祁向爭 李慧臻 趙雙梅 杜 瀟 天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（天津300150）

萎縮性胃炎（CAG）是消化系統(tǒng)常見的疑難病癥，病程長，臨床多以疼痛、脹滿、噯氣等癥為主，屬中醫(yī)“胃脘痛”、“胃痞”范疇。CAG因與胃癌的發(fā)生有密切關(guān)系而受到眾醫(yī)家的重視［1］，當(dāng)病理變化出現(xiàn)腸上皮化生（IM）及不典型增生（ATP）時，則稱為癌前病變［2］。因此對萎縮性胃炎伴癌前病變的治療尤為重要?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病僅以對癥為主，缺乏有效的臨床干預(yù)方法，而中醫(yī)藥具有改善患者癥狀、延緩甚至逆轉(zhuǎn)病情進(jìn)展、藥物毒副作用小等優(yōu)勢。

邵祖燕教授是全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)老師，筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，頗有收獲?，F(xiàn)將其治療慢性萎縮性胃炎的經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1 病因病機邵祖燕教授認(rèn)為慢性萎縮性胃炎發(fā)病以中老年患者為多見，有反復(fù)發(fā)作、病程較長的特點。他認(rèn)為該病病位在脾胃，胃失和降、氣滯絡(luò)瘀是基本病機，然現(xiàn)代人生活中多貪涼飲冷，易被寒邪侵襲，因此寒凝脈絡(luò)是常見致病因素。臨證中邵老發(fā)現(xiàn)有些患者缺乏相應(yīng)的癥狀，據(jù)此，按有無臨床癥狀將慢性萎縮性胃炎患者分為兩類，現(xiàn)分述如下。

1.1 有病無癥，本虛為主 有病無癥指胃鏡及病理提示為慢性萎縮性胃炎，但患者沒有臨床表現(xiàn)，多指經(jīng)過治療后癥狀已消失的患者、癥狀隱匿者、或在體檢中發(fā)現(xiàn)本病者。對這類患者邵老認(rèn)為患者沒有臨床癥狀說明其脾胃之氣雖然受損，但脾之輸布津液、升清降濁的功能尚能維持機體生理需要，或者是機體為適應(yīng)脾胃功能的失調(diào)而做出如食量減少、形體消瘦等變化，換言之即“正氣雖虛、邪氣未盛”，因此應(yīng)繼續(xù)接受治療，以防病情進(jìn)一步發(fā)展。

臨證缺乏中醫(yī)四診之問診內(nèi)容，故用藥時除考慮本虛的因素外，更多的是參考內(nèi)鏡下望診及患者舌、脈情況來確定有否夾雜寒熱、虛實、瘀血、痰濁等。如內(nèi)鏡下粘膜有較多污穢苔覆蓋者考慮濕濁郁阻；苔白清晰者考慮痰濕或寒濕；苔黃者考慮濕郁化熱。粘膜發(fā)紅考慮血熱；粘膜糜爛考慮血熱夾瘀；粘膜蒼白考慮氣滯或陽氣不運；粘膜下血管顯露、迂曲或如樹枝狀考慮脈絡(luò)瘀阻。粘膜表面粗糙不平呈顆粒樣增粗或伴隨息肉、痘疹時，如表面發(fā)白考慮痰濁、表面發(fā)紅考慮痰瘀互結(jié)；表面糜爛考慮毒熱蘊結(jié)。除內(nèi)鏡下望診粘膜，對胃內(nèi)容物的觀察也是臨證指導(dǎo)用藥的依據(jù)。如胃蠕動緩慢，有較多殘渣潴留者，考慮胃失和降、食滯不化；胃液潴留較多者，顏色清晰考慮飲留中阻；顏色黃綠考慮濕熱內(nèi)蘊。當(dāng)舌、脈與內(nèi)鏡下望診不一致時，邵老認(rèn)為應(yīng)首先以胃粘膜的變化為依據(jù)，因胃粘膜是病位所在，“所見即所得”，而舌脈有時易受全身臟腑功能及氣血津液代謝的影響。

選方多以四君子湯、補中益氣湯、參苓白術(shù)散作為基礎(chǔ)方加減。血熱者加牡丹皮、赤芍；血瘀者加丹參飲；氣虛者加黃芪、黨參、白術(shù)；陽虛者加吳茱萸、蓽撥、蓽澄茄、高良姜；痰濁濕飲者加砂仁、白豆蔻、薏苡仁；郁熱者加小陷胸湯。

1.2 病證結(jié)合，五臟相關(guān) 對于慢性萎縮性胃炎有臨床癥狀者，邵老認(rèn)為較“有病無癥”者病機不同。此時脾胃升清降濁的生理功能已然受損，同時有眾多的病理因素存在，即“正虛邪盛”階段，臨床多屬虛實夾雜。邵老主張，不論補虛還是瀉實均應(yīng)以恢復(fù)脾胃升降為綱，并貫穿脾胃病治療全程。慢性萎縮性胃炎是西醫(yī)病名，中醫(yī)治療疾病需立足于病機，調(diào)整人體臟腑功能，而非只看到某一臟器的病變，因此，尚需兼顧其他臟器的功能失調(diào)情況。

如脾為中土，斡旋中焦氣機，脾氣升，則水谷精微得以正常吸收并上歸于肺，當(dāng)癥見皮膚干燥、脫發(fā)、咳喘時，屬脾肺同病，需健脾理肺。脾土與肝木是人體一對平衡，邵老主張疏肝木方可恢復(fù)脾之健運功能，肝氣充足才能將痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物疏導(dǎo)出體外，因此非常重視舒達(dá)肝氣。脾胃病患者多畏寒怕涼，這與其脾陽不足有關(guān)，而脾陽來源于腎之陽氣，因此治療當(dāng)溫補脾陽，亦即溫補腎陽。老年脾胃病患者中，常見合并心慌、心悸等心系疾病，甚至有時心胃癥狀難以區(qū)分，此時兼顧“心主血脈”、“心屬火”的生理特性，配合活血化瘀、溫運心陽之品，常或佳效。

2 常用方藥邵老臨床擅用自擬五丹胃福湯，方由五磨飲子和丹參飲加減組成，由枳實、烏藥、沉香、木香、丹參、砂仁等組成，具有降氣和胃、理氣活血的功效。動物實驗證明，五丹胃福顆粒能明顯興奮小鼠小腸蠕動［3］，魏國孌［4］等研究五丹胃福湯能夠增強萎縮性胃炎大鼠胃粘膜及血清SOD水平而降低MDA水平，從而減輕自由基對胃粘膜的損害。臨證應(yīng)用時，胃氣上逆為主可加強鎮(zhèn)逆下降之力，如代赭石、旋復(fù)花、柿蒂等；脾氣下陷、滑脫不禁，則宜加固攝升提之藥，如益智仁、訶子、肉豆蔻等；氣郁重者，加紫蘇梗、川楝子、延胡索等；食滯者，加雞內(nèi)金、生炒麥芽；血瘀者，加丹參飲或失笑散；寒滯者，加良附丸；陽虛者，加附子、干姜等。治療總以調(diào)升降為要，配合扶正祛邪，靈活運用，切中病機，提高療效。

3 針刺治療邵老臨證中除應(yīng)用湯劑外，還喜用針刺治療。邵老認(rèn)為，無論中藥還是針刺，都是以調(diào)節(jié)臟腑功能，疏通經(jīng)絡(luò)，恢復(fù)人體“陰平陽秘”的生理機能為目標(biāo)，常選用中脘、天樞、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、梁丘、足三里、陰陵泉、太沖、三陰交等穴。選穴時結(jié)合不同病機，如胃氣上逆，以嘔惡、噯氣為主癥者，選用內(nèi)關(guān)、足三里；中焦脾胃虛弱，氣虛氣滯，以腹脹、食欲不振、便秘為主癥者，選用中脘、天樞；患者胃脘疼痛急性發(fā)作者，選用內(nèi)關(guān)、梁丘；女性患者肝氣郁結(jié)，伴隨乳腺增生，見乳房脹滿疼痛、情緒抑郁者，選用膻中、太沖?！拔覆缓团P不安”，伴隨失眠者，選用百會、三陰交、內(nèi)關(guān)。針刺留針30min，每周3次，10次為1療程。

4 典型病例李某，女，56歲，2013年4月25日初診。間斷胃脘脹滿10余年加重1周就診，訴餐后腹脹，脹甚時疼痛，進(jìn)食稍硬即覺不適，畏寒怕涼，食納不佳，噯氣，矢氣不爽，乏力，頭暈，口粘膩，不甚欲飲，心煩，大便1d一行，舌暗紅有齒痕苔白膩，脈沉取無力，浮取弦滑。胃鏡示：慢性胃炎伴痘疹，病理：胃（竇）粘膜腺體（中度）萎縮性炎伴（輕度）腸上皮化生。腹B超：胃蠕動緩慢。該患病機為脾胃氣虛，推動無力，清陽不升，濁陰不降，寒邪、瘀血、痰濁互結(jié)中焦所致。治宜健脾益氣，升清降濁。

處方：枳殼、焦榔片、丹參、黨參各20g，烏藥、木香、白術(shù)、柴胡、郁金、白豆蔻、炒薏苡仁15g，沉香、砂仁、檀香、川楝子、吳茱萸各10g，7劑，水煎服，每日1劑。配合針刺治療，取穴內(nèi)關(guān)、足三里、中脘、天樞，留針30min，每周3次。

5月2日二診：藥后胃脹滿好轉(zhuǎn)，疼痛減輕，噯氣減少，食納欠佳，睡眠欠佳，舌脈同前。原方加雞內(nèi)金10g，7劑，水煎服，每日1劑。繼續(xù)針刺治療，加用百會穴。

5月9日三診：藥后胃已不脹，食納佳，偶有噯氣，睡眠稍差，脈滑緩，舌紅苔膩已凈，繼續(xù)調(diào)脾胃益氣，兼散寒去痰濁。上方再服14劑后脘腹脹滿均消失。此后患者以上方加減繼服用湯藥3月，后復(fù)查胃鏡痘疹已消失，病理：慢性淺表非活動性炎。

按：脾氣虧虛，無力運化，致餐后腹脹、納食不佳；脾不升清，胃氣不降，濁氣上泛，致噯氣、頭暈、矢氣不爽、口粘膩；氣虛則氣滯，“不通則痛”，故飲食不當(dāng)加重氣機不暢而見疼痛不適；清陽不能實四肢，則見周身乏力；中焦寒邪蘊結(jié)則見畏寒怕涼；痰濁中阻則見胃黏膜痘疹，苔白膩；舌質(zhì)暗紅及胃脘疼痛位置固定提示瘀血。方中枳殼、烏藥、沉香、木香、焦榔片、丹參、砂仁、檀香為五磨飲子和丹參飲合方，亦即五丹胃福湯主要組成；黨參、白術(shù)健脾益氣；柴胡、郁金、川楝子疏達(dá)肝氣，取“土郁木達(dá)”之意；白豆蔻、薏苡仁健脾化痰濁；吳茱萸溫散中焦寒邪。

足三里為胃經(jīng)下合穴，“合治腑病”；中脘為胃經(jīng)募穴，天樞是大腸經(jīng)募穴，“合募”相配，具有和胃降逆的功效。趙武等［5］研究針刺內(nèi)關(guān)穴有抑制胃液分泌，調(diào)節(jié)胃腸運動，尤其是直腸運動的功能，有利于通便。邵老認(rèn)為內(nèi)關(guān)治療胃氣上逆如噯氣、呃逆等癥效果最佳。以上中藥配合針刺治療，共達(dá)疏肝健脾，益氣和胃，升清降濁之效。

［1］孟存英.早期胃癌65例臨床、胃鏡分析［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，40（7）：917－918.

［2］陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)［M］.第10版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：1585.

［3］尚德師.五丹胃福湯對小鼠小腸推進(jìn)運動的實驗研究［J］.天津中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1999，18（3）：41－42..

［4］魏國孌，劉 新，邵祖燕，等.五丹胃福湯對慢性萎縮性胃炎模型大鼠自由基水平的影響［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2002，10（6）：352－354.

［5］趙 武，付 宇，石 鵬，等.針灸療法對腹部手術(shù)后胃腸功能紊亂的臨床研究［J］.陜西中醫(yī)，2012，33（7）：878－880.