張曉峰 王 青 西安市中醫(yī)醫(yī)院（西安710001）

△陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院（寶雞721001）

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMT）是指有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆粘膜以外的身體其他部位所導(dǎo)致的一種疾病，臨床以盆腔子宮內(nèi)膜異位癥最為多見。它不僅是婦科常見病、多發(fā)病，更是婦科一大難治性疾病，也是目前婦科領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)之一。

本病依其臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)之“痛經(jīng)”、“癥瘕”、“不孕”等范疇。由于其病理特點(diǎn)是異位灶的周期性出血且留積不散，中醫(yī)認(rèn)為即屬于“離經(jīng)之血”，故其病理基礎(chǔ)是瘀血這一點(diǎn)已得到公認(rèn)，而活血化瘀法也就成為治療本病之根本大法［1］。

近年來有人提出中醫(yī)對(duì)EMT病機(jī)認(rèn)識(shí)的三個(gè)階段，即血瘀是其病機(jī)關(guān)鍵；血瘀夾虛是其病機(jī)認(rèn)識(shí)的深入；痰瘀互結(jié)是其病機(jī)認(rèn)識(shí)的補(bǔ)充［2］。而針對(duì)本病雖屬良性卻具有增生、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移及高復(fù)發(fā)等惡性行為的特征，不少醫(yī)家對(duì)其病因和發(fā)病機(jī)理展開了更深一步的探索，近年來有個(gè)別學(xué)者提出其病機(jī)特點(diǎn)為 “血瘀蘊(yùn)毒”、“瘀久化熱生毒””［3］等新的觀點(diǎn)。

在借鑒上述各家認(rèn)識(shí)和參考新近國(guó)內(nèi)學(xué)者倡立的絡(luò)病學(xué)說及濁、毒理論的基礎(chǔ)上，筆者通過理性思索并結(jié)合臨床實(shí)踐，認(rèn)為EMT屬于絡(luò)病，瘀、濕、濁、毒互結(jié)損絡(luò)是其病理特征，“伏毒依時(shí)而發(fā)”是其發(fā)病特點(diǎn)?，F(xiàn)就此做一初步探討。

1 瘀、濕、濁、毒的基本概念及其致病特點(diǎn)

1.1 瘀血的概念及其致病特點(diǎn) 瘀血的概念是眾所皆知的，在此不予贅述。其致病特點(diǎn)主要為：瘀血致痛、瘀血成癥、瘀血致出血。此外，瘀阻氣滯，可致津液敷布失常而水濕繼生，所謂“血不利則為水”。

1.2 濕邪的概念及其致病特點(diǎn) 關(guān)于濕邪的概念在此亦不復(fù)贅述。其致病特點(diǎn)主要為：濕為有形之邪，每易阻滯氣機(jī)，氣滯則血瘀，?？尚纬伞皾耩龌プ琛?；濕為陰邪，易傷陽(yáng)氣，既可寒化，亦可熱化；濕性粘滯，膠著難解，致病多纏綿難愈；濕性下趨，其致病易居陰位。

1.3 濁邪的概念及其致病特點(diǎn) 濁，原意指水不清、渾濁，在此借指氣、血、津液運(yùn)行失常的一種病理狀態(tài)，尤其是液態(tài)之血、津液運(yùn)行失常，停蓄為瘀血、水濕、痰濕，混淆蘊(yùn)結(jié)，日久化濁釀成濁邪。其致病特點(diǎn)主要為［4］：濁易阻絡(luò)—濁邪一旦形成，則易深入臟腑、阻滯脈絡(luò)；濁易釀毒—濁邪害清，蘊(yùn)積膠著，日久化熱，釀成濁毒。

1.4 毒的概念及其致病特點(diǎn) 毒的本義是指毒草，《說文解字》云：“毒，厚也，害人之草?！倍居钟袃?nèi)毒、外毒之分，本文主要從內(nèi)毒方面加以探討?！督饏T要略心典》云：“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”。具體而言，所謂毒邪，一者指臟腑功能和氣血運(yùn)行失常使體內(nèi)的病理產(chǎn)物不能及時(shí)排出，蘊(yùn)積體內(nèi)過多則轉(zhuǎn)化為毒邪；二者乃機(jī)體生理性物質(zhì)，由于改變了它所應(yīng)存在的部位也成為一種毒［5］［6］。

毒邪致病多夾瘀夾濕（痰）［7］。毒邪多由瘀、濕（痰）、濁等病理產(chǎn)物轉(zhuǎn)化而來、醞釀而成，其致病亦多附著、裹挾瘀、濕（痰）、濁邪，表現(xiàn)為［8］：損絡(luò)性—絡(luò)脈網(wǎng)絡(luò)是機(jī)體最重要的運(yùn)毒、排毒管道，是機(jī)體發(fā)揮整體排毒最重要的功能結(jié)構(gòu)載體。毒邪壅積于絡(luò)，則損害絡(luò)體、毒害氣血，導(dǎo)致病情深痼，形成頑癥，難以逆轉(zhuǎn)；損正性—由于毒邪損傷臟腑經(jīng)絡(luò)，敗壞形體組織，必然耗傷正氣，形成正氣愈虛、邪氣愈盛、正虛邪實(shí)的病理狀態(tài)，導(dǎo)使病情逐步惡化，更加纏綿難愈。

2 結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)瘀、濕、濁、毒

2.1 關(guān)于瘀血 在血瘀證的現(xiàn)代研究中，實(shí)驗(yàn)室依據(jù)主要包括微循環(huán)及血流動(dòng)力學(xué)障礙，血液流變學(xué)異常，血液凝固性增高或纖溶活性降低，血小板聚集性增高或釋放功能亢進(jìn)以及病理切片示有瘀血表現(xiàn)等方面。有研究顯示［9］，EMT患者存在血液高粘滯綜合征及甲皺微循環(huán)的異常改變，在巧克力囊腫、子宮腺肌瘤和痛性結(jié)節(jié)等病變組織的間質(zhì)中含有紅細(xì)胞，乃為離經(jīng)之血即“瘀血”。

2.2 關(guān)于濕邪 有人指出，EMT之卵巢內(nèi)膜囊腫，其內(nèi)容物多呈粘稠糊狀，異位結(jié)節(jié)周圍充血、水腫、粘連，病理切片示內(nèi)膜腺體、腺腔中含有黏液，此即所謂離源之津液，亦即濕濁［10］。另外，有學(xué)者［11］認(rèn)為內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞表面脫落的細(xì)胞黏附因子－1（ICAM－1）在異位內(nèi)膜種植初期，在異位病灶逃避免疫監(jiān)視中起重要作用。ICAM－1可介導(dǎo)細(xì)胞間的移動(dòng)，對(duì)異位內(nèi)膜選擇性定位具有促進(jìn)作用，參與異位內(nèi)膜細(xì)胞與基質(zhì)的附著，是異位內(nèi)膜存活、分裂、增殖所必需的條件。ICAM－1還具有延遲表達(dá)和持續(xù)長(zhǎng)久的特點(diǎn)，且能使炎癥細(xì)胞之間及其與周圍組織胞外基質(zhì)和基底膜之間發(fā)生黏附作用，這些恰好與濕邪的致病特點(diǎn)相吻合。

2.3 關(guān)于濁邪 瘀血及水濕蓄積日久便可化濁，形成瘀濁、濕濁，因此瘀、濕、濁相互混雜，難以截然區(qū)分。但若進(jìn)一步探究，濁邪環(huán)境與EMT腹腔液微環(huán)境更為類似。腹腔液與盆腔臟器及EMT病灶直接接觸，為EMT病灶生長(zhǎng)的內(nèi)環(huán)境，同時(shí)也是卵巢、輸卵管功能活動(dòng)的環(huán)境。許多研究結(jié)果表明［12］，EMT患者腹腔液中巨噬細(xì)胞含量增多、活性增強(qiáng)且其釋放的活性物質(zhì)增多，可導(dǎo)致不孕；若前列腺素水平異常增高則引起痛經(jīng)。這與濁邪阻滯、濁毒壅塞具有相似性。

2.4 關(guān)于毒邪 現(xiàn)有的研究主要是把“毒”等同于某種物質(zhì)，如把毒性氧自由基、興奮性神經(jīng)毒、微生物毒素、凝血及纖溶產(chǎn)物、微小血栓、血中脂質(zhì)、自身凋亡細(xì)胞、炎性介質(zhì)和血管活性物質(zhì)過度釋放等看成是中醫(yī)的“毒邪”［7］。我們認(rèn)為毒邪不僅與EMT產(chǎn)生的腹腔液環(huán)境相關(guān)，它更可“毒害”和敗壞盆腔組織、器官之形質(zhì)，使其喪失功能、難以恢復(fù)，這也是EMT難以治愈之關(guān)鍵所在。

3 EMT其病位在絡(luò)，本質(zhì)屬于絡(luò)病

3.1 絡(luò)脈的基本概念和生理功能 絡(luò)脈是由經(jīng)脈支橫別出的分支，正如 《靈樞·脈度》所言：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫絡(luò)?！苯j(luò)脈從經(jīng)脈分出后，形成由別絡(luò)至孫絡(luò)分支組成的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，孫絡(luò)為絡(luò)脈系統(tǒng)的最小單位。絡(luò)脈不像十二經(jīng)脈那樣有著明確的循行路線和起始部位，而是縱橫交錯(cuò)連成網(wǎng)片狀。由經(jīng)脈別出的絡(luò)脈循行于體表部位的是浮絡(luò)、陽(yáng)絡(luò)，循行于體內(nèi)的是陰絡(luò)。

近年來不少學(xué)者在《黃帝內(nèi)經(jīng)》創(chuàng)建的經(jīng)絡(luò)學(xué)說的基礎(chǔ)上，將“經(jīng)”和“脈”之概念漸行分離，形成以運(yùn)行經(jīng)氣為主的經(jīng)氣環(huán)流系統(tǒng)和運(yùn)行血液為主的心脈血液循環(huán)系統(tǒng)學(xué)說［13］，并把絡(luò)脈分為運(yùn)行經(jīng)氣之氣絡(luò)和運(yùn)行血液之脈絡(luò)，因而認(rèn)為絡(luò)脈的主要生理功能就是運(yùn)行經(jīng)氣和運(yùn)行血液。

3.2 絡(luò)脈的病理機(jī)制和病機(jī)特點(diǎn) 近幾年來，又有學(xué)者對(duì)絡(luò)脈理論進(jìn)行了專門、深入的研究，創(chuàng)建了內(nèi)容豐富、體系完整的新的絡(luò)病學(xué)說［14］。其總結(jié)絡(luò)脈的病理機(jī)制主要有絡(luò)氣郁滯、絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)脈絀急、絡(luò)脈瘀塞、絡(luò)息成積、熱毒滯絡(luò)、絡(luò)脈損傷、絡(luò)虛不榮等八個(gè)方面，而其病機(jī)特點(diǎn)則表現(xiàn)為如下三端：①易滯易瘀：隨著絡(luò)脈分支層次的增多，絡(luò)體愈加細(xì)窄迂曲，絡(luò)中氣血的運(yùn)行漸趨緩慢，因此邪客絡(luò)脈，影響絡(luò)中氣血的輸布環(huán)流，易致絡(luò)脈瘀凝阻滯。②易入難出：陰絡(luò)隨其循行部位成為所在臟腑結(jié)構(gòu)及其功能的有機(jī)組成部分，而病邪由經(jīng)入絡(luò)，偏聚某一臟腑之絡(luò)，使絡(luò)脈郁滯，久則氣滯血瘀痰結(jié)、濕阻濁蘊(yùn)化毒，病邪盤踞臟腑，混處絡(luò)道，沉伏難出，深痼難解。③易積成形：有形之邪留蓄絡(luò)脈且沉伏難出，必然結(jié)聚成形而為癥積，正如《素問·舉痛論》所說：“寒氣客于小腸膜原之間，絡(luò)血之中，血澀不得注于大經(jīng)，血?dú)饣舨坏眯?，故宿息而成積也。”

3.3 EMT是絡(luò)病，其病位在絡(luò) EMT最主要和最突出的癥狀就是痛經(jīng)，而關(guān)于痛經(jīng)的病因病機(jī)，早在《諸病源候論》中就有“婦人月水來腹痛者，由勞傷血?dú)?，以致體虛，受風(fēng)冷之氣客于胞絡(luò)，損傷沖任之脈”等論述，即認(rèn)為病位在于胞絡(luò)。而針對(duì)EMT所致痛經(jīng)的特點(diǎn)以及卵巢巧克力囊腫、子宮腺肌瘤、痛性結(jié)節(jié)、盆腔粘連、不孕癥等臨床表現(xiàn)，再結(jié)合其整體病情的漸進(jìn)性、復(fù)雜性、頑固性、難治性和高復(fù)發(fā)性，筆者認(rèn)為其病理特點(diǎn)符合絡(luò)脈病變的病理機(jī)制和病機(jī)特點(diǎn)，亦即EMT屬于絡(luò)病，其病位即在于胞宮、沖任之絡(luò)脈。

4 EMT之病理實(shí)質(zhì)和發(fā)病特點(diǎn)

4.1 瘀、濕、濁、毒互結(jié)損絡(luò)是EMT之病理實(shí)質(zhì)瘀、濕、濁、毒作為導(dǎo)致EMT的病邪既是一個(gè)漸進(jìn)漸變的過程，又可相互混雜、兼夾膠結(jié)為患。

瘀、濕、濁、毒互結(jié)，絡(luò)脈阻滯，引起痛經(jīng)。瘀血、濕濁為有形之邪，?？勺瓒魵鈾C(jī)，澀滯、壅塞絡(luò)道，使絡(luò)脈不通，“不通則痛”而產(chǎn)生疼痛；瘀、濕、濁、毒損傷絡(luò)脈，加之行經(jīng)之際胞宮沖任之氣血沖擊、激蕩受損之絡(luò)脈，使絡(luò)脈絀急，進(jìn)一步加重痛經(jīng)。

瘀、濕、濁、毒互結(jié)，漸積形成癥積。《靈樞·百病始生》有云：“汁沫與血相搏，則合并凝聚不得散而積成，或著孫脈，或著絡(luò)脈?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》亦云：“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！别觥?、濁、毒互結(jié)阻絡(luò)可互為因果、惡性循環(huán)，日久絡(luò)息成積形成卵巢巧克力囊腫、子宮腺肌瘤、痛性結(jié)節(jié)等癥積。

瘀、濕、濁、毒結(jié)滯并損傷胞絡(luò)，導(dǎo)致不孕。瘀、濕、濁、毒兼夾為患，不僅可阻滯胞絡(luò)、胞脈，更可敗壞臟腑、形體，損傷并影響胞宮、沖任功能，使兩精不能和合，胞宮難以攝精成孕、構(gòu)精成胎從而造成不孕。

4.2 伏毒隨月經(jīng)周期依時(shí)而發(fā)是EMT之發(fā)病特點(diǎn) EMT之瘀血主要為離經(jīng)之血；而瘀、濕、濁、毒互結(jié)阻于絡(luò)脈結(jié)成窠囊，猶蜂蟻之藏匿于巢穴之中，蓮子之嵌于蓮蓬之內(nèi)，深伏潛藏于胞宮、沖任之間。如此留伏之邪，不僅難以在行經(jīng)之際隨經(jīng)血排泄而出，反而一方面因全身氣血聚于胞宮、沖任，大量氣血輸注于胞脈，絡(luò)脈氣血亦隨之充盈，卻因絡(luò)脈有宿息瘀滯，便進(jìn)一步阻礙了絡(luò)脈氣血的運(yùn)行；另一方面，胞宮沖任之氣血沖擊、激蕩塞滯之絡(luò)脈，激發(fā)和引動(dòng)了上述留伏之邪，使絡(luò)脈絀急、拘攣，加之絡(luò)脈易入難出，更使邪無出路，加重了絡(luò)脈之壅阻。在臨床上便表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的痛經(jīng)和周期性、漸進(jìn)性增大的癥瘕。這種伏邪不解且周期性、規(guī)律性隨經(jīng)期而發(fā)作和加重的發(fā)病特點(diǎn)，可稱為伏毒依時(shí)而發(fā)。

5 治療EMT 的新思路

5.1 據(jù)理立法 祛瘀通絡(luò)、解毒化濁、消癥散結(jié)EMT病機(jī)復(fù)雜，瘀、濕、濁、毒互結(jié)并深伏于下焦胞絡(luò)之間，難以剿伐，且因毒損絡(luò)脈，損傷正氣，正虛無力祛邪，致使病情不斷發(fā)展，形成惡性循環(huán)。故其為病纏綿難愈，易于復(fù)發(fā)，治療十分棘手。

張志聰在《侶山堂類辨》中指出：“凡病當(dāng)先卻其邪，調(diào)其血?dú)?，順其所逆，通其所稽，陰?yáng)和平而正氣自復(fù)?！比~天士在《臨證指南醫(yī)案》中更明確提出：“邪與氣血混成一所，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)。汗、吐、下無能分其邪，故圣人另開手眼，以搜剔絡(luò)中混處之邪”，“輒仗蠕動(dòng)之物，松透病根?！备鶕?jù)對(duì)EMT的上述病機(jī)和發(fā)病特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，參照絡(luò)病大家葉天士的精辟論述，針對(duì)EMT便應(yīng)擬以絲絲入扣的治法，務(wù)求祛瘀導(dǎo)滯、除濕化濁、通絡(luò)剔邪、解毒定痛、消癥散結(jié)數(shù)端兼顧，祛邪與扶正并舉，以期阻止病情發(fā)展，達(dá)到治療目的。

5.2 依法組方 自擬祛瘀解毒消癥湯。筆者遵從上述治法，臨證自擬祛瘀解毒消癥湯對(duì)EMT加以治療。該方由血竭、制乳香、制沒藥、?蟲、蜈蚣、紅藤、白花蛇舌草、山慈姑、薏苡仁、生黃芪、荔枝核、炙甘草等組成。全方重點(diǎn)凸顯散瘀定痛、解毒化濁、搜絡(luò)剔邪和消癥散結(jié)，以祛瘀解毒、清熱解毒、除濕化濁解毒、蟲類搜絡(luò)解毒以及益氣扶正托毒、甘緩解毒等全方位、多層次化解和蠲除邪毒，俾邪去正復(fù)，疾病向愈。經(jīng)過近幾年來的臨床初步觀察和總結(jié)，獲得了較理想的療效［15］。

6 結(jié)語(yǔ)筆者認(rèn)為，近年來中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合婦科領(lǐng)域?qū)MT的理論認(rèn)識(shí)在不斷深化，臨床療效也在逐步提高，但就整體而言我們對(duì)EMT這一難治性疾病的研究尚未取得突破性進(jìn)展。究其原因，主要是我們對(duì)EMT的病理機(jī)制和發(fā)病特點(diǎn)缺乏準(zhǔn)確而深刻的認(rèn)識(shí)。鑒此，筆者以瘀、濕、濁、毒互結(jié)損絡(luò)立論，對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的病理實(shí)質(zhì)進(jìn)行了初步探討，并據(jù)此立法組方加以治療。限于水平，本文僅作引玉之磚，祈望諸同道指正。

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