楊承慧 南京市婦幼保健院中醫(yī)科（南京 210004）

流產(chǎn)是一種妊娠常見(jiàn)并發(fā)癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已認(rèn)可其發(fā)生與自身抗體有關(guān)，如抗子宮內(nèi)膜抗體（EMAb）、抗心磷脂抗體（ACA）、抗精子抗體（AsAb）、抗卵巢抗體（AovAb）等。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)20%流產(chǎn)與抗磷脂抗體有關(guān)[1]。傳統(tǒng)治療方法上用小劑量強(qiáng)的松、阿司匹林治療[2]，但激素對(duì)胎兒有不確定影響，特別是孕12周內(nèi)，而且在抗體滴度較高時(shí)效果欠佳[3]。中國(guó)當(dāng)前現(xiàn)狀下，由于孕婦對(duì)西藥認(rèn)識(shí)的局限，往往不愿配合用藥，有效的中醫(yī)藥療法能為治療本病提供一種有效且易于推廣的方法，以達(dá)到降低妊娠并發(fā)癥發(fā)生率，改善妊娠結(jié)局的目的，值得探索。目前臨床觀察采用補(bǔ)腎活血清熱法治療妊娠期抗心磷脂抗體陽(yáng)性患者療效明顯?，F(xiàn)總結(jié)如下：

臨床資料 治療組：在本院住院或門診診斷為妊娠28周前先兆流產(chǎn)且檢驗(yàn)抗心磷脂抗體陽(yáng)性者26例。年齡24～45歲，平均年齡31.15歲。

對(duì)照組：在本院住院或門診診斷為妊娠28周前先兆流產(chǎn)且檢驗(yàn)抗心磷脂抗體陽(yáng)性者10例。年齡21～40歲，平均年齡28.6歲。采用c2檢驗(yàn)，兩組無(wú)顯著性差異，具有可比性。

診斷依據(jù) 先兆流產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照人民衛(wèi)生出版社《婦產(chǎn)科學(xué)》（第五版），妊娠28周前，出現(xiàn)陰道流血或陣發(fā)性下腹痛或腰背痛，婦科檢查宮頸口未開，胎膜未破，妊娠產(chǎn)物未排出，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符，妊娠有希望繼續(xù)[4]。

抗心磷脂抗體陽(yáng)性檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) 抗心磷脂抗體ELISA法檢測(cè)試劑盒檢測(cè)（德國(guó)歐蒙醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷公司生產(chǎn)）。正常范圍上限為12RU／mL，實(shí)驗(yàn)結(jié)果小于12RU／mL為陰性，大于或等于12RU／mL為陽(yáng)性。

治療方法 治療組予補(bǔ)腎活血清熱法治療（擬方：續(xù)斷、杜仲、炒白術(shù)、丹參、黃芩、蒲公英各10g，黨參15g，苧麻根、墨旱蓮各20g，炙甘草3g），予中藥湯劑1劑／d口服，服藥7劑為1個(gè)療程，至少持續(xù)治療2個(gè)療程。對(duì)照組采用常規(guī)保胎治療：黃體酮20～40mg肌注1次／d，治療持續(xù)1周以上。

療效標(biāo)準(zhǔn) 有效：經(jīng)治療心磷脂抗體下降且先兆流產(chǎn)癥狀消失或好轉(zhuǎn)，妊娠繼續(xù)；無(wú)效：經(jīng)治療心磷脂抗體未下降，先兆流產(chǎn)癥狀未好轉(zhuǎn)或流產(chǎn)。

治療結(jié)果 服藥后治療組有效24例，無(wú)效2例，總有效率為92.3%。對(duì)照組有效5例，無(wú)效5例，總有效率為50%。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，兩組治療效果有顯著差異，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

討 論 流產(chǎn)是一種妊娠常見(jiàn)并發(fā)癥，原因復(fù)雜，除與染色體異常、生殖器解剖因素、內(nèi)分泌因素、生殖器感染、婦科器質(zhì)性病變、外界不良因素有關(guān)外，免疫因素也是重要原因之一。隨著生殖免疫學(xué)科的發(fā)展，自然流產(chǎn)的免疫因素不斷被證實(shí)，相當(dāng)部分流產(chǎn)是免疫排斥的一種形式，是母胎間免疫平衡遭到破壞，胎兒同種移植失敗的結(jié)果?？沽字贵w被認(rèn)為是造成栓塞，引起流產(chǎn)的最常見(jiàn)的獲得性危險(xiǎn)因素及可致病因，與流產(chǎn)密切相關(guān)的自身抗體最常見(jiàn)的是抗心磷脂抗體。

抗心磷脂抗體與流產(chǎn)關(guān)系密切。目前已知抗心磷脂抗體可能通過(guò)以下途徑導(dǎo)致流產(chǎn)發(fā)生[5]：①作用于血管內(nèi)皮磷脂，抑制花生四烯酸的釋放及前列腺素產(chǎn)生，促進(jìn)血管收縮及血小板聚集。②與血小板磷脂結(jié)合，誘導(dǎo)血小板激活、聚集、破壞并釋放出血栓環(huán)素，導(dǎo)致血管內(nèi)血栓形成。③通過(guò)干擾血栓調(diào)節(jié)素（throm-bomodulin）阻止蛋白質(zhì)C的激活，還能抑制纖溶酶原和蛋白質(zhì)S的活化。④與β2-GP-1結(jié)合抑制β2-GP-1的抗凝血活性。其主要的病理改變?yōu)閮?nèi)皮損傷、血小板聚集、高凝狀態(tài)，最后導(dǎo)致血管內(nèi)血栓形成。對(duì)于抗心磷脂抗體致流產(chǎn)的機(jī)制，多數(shù)學(xué)者傾向于前列環(huán)素學(xué)說(shuō)。此外還可通過(guò)抑制滋養(yǎng)細(xì)胞向合體滋養(yǎng)細(xì)胞轉(zhuǎn)化，使胎盤HCG合成和分泌減少，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖，減弱滋養(yǎng)細(xì)胞的侵蝕能力，導(dǎo)致流產(chǎn)及胚胎移植失敗[6]。Di Simone等[7]也指出，抗磷脂抗體對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)育能力的影響可能解釋其導(dǎo)致流產(chǎn)的原因。目前國(guó)內(nèi)多采用的小劑量腸溶阿司匹林治療，由于孕婦和家屬對(duì)阿司匹林等西藥認(rèn)識(shí)的局限，臨床往往不能很好地配合用藥，甚至拒絕用藥。所以對(duì)心磷脂抗體陽(yáng)性引起的先兆流產(chǎn)治療，西醫(yī)尚缺乏安全有效的方法。相對(duì)西藥在心磷脂抗體陽(yáng)性先兆流產(chǎn)治療上的局限性，中藥有安全性高、全面調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)學(xué)立足于整體和辨證的思維模式，從宏觀的角度來(lái)調(diào)整人體的陰陽(yáng)平衡，眾多臨床資料表明，在調(diào)節(jié)人體的免疫功能方面，中醫(yī)藥具有廣闊的研究前景。

近年來(lái)我科應(yīng)用補(bǔ)腎活血清熱法在臨床針對(duì)非妊娠期抗心磷脂抗體陽(yáng)性病例進(jìn)行治療的觀察，擬方消抗合劑，2003年立項(xiàng)江蘇省中醫(yī)藥管理局課題《消抗合劑治療抗磷脂抗體陽(yáng)性致反復(fù)流產(chǎn)的臨床與實(shí)驗(yàn)研究》，研究表明消抗合劑對(duì)臨床抗心磷脂抗體陽(yáng)性的患者轉(zhuǎn)陰率明顯，對(duì)妊娠結(jié)局有良好的影響，同時(shí)用藥安全，副作用較小，可長(zhǎng)期服用。也證實(shí)補(bǔ)腎活血清熱法治療抗心磷脂抗體陽(yáng)性所致流產(chǎn)具有進(jìn)一步研究的可行性。通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎活血清熱法治療妊娠期心磷脂抗體陽(yáng)性患者療效顯著，易于推廣，且患者依從性較高。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎為先天之本，“腎主生殖”，生殖器官的發(fā)育及生殖能力，均有賴腎氣充實(shí)。中醫(yī)對(duì)于胎漏、胎動(dòng)不安、墮胎常以補(bǔ)腎、養(yǎng)血、清熱為治則。我們認(rèn)為腎虛沖任不固，不能攝血養(yǎng)胎是其主要原因；其次是氣血虛弱，不能滋養(yǎng)胎元，不利胎兒發(fā)育；血熱亦可引起滑胎。腎虛是本，腎陽(yáng)不足或陰虛生熱致血滯下行，瘀血阻絡(luò)，胎失所養(yǎng)，為標(biāo)。抗心磷脂抗體陽(yáng)性的流產(chǎn)患者，其發(fā)病因虛因熱者居多，其虛多為腎氣虛，其熱多為血熱、濕熱。元代朱丹溪曾謂“思胎墮于內(nèi)熱而虛者為多。曰熱曰虛，當(dāng)分輕重，蓋孕至三月，上屬相火，所以易墮。不然，黃芩、熟艾、阿膠何為安胎妙藥耶?！逼錈岫嘁颉皨D人有妊則礙脾，運(yùn)化遲而生濕，濕生熱”（《女科經(jīng)論》引方約之言），同時(shí)由于孕后血聚萌胎，肝失所用，肝木抑而不達(dá)，肝無(wú)所藏，若有情致不舒，或如動(dòng)怒，則相火易動(dòng)。腎虛火動(dòng)，而至胎漏下血，或至墮胎。因此，我們?cè)谥委熤胁捎醚a(bǔ)腎清熱之法，同時(shí)，結(jié)合本病的病理機(jī)制：以血栓形成為主，故佐以活血化瘀之品，妊娠期活血化瘀藥本為禁用，此處用之，亦取之“有故無(wú)損”之意。采用補(bǔ)腎活血清熱方治療ACA陽(yáng)性先兆流產(chǎn)取得理想效果。方中續(xù)斷、杜仲補(bǔ)肝腎，固沖任。續(xù)斷又味兼苦辛，有行血脈之效，現(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)續(xù)斷含有大量維生素E，可以促進(jìn)子宮及胚胎發(fā)育。杜仲味甘，微辛，有增強(qiáng)機(jī)體免疫力及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，能抑制子宮收縮，緩解先兆流產(chǎn)患者緊張情緒。黨參“力能補(bǔ)脾養(yǎng)胃，潤(rùn)肺生津，健運(yùn)中氣，本與人參不甚相遠(yuǎn)。其尤可貴者：則健脾而不燥；滋胃陰而不濕，潤(rùn)肺而不犯寒涼，養(yǎng)血而不偏滋膩，鼓舞清陽(yáng)，振動(dòng)中氣而無(wú)剛燥之弊”（《本草正義》）。藥理研究表明黨參含有皂甙，微量生物堿，糖類，維生素B1、B2，多種人體必需無(wú)機(jī)元素和氨基酸等，能增強(qiáng)機(jī)體免疫力及擴(kuò)張血管。白術(shù)“能補(bǔ)五臟之母氣”（《醫(yī)方考》），現(xiàn)代發(fā)現(xiàn)其含揮發(fā)油，油中主要成分為蒼術(shù)酮，白術(shù)內(nèi)酯A、B及糖類等，有強(qiáng)壯、抗血凝作用。黨參、白術(shù)合用健脾益胃，健運(yùn)中氣，以后天養(yǎng)先天，強(qiáng)化安胎作用。丹參活血化瘀，“一味丹參功同四物”，有抗凝、促進(jìn)纖溶，抑制血小板聚集，抑制血栓形成的作用，能擴(kuò)張血管、增加循環(huán)流量、改善循環(huán)，能提高機(jī)體的耐缺氧能力，還有增強(qiáng)免疫的作用。黃芩可清氣熱，又可安胎，為“安胎之圣藥”。中藥現(xiàn)代研究表明：黃芩中的主要成分黃芩甙和黃芩素均有抑制過(guò)敏及變態(tài)反應(yīng)的作用，其還能擴(kuò)張微血管的，加快血流速度，且具有較廣的抗菌譜，對(duì)病毒及多種致病真菌有抑制作用，還有鎮(zhèn)靜作用。丹參和黃芩合用以達(dá)到改善子宮胎盤血液循環(huán)，促進(jìn)蛻膜發(fā)育，抑制母體對(duì)胚胎的排斥之效。方中苧麻根清熱安胎。蒲公英清熱涼血。墨旱蓮補(bǔ)肝腎之陰，填精血，使腎精充足，為精血準(zhǔn)備物質(zhì)基礎(chǔ)。藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)墨旱蓮還有增強(qiáng)免疫和對(duì)抗變態(tài)反應(yīng)性病變的作用。炙甘草調(diào)合諸藥。諸藥合用，全方共奏補(bǔ)腎活血清熱之效。臨床觀察表明：此補(bǔ)腎活血清熱方可以達(dá)到調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，使ACA下降甚至轉(zhuǎn)陰，降低妊娠并發(fā)癥發(fā)生機(jī)率，改善妊娠結(jié)局的臨床效果。補(bǔ)腎活血清熱法治療抗心磷脂抗體陽(yáng)性先兆流產(chǎn)具有確實(shí)的臨床療效，比之于西藥在本病治療上的局限性，采用中醫(yī)中藥治療在臨床上有很大的應(yīng)用前景和推廣條件，中藥治療具有安全、全面調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì)，有進(jìn)一步研究?jī)r(jià)值。

[1]褚紅女，黃荷鳳.肝素在產(chǎn)科中的應(yīng)用[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2003，38（3）：252.

[2]陸麗華，羅米敏，戴鐘英，等.抗心磷脂抗體與流產(chǎn)[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，1999，15（5）：275.

[3]單麗娟.肝素聯(lián)合阿司匹林治療抗磷脂抗體引起的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（4）：757-758.

[4]樂(lè) 杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：126.

[5]林其德，肖云山.抗磷脂綜合征與病理妊娠[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，20（5）：264-266.

[6]魯 爽，馬 旭.抗磷脂抗體與反復(fù)流產(chǎn)[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2006，15（5）：317.

[7]Di SinoneN，MeroniPL，de PapaN，eta.l Antiphos-pholipid antibodies affect trophoblast gonadotropin secretion and invasiveness by binding directly and through adhered beta2-glycoprotein I[J].Arthritis Rheum，2000，43（1）：140-150.