王力偉，李學良，周曉滿，湛金梅，郝 曉，付 剛，史 琳

(河北省唐山市樂亭縣醫(yī)院，河北唐山，063600)

高血壓腦出血(HICH)是嚴重威脅人類健康和影響患者生活質量的疾病，發(fā)病急、病情兇險、進展迅速，病死率和致殘率都很高，在中國已躍居各種致死病因的首位［1］。傳統(tǒng)外科開顱手術雖能清除血腫，但創(chuàng)傷大，后遺癥嚴重。近年來，隨著微創(chuàng)理念的提出，新的手術方法、技巧得以應用，配合有效的術前、術后護理，明顯改善了患者的預后，提高了生活質量。本院對收治的高血壓腦出血患者采用微創(chuàng)穿刺引流并實施相應護理干預措施后，取得了較好的效果，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為本院2009年8月—2011年12月收治的32例高血壓腦出血患者，均符合全國第4屆腦血管病會議腦出血的診斷標準［2］，男20例，女12例，年齡 42～80歲，平均(56.0±5.5)歲。發(fā)病前均有高血壓病史，經(jīng)頭顱CT檢查定位，基底節(jié)區(qū)出血22例(其中破入腦室8例)，丘腦出血3例，大腦半球皮質出血7例;出血量20～56mL，入院時昏迷23例，昏睡2例，嗜睡1例，神志清醒6例。

1.2 治療方法

所有患者采用微創(chuàng)穿刺引流技術，根據(jù)頭顱CT定位，選擇合適的YL－1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針(北京萬特福有限公司生產(chǎn))，常規(guī)消毒皮膚，確定血腫中心為穿刺點，退出針芯后連接引流管，用生理鹽水反復沖洗血腫腔，待沖洗干凈后往血腫腔注入尿激酶3～5萬U，每天1次，術后3～7 d動態(tài)CT復查決定是否繼續(xù)液化引流，血腫量小于10 mL時拔除引流管。同時給予抗感染、維持水電解質平衡、營養(yǎng)腦細胞等對癥治療。

1.3 護理方法

1.3.1 術前護理:患者入院即由責任護士進行全面評估，根據(jù)患者的疾病狀態(tài)、文化程度、年齡、經(jīng)濟條件以及不同治療階段存在的健康問題和需求與科室主任、管床醫(yī)生、護士長共同制定護理計劃，確定護理重點與難點并落實實施。向患者及家屬做好解釋工作，講解治療方式、優(yōu)缺點及費用以及術中、術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、需要注意的事項，介紹本院成功治愈的病例，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，擺脫依賴心理，關心體貼患者，改變其消極被動的思維方式，增強其自信心，營造和諧的親情氛圍和舒適的休養(yǎng)環(huán)境，使其在良好的情緒中主動配合治療。術前常規(guī)簽署知情同意書，做好各項準備工作，包括備皮、留置尿管、胃管、手術專用器械及各種搶救藥品。

1.3.2 術后護理:術后3 d應密切觀察患者意識狀態(tài)、瞳孔、體溫、血壓、呼吸等病情變化。① 意識狀態(tài)是判斷病情及預后的重要指標，應時刻注意患者是否有再出血、顱內(nèi)高壓、血壓升高、引流不暢、高熱等情況;腦出血患者的瞳孔變化尤為重要，觀察患者兩側瞳孔是否等大等圓和對光反射情況;若血壓呈持續(xù)性升高，評估患者是否顱內(nèi)繼發(fā)性出血;觀察體溫變化，判斷患者中樞性高熱還是感染性高熱，若為中樞性高熱，藥物降溫效果差、副反應多;觀察有無嘔吐、頭痛及共濟失調(diào)等情況，及時發(fā)現(xiàn)腦疝的先兆癥狀［3］;② 保持呼吸道通暢，患者取平臥位，頭偏向患側，頭部抬高15～30°，防止誤吸，備好吸痰用具，及時清除呼吸道分泌物，必要時氣管插管或氣管切開，備好呼吸機。房麗等［4］報道，應嚴密監(jiān)測腦出血患者脈搏血氧飽和度(SpO2)情況，若SpO2低于90%時，立即行吸痰處理，待吸痰干凈，觀察SpO2是否恢復正常;若SpO2突然降至90%以下，應立即檢查是否為氣管導管誤入食管或堵塞、脫出或患者出現(xiàn)呼吸衰竭等原因;若患者痰多，吸痰處理不干凈，SpO2難以維持在90%以上，應及時行氣管切開術。

1.3.3 微創(chuàng)穿刺引流的護理:穿刺針與穿刺部位原則上呈水平位，引流袋低于穿刺部位20～30cm，如為腦室引流，引流袋液面應高于腦室20 cm左右［5］，術后4～6 h開放引流管，適當控制引流速度，避免引流過快引起顱內(nèi)壓降低，每日引流量以不超過500 mL為宜。密切觀察引流液的顏色、量并及時記錄，以了解是否有繼續(xù)出血傾向，搬運患者及更換體位時應將引流管暫時夾閉，注意保持其相應位置，不可扭曲、受壓，確保引流通暢，特別是防止引流液逆行導致顱內(nèi)感染，更換引流袋及每次沖洗時要嚴格執(zhí)行無菌技術操作。

1.3.4 預防各種并發(fā)癥發(fā)生:高血壓腦出血患者的術后并發(fā)癥較多.常見并發(fā)癥有壓瘡、肺部感染、消化道出血等。① 保持病室安靜、整潔和空氣新鮮，限制探視人員，定時翻身、局部按摩，溫水擦浴身體，防止褥瘡發(fā)生，治療和護理時動作輕柔，避免頭部活動過劇，以免引起再出血;② 加強呼吸道護理，勤翻身、叩背，保持口腔清潔，加強基礎護理，預防肺部感染，合理使用抗生素，嚴格無菌技術操作，及時清除呼吸道分泌物，給予霧化吸入，每日2次，醫(yī)療器具及用物嚴格消毒，避免醫(yī)源性感染;③嚴密觀察患者嘔吐物、大便顏色及全身情況，防止應激性潰瘍。清醒患者及早給予進食，宜清淡、低鹽飲食，昏迷患者留置胃管鼻飼全素或流質飲食，宜現(xiàn)配現(xiàn)用.少量多飲。注意營養(yǎng)及纖維素的補充，保持大便通暢;④留置導尿管期間，外陰及尿道口用0.5%碘附棉球擦拭，每日2～3次，用0.02%呋喃西林液沖洗膀胱，水溫35～37℃，每日2次，保留15 min開放引流管，操作過程中注意無菌。

1.3.5 肢體康復訓練:生命體征平穩(wěn)后即可開始肢體康復訓練。采取正確的臥位姿勢，保持癱瘓肢體處于功能位，加強肩肘關節(jié)活動，循序漸進，對偏癱肢體進行拍打按摩針灸，防止肌肉萎縮及異常模式的形成，指導患者健側肢體主動活動帶動患肢活動，做起立、平衡功能鍛煉，并進行拼圖、穿脫衣、進餐、如廁等日常動作訓練，制定康復期護理計劃，進行認知功能訓練，促進患者社會功能恢復。

1.3.6 語言訓練:對語言障礙者盡早進行語言訓練，讓患者通過口型及發(fā)音支配控制自己唇舌運動練習發(fā)音，采用由聽到看、由看到說、由說到讀、由讀到寫、由字到詞、由易到難等多種方法，在訓練中將語言與視覺結合，采用示教－模仿法進行發(fā)音器官的基礎訓練，對患者有耐心、信心，言語訓練與其他整體康復訓練同步進行。

1.3.7 出院指導和隨訪:出院時由責任護士對患者未接受的相關疾病知識再次進行補充，幫助患者及家屬了解本病誘因及疾病過程，強調(diào)飲食與運動療法的重要性，不定期進行家庭訪視或電話隨訪，了解患者的日常生活能力與血壓控制情況、遵醫(yī)行為、用藥依從性等。

1.4 療效判定標準［6－7］

①基本痊愈:神經(jīng)功能缺損程度評分下降91%～100%;② 顯著進步:神經(jīng)功能缺損程度評分下降46% ～90%;③進步:神經(jīng)功能缺損評分下降18%～45%;④無變化:神經(jīng)功能缺損程度評分下降或上升18%以內(nèi);⑤惡化:功能缺損評分上升在18%以上。根據(jù)臨床療效計算有效率和顯效率，總有效率=(基本痊愈+顯著進步+進步)∕總例數(shù)×100%，顯效率=(基本痊愈+顯著進步)/總例數(shù)×100%。

2 結果

通過積極治療和護理干預后，患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征好轉，于治療3周和出院后3個月分別評定效果，以后者為療效結果。全組32例，基本痊愈16例(50%)，顯著進步8例(25%)，進步4例(12.5%)，無變化2例(6.25%)，死亡2例(6.25%)，顯效率75%，總有效率為87.5%。微創(chuàng)穿刺引流術后大部分患者昏迷程度逐漸變淺直至清醒。

3 小結

高血壓腦出血是一個不斷進展的病理生理過程，近年來對HICH的研究較多，并形成了一定的共識，高血壓腦出血后血腫分解產(chǎn)物和腦組織直接損傷釋放出的血管活性物質所致的腦水腫，局部腦血流降低，凝血纖溶系統(tǒng)變化及顱內(nèi)壓升高都能嚴重影響腦出血的病程發(fā)展及預后［8］。HICH嚴重時，病程進展迅速，可在短時間內(nèi)形成顱內(nèi)高壓、腦疝，甚至會導致死亡，因此，能否及時有效地清除血腫是搶救生命的關鍵，治療的原則是要采取措施盡快地縮小血腫體積，減輕腦組織水腫，減輕腦組織受損程度，降低致殘率和病死率［9］。傳統(tǒng)的治療方法主要為內(nèi)科保守治療，治療效果不明顯，創(chuàng)傷較大，手術時間長，危險性高。目前有文獻［10－11］報道微創(chuàng)術治療HICH的療效優(yōu)于內(nèi)科保守治療與傳統(tǒng)手術，操作簡便，安全有效，應用液流正壓粉碎血腫代替機械式碎吸血腫，其工作區(qū)間可嚴格控制在血腫范圍內(nèi)，且可全方位、無盲區(qū)、高效能碎吸、液化血腫，使血腫清除率大大提高，既能挽救患者的生命，又能改善生活質量，可把殘疾率降到最低，利于術后觀察護理。早期護理工作的好壞直接關系到手術成功與否以及患者的轉歸，但需要良好的方法和指導。在手術治療的同時，護理人員應給予充分的術前準備、評估以及高質量的術后護理，保持室內(nèi)溫濕度，嚴密觀察病情變化，由專業(yè)醫(yī)護人員給予患者及其家屬相應的指導，宣講疾病的相關知識，加強患者及其家屬對康復護理的正確認識，包括飲食、衛(wèi)生、預防感染、咳嗽、排痰等方面，并取得患者的積極配合［12］;培養(yǎng)患者進行早期康復鍛煉的意識，督促其進行日常生活能力及運動功能的恢復鍛煉，避免肩關節(jié)半脫位、肌肉萎縮、關節(jié)攣縮畸形等并發(fā)癥的出現(xiàn)，有利于患者恢復期康復。另外，與家屬取得配合，多給予患者心理支持與鼓勵，讓患者建立良好的心理狀態(tài)，這樣更有利于患者運動能力及生活能力的提高［13］。

早期的心理護理干預，能及時有效地穩(wěn)定患者情緒，提高患者自我管理效能，使其在出院后愿意接受責任護士、?？漆t(yī)生指導?；颊呷裟苓M行早期功能運動訓練，不僅可促進恢復患側肢體肌力，而且能刺激患者各個部位運動，利用主動運動帶動被動運動，從而促進機體器官功能的恢復，并減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于術后的康復。做好各種管道護理，嚴格無菌操作，積極預防并發(fā)癥的發(fā)生，早期康復護理，定期家訪和電話訪談，囑咐患者按時服藥，定時檢查，保持情緒穩(wěn)定，注意纖維素的攝入，保持大便通暢，及時了解患者近期的生活方式和血壓控制情況，預防復發(fā)，并根據(jù)情況指導患者，提高患者的依從性，進而提高患者的生活質量。

綜述所述，在HICH患者術后實施有效的連續(xù)護理，可以有效提高治療效果，降低復發(fā)率和病死率，改善患者日常生活活動能力，提高生活質量。

［1］沈邦干，熊本京，溫時才，等.臨床急診醫(yī)學［M］.南昌:江西科技出版社，1999:205.

［2］貴平，劉懷憲.錐顱萃吸術治療腦出血59例分析［J］.中風與神經(jīng)疾病雜志，1994，11(4):223.

［3］韋春燕.高血壓性腦出血患者的治療及護理進展［J］.護理研究，2005，19(3A):383.

［4］房麗，唐慎平，張宏.用脈搏血氧飽和度監(jiān)測腦出血患者的體會105例［J］.實用護理雜志，2002，18(3):17.

［5］楊美玉，朱鳳榮.腦室穿刺引流術后并發(fā)癥的預防及護理［J］.實用護理雜志，1994，10(9):33.

［6］陳灝珠.實用內(nèi)科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:1654.

［7］鄭茂永，馮建利，劉振華，等.微創(chuàng)穿刺清除術治療高血壓性腦出血的隨機臨床研究［J］.中國醫(yī)師進修雜志，2010，33(26):64.

［8］纓立功.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術治療高血壓腦出血的l臨床分析［J］.安徽醫(yī)學，2011，32(5):599.

［9］劉毅，渠翔.超早期顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術治療高血壓性腦出血臨床研究［J］.湖北醫(yī)藥學院學報，2011，30(2):l87.

［10］吳克梅，張曉琴.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術治療高血壓性腦出血的臨床研究［J］.卒中與神經(jīng)疾病，2006，13(2):112.

［11］李放治，范芳榮，劉蒲生.微創(chuàng)清除術治療高血壓腦出血［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2003，2(4):289.

［12］朱玉霞，董惠珍，陳愛玲，等.自理學說用于腦出血患者實施整體護理的體會［J］.實用護理雜志，2001，17(5):12.

［13］王桂蓉.高血壓腦出血術后早期康復護理干預［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2006，15(21):2987.