范羽飛

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院CCU，江蘇南京，210006)

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)是目前針對(duì)心血管疾病臨床應(yīng)用比較廣泛而有效的機(jī)械性循環(huán)輔助裝置［1］。隨著技術(shù)的不斷完善與更新，IABP已逐漸成為救治重癥心臟病患者的“必備武器”［2］。但是在臨床應(yīng)用過程中，相關(guān)并發(fā)癥也不容忽視，其中下肢缺血是最常見的并發(fā)癥［3］。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道下肢缺血的發(fā)生率為3.5% ～10%［4－7］，輕者影響 IABP 使用，重者可導(dǎo)致肢體感染、功能障礙、骨筋膜切開、截肢甚至死亡?，F(xiàn)就IABP術(shù)后下肢缺血并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理做如下綜述。

1 基本原理及臨床應(yīng)用

IABP是通過股動(dòng)脈穿刺，將球囊反搏導(dǎo)管放置于左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端和腎動(dòng)脈開口上方的降主動(dòng)脈內(nèi)，在心臟舒張期球囊充氣，心臟收縮前球囊放氣，以增加冠脈血流，減少心臟射血阻力，降低心肌耗氧量，達(dá)到改善心功能的目的［8］。IABP早期主要應(yīng)用于重癥心臟外科手術(shù)，20世紀(jì)80年代起用于心血管內(nèi)科患者的治療［9］，其在急性心肌梗死并發(fā)心源性休克或機(jī)械并發(fā)癥、頑固性心衰、藥物治療難以控制的不穩(wěn)定性心絞痛的治療方面效果顯著［10］，同時(shí)也廣泛用于難以控制的嚴(yán)重心律失常、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高危經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)患者及冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)和術(shù)后低心排綜合征患者的治療中。

2 下肢缺血的原因

2.1 主要原因

IABP導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈置入對(duì)遠(yuǎn)端肢體的血流灌注有一定的影響，造成下肢缺血的原因有［8，11－16］:導(dǎo)管粗細(xì)不適宜，導(dǎo)管過粗、股動(dòng)脈細(xì)小;導(dǎo)管刺激導(dǎo)致血管痙攣、管腔閉塞;氣囊導(dǎo)管或鞘管周圍血栓形成、血栓脫落或原有粥樣硬化斑塊阻塞股動(dòng)脈;下肢活動(dòng)受限及下肢被動(dòng)護(hù)理欠缺;抗凝不當(dāng)，低血壓;停搏時(shí)間超過30 min，留置時(shí)間超過1個(gè)月等。

2.2 其他原因

2.2.1 患者自身存在的危險(xiǎn)因素:高齡≥75歲、女性、肥胖、吸煙、外周血管疾病、糖尿病等［10，13，15－16］。HasanBE 等［16］對(duì) 1211 位 使 用IABP的患者進(jìn)行回顧性研究，得出合并外周血管疾病的患者發(fā)生下肢缺血的相關(guān)危險(xiǎn)系數(shù)達(dá)到15.32，合并糖尿病的患者發(fā)生下肢缺血的相關(guān)危險(xiǎn)系數(shù)為1.6，而同時(shí)合并有以上2種疾病的患者發(fā)生下肢缺血的相關(guān)危險(xiǎn)系數(shù)為14.78。

2.2.2 穿刺與鞘管原因:導(dǎo)管穿刺處有鞘管也是增加血管并發(fā)癥的一個(gè)相關(guān)因素［15］。Hasan BE等［16］研究中還得出使用鞘管置入IABP導(dǎo)管，發(fā)生下肢缺血的相關(guān)危險(xiǎn)系數(shù)為2.5;使用鞘管同時(shí)合并有糖尿病或外周血管疾病的患者發(fā)生下肢缺血的相關(guān)危險(xiǎn)系數(shù)分別為2.22和18.18;而同時(shí)合并以上2種疾病且使用鞘管的患者發(fā)生下肢缺血的相關(guān)危險(xiǎn)系數(shù)則高達(dá)35.12。

3 預(yù)防

3.1 有效的抗凝

3.1.1 導(dǎo)管沖洗:IABP中心管腔需使用肝素鹽水沖管，但配置方法并不一致，從1～12.5 U/mL均有報(bào)道［3，17－18］。在沖管時(shí)需使用動(dòng)脈壓力裝置需將稀釋的肝素鹽水置于加壓袋內(nèi)，充氣至300 mmHg，以2～3 mL/h的速率持續(xù)滴入，每小時(shí)再加強(qiáng)沖管1次，以保持管路的通暢。在臨床工作中如發(fā)現(xiàn)IABP壓力線衰減時(shí)，應(yīng)及時(shí)回抽中心管腔，再取抗凝沖洗液沖洗中心腔，如壓力線已低平，無法從中心腔中抽血，考慮球囊管中心腔有血栓形成堵塞，不宜再強(qiáng)行沖洗，避免潛在栓子進(jìn)入主動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)［19］。

3.1.2 全身抗凝:下肢血栓形成與肝素用量呈負(fù)相關(guān)，肝素量減少則發(fā)生下肢血栓的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加［20］。應(yīng)遵醫(yī)囑使用肝素靜脈持續(xù)輸注，保持全身肝素化，密切監(jiān)測(cè)活化全血凝固時(shí)間(ACT)，及時(shí)調(diào)整肝素用量，維持出凝血之間的平衡值。遵醫(yī)囑每2～4h監(jiān)測(cè)ACT1次，正常ACT約為130s，應(yīng)將其調(diào)整至正常的2.0～2.5倍，使ACT值保持在 200 ～250 s［18］。

3.2 置管方式與導(dǎo)管選擇

預(yù)防IABP并發(fā)癥的最佳方法是避免應(yīng)用于存在下肢缺血高危因素的患者中，對(duì)懷疑有并發(fā)癥高危因素的病例，行主動(dòng)脈一髂動(dòng)脈的血管檢查或許有幫助［10］。當(dāng)高?；颊咝鐸ABP輔助治療時(shí)，應(yīng)用無鞘的IABP球囊置入對(duì)最大程度降低并發(fā)癥或許有益。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管橫斷面積在應(yīng)用外鞘介導(dǎo)時(shí)增加了31.7%，當(dāng)同時(shí)存在高脂血癥、糖尿病和外鞘介導(dǎo)時(shí)，會(huì)增加下肢動(dòng)脈缺血的發(fā)生概率［21］。宋鐵鷹等［22］通過對(duì)比無外鞘介導(dǎo)和保留外鞘2種方法對(duì)下肢缺血的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，保留外鞘患者足背動(dòng)脈流速(Vmax)和足背動(dòng)脈阻力指數(shù)(RI)明顯升高，表明這種方法占據(jù)更多的股動(dòng)脈管徑，會(huì)增加下肢缺血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，在行IABP穿刺時(shí)應(yīng)盡量選擇在透視或DSA下操作，避免粥樣斑塊或血栓脫落所致的血管并發(fā)癥。在導(dǎo)管選擇上應(yīng)更合理和慎重，目前臨床上普遍使用的是適合中國(guó)人體型7F或8F的鞘管，球囊容積有34 mL和40 mL，球囊充氣后的大小占主動(dòng)脈直徑的80% ～90%［10］。因此，對(duì)于體型比較小的患者，則需要選擇更適合的導(dǎo)管。

3.3 拔管

撤氣囊導(dǎo)管前，氣囊必須繼續(xù)工作，避免l:3 IABP工作超過8 h或停搏超過30 min，以防止氣囊血栓形成［18］。拔除導(dǎo)管時(shí)先按壓穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端，放血2～3 s，以避免導(dǎo)管口形成的血栓被沖入下肢，導(dǎo)致栓塞［14］。拔管后至患者下床活動(dòng)期間，護(hù)士應(yīng)繼續(xù)觀察足背動(dòng)脈和下肢循環(huán)情況，以評(píng)估下肢有無缺血發(fā)生。

4 護(hù)理

4.1 病情觀察

IABP輔助治療期間應(yīng)注意傾聽患者主訴，觀察下肢血運(yùn)情況，包括對(duì)比雙下肢皮膚顏色、溫度、感覺、肢體活動(dòng)情況、毛細(xì)血管充盈度、對(duì)比雙下肢周徑、注意有無腫脹，關(guān)注雙側(cè)足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱差異等。國(guó)外文獻(xiàn)［7］報(bào)道下肢缺血經(jīng)常出現(xiàn)在插管后的早期，故在IABP置管后第1個(gè)小時(shí)應(yīng)每15 min監(jiān)測(cè)1次足背動(dòng)脈，第2個(gè)小時(shí)每30 min監(jiān)測(cè)1次，以后每2 h監(jiān)測(cè)1次，然后至少每8 h監(jiān)測(cè)1次。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)推薦使用IABP機(jī)攜帶的多普勒超聲探測(cè)足背動(dòng)脈，了解下肢供血情況，以及早發(fā)現(xiàn)和處理下肢缺血事件，預(yù)防栓塞發(fā)生［14］。如果發(fā)現(xiàn)患者下肢出現(xiàn)6P征即疼痛、蒼白、無脈、麻痹、感覺障礙、皮溫異常，則應(yīng)考慮下肢缺血并及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理［3］。如發(fā)現(xiàn)患者肢體周徑超過正常3 cm時(shí)應(yīng)行靜脈彩超，了解下肢靜脈血流及有無血栓產(chǎn)生［23］。周云勤等［19］通過設(shè)立外周循環(huán)觀察表，了解末梢循環(huán)灌注情況。杜平等［11］通過完善護(hù)理記錄來提高護(hù)士對(duì)使用IABP患者下肢循環(huán)的關(guān)注度，記錄內(nèi)容包括患者年齡、性別、體表面積、是否有高脂血癥、吸煙史、糖尿病、高血壓、家族心性臟病史、是否存在周圍血管疾病、IABP導(dǎo)管型號(hào)、球囊容量、導(dǎo)管置入技術(shù)、持續(xù)使用時(shí)間、雙下肢足背動(dòng)脈、顏色、溫度等。護(hù)士密切進(jìn)行病情觀察，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)下肢缺血并發(fā)癥十分重要。

4.2 體位護(hù)理

采取合適的體位是確保IABP反搏效果的關(guān)鍵之一。為了保證反搏球囊有效充放氣，在IABP使用期間，要求術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，保持功能位，不能過度屈膝、屈髖，術(shù)肢可用約束帶固定于床邊，以小枕墊于膝關(guān)節(jié)下，防止腹股溝過度屈曲。但長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)會(huì)增加血栓事件發(fā)生，所以應(yīng)加強(qiáng)被動(dòng)翻身，注意保持術(shù)肢與軀干成直線，側(cè)臥以術(shù)側(cè)為主，在改變體位時(shí)防止發(fā)生管道脫落、打折、移位。關(guān)于IABP患者術(shù)后床頭角度的問題，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)觀點(diǎn)并不統(tǒng)一，蘇慶玲等［8］認(rèn)為床頭抬高不超過 30°;溫利方等［3，17－18］認(rèn)為采取平臥位或半臥位勿超過45°?？傊?，使用IABP期間床頭可適當(dāng)抬高，以不引起球囊導(dǎo)管打折、保證IABP有效工作、提高患者舒適度為前提。

4.3 改善下肢循環(huán)的護(hù)理

可每2～4 h進(jìn)行肢體被動(dòng)按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，注意保暖，適當(dāng)提高室內(nèi)溫度。約束帶松緊適宜，每2 h放松1次，保持肢體末梢血運(yùn)良好，處于功能位［17］。同時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)患者加強(qiáng)下肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括未置管肢體的全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和置管肢體足踝的“環(huán)狀”運(yùn)動(dòng)。通過踝關(guān)節(jié)由屈、內(nèi)翻、伸、外翻組合而成的“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)能增加股靜脈血流峰速度69.3%，增加平均速度69.1%，改善下肢循環(huán)［24］。此外，有文獻(xiàn)報(bào)道，使用彈力襪可使血流加快20%，而通過氣壓治療(SCD EXPRESS壓力系統(tǒng))間歇對(duì)下肢加壓，可使血流增加200%［23］。這些方法也被用于IABP患者下肢深靜脈血栓的預(yù)防。但對(duì)下肢動(dòng)脈栓塞的預(yù)防方法，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)鮮有報(bào)道。

5 小結(jié)

Cohen等［25］報(bào)告 IABP并發(fā)癥的發(fā)生率為15%，其中11%為嚴(yán)重的并發(fā)癥，如栓塞、肢體缺血、全身感染及球囊破裂等，其中肢體缺血并發(fā)癥與護(hù)理密切相關(guān)。因此，應(yīng)通過積極有效的護(hù)理干預(yù)，預(yù)防和減少IABP置入患者下肢缺血并發(fā)癥的發(fā)生，確保IABP使用的有效性，這是護(hù)理工作的重點(diǎn)所在。

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