潘惠蘭 海南省中醫(yī)院（海口570000）

藥物流產(chǎn)是指用米非司酮及米索前列醇配伍終止早期妊娠的一種方法?？墒窃谂R床上，超過百分之三十以上的患者在絨毛排出以后，陰道流血，并且B超檢查發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)組織殘留，一般能夠較好地解決好這個問題的方法是進行刮宮術(shù)［1，2］，但這種治療方案大大增加了患者的痛苦，在臨床上很難被接受，筆者通過采用米索前列醇配合桃紅四物湯加減來治療藥物的流產(chǎn)術(shù)后殘留，取得了較為滿意的效果。

臨床資料2011年3月至2012年10月期間在本院門診患者接受藥物流產(chǎn)術(shù)后宮內(nèi)組織殘留共172例，年齡為18～40歲，平均27±3.1歲。均為藥物流產(chǎn)術(shù)后陰道流血超過10d，B超檢查提示宮內(nèi)殘留。第1組63例，年齡18～36歲，平均年齡26.4歲，陰道流血時間10～20d，平均16.5d。第2組72例，年齡20～40歲，平均年齡27.4歲，陰道流血時間11～22，平均17d。第3組27例，年齡19～38歲，平均年齡28.3歲，陰道流血時間10～19d，平均16d。

治療方法第1組：用米索前列醇0.2mg口服，連用5d，1周后復(fù)查B超。

第2組：桃紅四物湯加減，桃仁、紅花、川芎、赤芍、黨參、生山楂、三棱、莪術(shù)、肉桂、澤蘭、枳殼各10g，當歸尾20g，甘草5g，用法：水煎服，1d劑，分兩次飯后溫服，連用5d。1周后復(fù)查B超。

第3組：為桃紅四物湯加減搭配米索前列醇治療5d，1周后復(fù)查B超。

療效標準治療藥物流產(chǎn)術(shù)后宮內(nèi)組織殘留的有效性的臨床診斷標準陰道出血減少或者沒有陰道出血，患者的腹部疼痛消失，B超檢查顯示宮內(nèi)殘留有較少量的組織殘留回聲或無胎膜殘留的回聲，若有殘留但這些殘留組織與子宮壁分離，位置也比較低，則治療效果顯著，判斷為有效。如果B超診斷顯示宮內(nèi)仍有較多組織回聲，或陰道出血量大則治療效果為無效［3］。

統(tǒng)計學方法 用SPSS Statistics v20軟件進行多因素生存分析，生存函數(shù)分析，計算優(yōu)勢比以及95%置信區(qū)間，用卡方檢驗分析組間差別，P＜0.05為有顯著性差異。

治療結(jié)果治療無效的總數(shù)為28例。經(jīng)多因素生存分析顯示米索前列醇與患者的流產(chǎn)后宮內(nèi)組織殘留呈現(xiàn)獨立性關(guān)系（OR＝0.49，95%CI＝0.29～0.76，P＜0.05），桃紅四物湯和患者的流產(chǎn)后宮內(nèi)組織殘留呈現(xiàn)獨立性相關(guān)（OR＝0.43，95%CI＝0.22～0.91，P＜0.05），并且其相關(guān)性獨立于年齡，糖尿病等其它疾病性因素。

本實驗中，只接受米索前列醇的患者其宮內(nèi)組織殘留共63例，有效人數(shù)為48例，有效率為76.2%。只接受桃紅四物湯的患者共72例，有效60例，有效率為83.3%，同時接受兩種藥物的聯(lián)合治療的37例，有效36例，總有效率為97.2%。并且通過卡方檢驗，結(jié)果表明米索前列醇與桃紅四物湯P＜0.05，說明兩種藥物單獨使用對于宮內(nèi)組織殘留的療效有顯著性差異，并且桃紅四物湯加減對于殘留或者陰道出血等副作用效果明顯。而米索前列醇＋桃紅四物湯加減與單用桃紅四物湯加減相比較，P＜0.05，即將米索前列醇和桃紅四物湯加減這兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用會達到比較理想的效果。

典型病例患者，女，26歲，2012年8月5日初診，為藥流后10d，陰道少量出血，伴下腹脹痛，復(fù)查B超提示：宮內(nèi)不均質(zhì)回聲團塊12mm×5mm。舌質(zhì)偏暗，苔薄白，脈細。中藥擬方桃紅四物湯加減：當歸15g，桃仁、紅花、川芎、赤芍、黨參、生山楂、三棱、莪術(shù)、肉桂、澤蘭、枳殼各10g，甘草5g，共5劑，水煎服，1d1劑，分兩次飯后溫服。西藥予米索前列醇0.2mg口服，每日1次，連續(xù)5d。1周后復(fù)診，患者訴服藥后第3天陰道流血稍多，少量塊狀物排出，隨后腹痛消失，陰道少量流血，至第6天陰道流血停止。復(fù)查B超提示：子宮附件未見異常。

討論桃紅四物湯是活血化瘀的經(jīng)典良方，被歷代的醫(yī)家推舉為治療婦科疾病的首選良方。一般其主要藥效是血瘀所導(dǎo)致的月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、崩漏等臨床病癥。其主要針對的是瘀，這是其最主要的藥效所解決的問題，根據(jù)臨床的應(yīng)用，而藥物流產(chǎn)術(shù)后，患者子宮內(nèi)殘留組織則可以看作為中醫(yī)范疇的瘀血內(nèi)阻，藥流后宮內(nèi)組織殘留屬于中醫(yī)產(chǎn)后惡露不絕、胞衣不下等范疇，藥流后損傷充任，耗氣傷血，使瘀血內(nèi)阻，留滯胞宮，引起絨毛蛻膜組織剝脫不全，導(dǎo)致宮內(nèi)殘留。瘀滯胞宮，不通則痛，故有少腹疼痛，瘀血余濁阻滯胞宮沖任，新血不得歸經(jīng)，故惡露流血淋漓不凈。病因病機為虛實夾雜［4］。治療上應(yīng)給予理氣活血，化瘀生新，方用桃紅四物湯加減，本方出自《醫(yī)宗金鑒》，功用為養(yǎng)血活血，方中桃仁、紅花、澤蘭、山楂活血祛瘀，當歸補血活血止痛，該藥對子宮有雙向作用，藥物中的成分能興奮子宮肌纖維，促進子宮收縮，揮發(fā)油成份能抑制子宮肌纖維而使子宮松弛，故有鎮(zhèn)靜、止痛、消炎作用。赤芍養(yǎng)血活血，三棱、莪術(shù)破血下瘀，川芎活血，又行血中之氣，能行氣逐瘀，促使宮內(nèi)殘留之物排出。枳殼理氣而助瘀血下行，肉桂溫經(jīng)活血，黨參固護正氣，防止祛瘀之藥損傷正氣。全方共奏理氣活血化瘀之效，促進宮內(nèi)殘留物排出，減少藥物流產(chǎn)后陰道流血時間。

通過現(xiàn)代先進的檢測手段發(fā)現(xiàn)，桃紅四物湯中的幾種有效成分的藥理學價值與西醫(yī)不謀而合，從中醫(yī)的理論基礎(chǔ)來看，認為通則不痛，不通則痛，在臨床上血瘀證的一個重要表現(xiàn)就是疼痛，并且血液循環(huán)不暢，血液阻滯，血液瘀滯，流通的不暢會發(fā)生病理性疼痛。根據(jù)以往大量的相關(guān)的中藥藥理學實驗研究結(jié)果表明，桃仁、紅花中的有效成分對醋酸引起的小白鼠疼痛有比較理想的抑制作用，在桃紅四物湯中，桃仁和紅花藥對的鎮(zhèn)痛作用最強，這表明了桃仁和紅花藥對有活血化瘀的止痛作用［5］。中醫(yī)上的瘀滯在西醫(yī)上就表現(xiàn)為機體的全血粘度增加，有研究實驗結(jié)果表明，在單獨使用桃仁的時候，桃仁中的有效成分可以十分明顯地降低人體全血的粘滯度，研究表明在單獨使用紅花的時候?qū)Φ颓凶兟氏碌娜恼扯染山档?，而對其它的血液指標沒有顯著性的影響［6］。但是桃仁和紅花藥對能夠顯著性地降低全血以及血漿的粘度，并且桃紅藥對對血液流變性的作用強度均強于單用桃仁或紅花的情況。這些研究表明桃仁以及紅花在單獨使用時均有一定改善血液流變學的作用，但是其作用的強度弱于桃仁和紅花藥對，這為臨床上桃仁和紅花的配伍提供了藥理學基礎(chǔ)，證明了桃仁和紅花在配伍上的合理性。同時在桃紅四物湯中，紅花以及桃仁在配伍前后藥物中的化學成分的變化以及分析的相關(guān)研究結(jié)果表明，桃仁和紅花的中藥配伍并不僅僅只是簡單一加一，而是在配伍以后藥液中的有效成分均有了一定的變化，有文獻報道，采用HPLC分析，在這兩個藥物在配伍以后，半數(shù)以上的有效成分的含量都發(fā)生了變化，桃仁和紅花這兩種藥物在合煎以后可能能夠加速藥物中有效成分的溶出［7，8］。米索前列醇具有軟化宮頸，增強子宮張力及宮內(nèi)壓作用，可通過誘發(fā)宮縮，從而促進子宮內(nèi)殘留組織排出。

觀察表明，采用米索前列醇＋桃紅四物湯加減口服對于治療藥流術(shù)后宮內(nèi)組織殘留有良好的療效，并在預(yù)防術(shù)后所引發(fā)的諸如陰道大量出血，腹痛等副作用的轉(zhuǎn)歸護理均有良好的效果。

［1］楊嬌妹.應(yīng)用桃紅四物湯治療冠心病心絞痛154例療效觀察［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2007，17（18）：2268－2269.

［2］林 召，駱蘆娟.血液流變學結(jié)果分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2003，19（7）：913.

［3］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準［S］.南京：南京中醫(yī)藥大學出版社，1994：101.

［4］童志萍.加味脫花煎治療藥流后殘留80例［J］.浙江中醫(yī)藥大學學報，2009，33（3）：384－385.

［5］李 鵬，李 祥，陳建偉.桃紅四物湯醇提部位化學成分研究［J］.南京中醫(yī)藥大學學報，2010，26（4）：286.

［6］丁艷杰，張前德.桃紅四物湯臨床與實驗研究進展［J］.江蘇中醫(yī)藥，2010，42（1）：77.

［7］周迎春，劉 彬，王 嬌.桃紅四物湯對大鼠心梗后心肌間質(zhì)膠原重構(gòu)的影響［J］.中國實驗方劑學雜志，2011，17（13）：152－153.

［8］鄭興中，王碧英.桃紅四物湯對下肢血管阻力影響的析因分析［J］.福建中醫(yī)藥，1982，3（6）：12.