而安全度過(guò)手術(shù)期。

2.2.3 手術(shù)后鎮(zhèn)痛的護(hù)理:鎮(zhèn)痛達(dá)到無(wú)痛是全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行人性化護(hù)理和優(yōu)質(zhì)護(hù)理的具體體現(xiàn)。骨巨細(xì)胞瘤行假體置換手術(shù)患者因手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛較劇，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛是護(hù)理工作重要的內(nèi)容。護(hù)理人員應(yīng)體貼和安慰患者，使患者心情愉快、情緒放松。術(shù)后患者回監(jiān)護(hù)室即給予冷療系統(tǒng)持續(xù)冰敷患肢，冰敷可減輕局部的充血和出血，降低神經(jīng)末梢對(duì)疼痛的敏感性。①正確評(píng)估疼痛的程度:本科室采用面部表情測(cè)量量表(FPS)及數(shù)字法測(cè)量量表相結(jié)合進(jìn)行疼痛評(píng)分。疼痛的評(píng)估是系統(tǒng)的護(hù)理工作。術(shù)前告知患者疼痛評(píng)估量表的意義及疼痛分級(jí)與鎮(zhèn)痛方法，術(shù)后多與患者溝通，詢(xún)問(wèn)患者的感覺(jué)，根據(jù)患者不同的表現(xiàn)，判斷是輕度疼痛、中度疼痛或重度疼痛，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生落實(shí)鎮(zhèn)痛措施;② 鎮(zhèn)痛措施落實(shí)的護(hù)理:采取患者自控鎮(zhèn)痛法(PCA)，告知患者使用方法和注意事項(xiàng)，囑其正確使用。定時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并及時(shí)處理。自控鎮(zhèn)痛效果不佳時(shí)可聯(lián)合鎮(zhèn)痛，如靜脈注射特耐、靜脈滴注凱紛，或肌肉注射哌替啶;③ 應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥的護(hù)理:由于藥物的吸收和代謝速度因人而異，聯(lián)合鎮(zhèn)痛可能引起呼吸抑制、過(guò)度鎮(zhèn)靜、嘔吐或因鎮(zhèn)痛無(wú)效患者仍然煩躁不安的現(xiàn)象。所以給藥后應(yīng)密切觀(guān)察患者的反應(yīng)，注意觀(guān)察患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征，防止鎮(zhèn)痛藥引起的呼吸抑制或血壓下降。

2.2.4 預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理:下肢深靜脈血栓形成是下肢手術(shù)常發(fā)生的并發(fā)癥，靜脈栓子脫落易引起肺栓塞而危及生命。血流減慢、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損及患者血液的高凝狀態(tài)是發(fā)生靜脈血栓的3個(gè)因素。文獻(xiàn)［8］報(bào)道，絕對(duì)臥床可致靜脈回流減慢37.7%，而術(shù)后早期進(jìn)行主、被動(dòng)功能鍛煉，下肢每日進(jìn)行抗血栓泵壓力治療及使用抗血栓壓力帶(抗血栓襪)可以促進(jìn)下肢靜脈回流，配合皮下注射低分子肝素7～10 d是預(yù)防DVT的綜合預(yù)防方法。同時(shí)做好下肢深靜脈血栓形成的基礎(chǔ)預(yù)防，即鼓勵(lì)患者多飲水，以降低血液的黏稠度。

2.2.5 術(shù)后康復(fù)鍛煉:膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后，應(yīng)盡早進(jìn)行膝關(guān)節(jié)局部的功能鍛煉及全身的鍛煉，目的是恢復(fù)和保持患肢的肌力，恢復(fù)及保持術(shù)后良好的精神狀態(tài)。方法是加強(qiáng)患肢早期進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)訓(xùn)練，進(jìn)一步增加患肢膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。研究［9］表明，術(shù)前早期進(jìn)行康復(fù)護(hù)理教育，教會(huì)患者掌握術(shù)后康復(fù)鍛煉方法，對(duì)增強(qiáng)患者術(shù)后康復(fù)鍛煉的依從性、降低術(shù)后康復(fù)鍛煉引起的疼痛不適、提高康復(fù)鍛煉效果具有重要意義。本科室配有專(zhuān)門(mén)的康復(fù)護(hù)士，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練:①主動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后回室即可指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸活動(dòng)及踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，活動(dòng)腳趾，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)的咳嗽和深呼吸。術(shù)后第1天，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢股四頭肌的等長(zhǎng)收縮練習(xí)，每次保持5～10 s，每天2次，每次15 min。術(shù)后2～4周，在繼續(xù)加強(qiáng)股四頭肌等長(zhǎng)收縮及踝泵活動(dòng)的基礎(chǔ)上，逐漸加大患肢的活動(dòng)度，術(shù)后2周扶助行器下床練習(xí)行走;② 被動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后1周可使用CPM機(jī)幫助患肢被動(dòng)活動(dòng)。持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(CPM)的正確應(yīng)用是膝置換術(shù)后所必需的，康復(fù)訓(xùn)練直接影響置換術(shù)后的功能恢復(fù)。關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍以微痛為原則，一般角度從0～30°開(kāi)始，持續(xù)鍛煉50 min，2次/d，以后逐日增加5～10°，增加角度要循序漸進(jìn)，速度由慢到快，以患者能夠接受為宜。關(guān)節(jié)假體的穩(wěn)定因素中，局部軟組織重建非常重要，尤其是韌帶、肌腱和假體的附著點(diǎn)，或假體植骨復(fù)合結(jié)構(gòu)的直接附著，對(duì)于保證肢體與關(guān)節(jié)功能活動(dòng)的能力以及對(duì)平衡及減少假體的負(fù)壓都至關(guān)重要。為提高手術(shù)治療的效果，保障患者安全，功能鍛煉應(yīng)遵循個(gè)性化原則［10］。

3 小結(jié)

膝關(guān)節(jié)假體置換是治療膝關(guān)節(jié)周?chē)蔷藜?xì)胞瘤的一種重要方法，其能保留患肢，且置換手術(shù)后能保留正常膝關(guān)節(jié)的功能，可提高患者的生活質(zhì)量［11－12］。護(hù)理人員應(yīng)在患者術(shù)前術(shù)后及康復(fù)期制定系統(tǒng)的、個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，做好患者的心理護(hù)理及健康宣教，及時(shí)發(fā)現(xiàn)生命體征的變化，樹(shù)立無(wú)痛理念，預(yù)防DVT等并發(fā)癥。本組病例經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的護(hù)理后，未發(fā)生并發(fā)癥，出院后隨訪(fǎng)結(jié)果顯示患者均恢復(fù)良好。

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