王靖（天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津300192）

肝移植是目前最徹底、最有效的原發(fā)性肝癌的治療手段。但由于外周血中殘存微轉移灶在手術過程和術后免疫抑制情況下的加速轉移，術后復發(fā)率仍高達60% ～100%［1］。符合米蘭標準的肝移植受者，5年生存率可達到65%～80%，遠遠超過總體肝癌患者肝切除術5年生存率的25%～50%［2-3］。腫瘤復發(fā)已成為影響移植術后患者長期存活的主要因素［4-5］。利卡汀（131I美妥昔單抗注射液）作為防止肝移植術后肝癌復發(fā)的分子靶向藥物應用于臨床［6］。利卡汀由兩部分組成，單克隆抗體（美妥昔單抗）和放射性核素131I，放射性核素131I偶合在美妥昔單抗上，美妥昔單抗與肝癌細胞高表達的膜抗原特異性結合，具有特異性靶向作用，單抗攜帶的131I通過釋放高能β射線，內照射殺滅肝癌細胞。天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心在2012年12月至2013年4月選擇7例肝移植術后患者接受該治療，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者7例，其中男性6例，女性1例；年齡最大64歲，最小43歲，平均（56±7）歲。術前均診斷為肝硬化、原發(fā)性肝癌，術后其他部位腫瘤轉移2例。

1.2 治療方法

1.2.1 治療前準備

1.2.1.1 皮試

取皮試制劑1瓶，加入生理鹽水1 ml溶解后，抽取溶解液0.1 ml，前臂皮內注射，15分鐘后觀察結果，注射點皮丘紅暈直徑＞0.5 cm或其周圍出現(xiàn)偽足者為陽性，若皮試結果為陽性，可1個月后重復皮試，直至皮試結果轉陰后方可應用。

1.2.1.2 皮試封閉、保護甲狀腺

每天口服復方碘溶液（Lugol液）0.5 ml，每天3次，連服10天，治療前3天，治療后7天，從而有效避免131I被甲狀腺組織攝取后造成不必要的放射性損傷。Lugol液口感較差，可滴在面包片上一起服用。

1.2.2 給藥方式

經(jīng)肘靜脈或其他外周靜脈建立靜脈通道后，緩慢注入指定劑量的131I美妥昔單抗注射液27.75 MBq/kg（0.75 mCi/kg）， 最 大 劑 量 不 超 過1 850 MBq（50 mCi），5～10分鐘內完成注射，立即用0.9%生理鹽水10 ml沖洗插管，以確保治療藥物全部進入，并給予保肝等相應對癥治療。

2 護理要點

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理

護理人員需加強對患者及家屬的知識介紹，消除其負面情緒，向他們講解利卡汀治療前的準備、給藥方法及放射防護知識宣教，可能出現(xiàn)的副作用和并發(fā)癥，消除患者思想顧慮和恐懼心理。

2.1.2 術前準備

對患者做好體格檢查、甲狀腺功能、肝功能、腎功能、血常規(guī)檢查，加強營養(yǎng)支持治療。利卡汀皮試陰性者方可使用，患者用藥前3天至用藥后7天使用Lugol 液（復方碘溶液），反復向患者解釋服藥的重要性。為患者建立靜脈通路，使用留置針或中心靜脈導管，保證導管的安全性，以免藥物外滲。

2.1.3 環(huán)境準備

盡可能為患者安排單間病房，不與其他移植患者同住，并指導患者術后3～7天內不要在病房以外的病區(qū)活動，禁止與孕婦和兒童近距離接觸，病床旁配置專用的吐物袋和污物袋［7］。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察

觀察患者生命體征，觀察所有患者接受治療后有無惡心、嘔吐、發(fā)熱、肝區(qū)疼痛等不良反應的發(fā)生；觀察患者血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標志物（AFP）及甲狀腺功能的變化情況。本組有5例患者出現(xiàn)白細胞計數(shù)下降，經(jīng)重組人粒細胞集落刺激因子注射液（吉粒芬）150 μg皮下注射治療后好轉。此外，還應注意監(jiān)測患者他克莫司（FK506）血藥濃度的變化，以免患者因惡心、嘔吐而影響血藥濃度，進而造成排斥反應的發(fā)生。留置T形管的患者，仔細觀察膽汁引流情況，膽汁顏色、性狀及量的改變，以及大小便顏色的變化。觀察患者有無畏寒、少汗、表情呆滯、嗜睡等甲狀腺功能低下的癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)，及時報告醫(yī)生，并給予相應處理［8］。

2.2.2 預防感染

病室每日開窗通風2次，并用含氯消毒劑擦拭床單位和地面，保持皮膚的干凈，指導患者便后及時清洗，避免受涼感冒。飲食宜煮熟后食用，生食食物和水果保證清洗干凈或去皮后食用。進食后清水漱口，有口腔潰瘍者可用洗必泰漱口液含漱。

2.2.3 防 護

2.2.3.1 患者的防護

囑咐患者不要隨意離開病房到公共場所活動，囑患者多喝水，每日飲水量＞2 500 ml［9］，及時排尿，以減少膀胱輻射量，排泄物在專用廁所，大小便時注意不要污染到便器以外的地方，每次大小便后用大量清水反復沖洗馬桶及便器3次以上。不能隨地吐痰，餐具等應在廁所的專用洗滌池內清洗［10］。

2.2.3.2 陪護人員的防護

減少陪護人員長時間近距離照顧患者。利卡汀治療后，患者幾乎未出現(xiàn)過惡心、嘔吐、疼痛、畏寒發(fā)熱等癥狀，術后24小時因需臥床，需陪護人員照顧，24小時后陪護人員進病房與其接觸的時間完全可以盡量減少。設置呼叫系統(tǒng)，使患者隨時可以和陪護人員進行溝通而無需陪護人員進入病房。利卡汀治療過程中，患者的陪護人員所受照射劑量為0.363～0.628 mSv，符合國家規(guī)定，如不限制，其理論最大所受照射可達3～6 mSv以上。

2.2.3.3 醫(yī)護人員的防護

131I美妥昔單抗釋放高能β射線發(fā)揮生物輻射效應，可有效電離殺傷癌細胞，患者獲得放射免疫治療的同時，醫(yī)務人員也接受了較多的β射線［11］。因此，醫(yī)護人員在進行治療護理前必須嚴格遵守防護操作流程，穿戴鉛防護衣，戴防護口罩、手套、鉛眼鏡。醫(yī)護人員對各項操作技能的熟練掌握可有效減少其與患者的接觸時間，力求做到精準、迅速、有效。為減少受照劑量和受照時間，合理安排患者治療和護理時間，集中進行，通過呼叫應答系統(tǒng)與患者溝通。

2.2.3.4 其 他

用過的藥瓶、導管及注射器等器材應在安全地點放置6個半衰期，即48天以上的后處理［12］。

3 總 結

肝移植術后應用利卡汀預防和治療腫瘤復發(fā)時，要在自身防護基礎上對患者的心理素質、身體狀態(tài)進行綜合把握，做好患者術前的心理護理、藥物的過敏試驗、加強射線防護知識宣教，觀察患者血常規(guī)和肝功能的情況，術后嚴密細致地觀察患者病情變化、及早處理不良反應、做好出院指導，提高患者的生存質量。