王衛(wèi)利（譯）（天津市第一中心醫(yī)院移植監(jiān)護(hù)室，天津 300192）

大泡性脂肪肝大于30%可顯著增加肝細(xì)胞對缺血/再灌注（I/R）損傷的敏感性，是肝移植術(shù)后發(fā)生移植肝原發(fā)性無功能的重要危險(xiǎn)因素。隨著肥胖、老年人群的增多，脂肪肝的發(fā)生率越來越高，從而影響供肝的來源及質(zhì)量。一些研究表明，在植入前對供肝進(jìn)行一些代謝干預(yù)可降低供肝的脂肪含量。這個設(shè)想已經(jīng)在一些活體肝移植得到了成功驗(yàn)證。但是，尸體供肝需要在體外對植入前肝臟進(jìn)行處理。一些動物實(shí)驗(yàn)已建立了體外對離體肝臟進(jìn)行常溫灌注的模型。據(jù)此，我們推測通過體外灌注脫脂肪的過程可能增加供體的來源。本人將就目前關(guān)于脂肪肝加劇I/R損傷的機(jī)制，以及目前對于該問題的一些解決方案做一綜述。

1 供體池脂肪肝的流行病學(xué)

脂肪肝是非酒精性脂肪肝病的早中期改變，在北美，在體重指數(shù)大于正常范圍30%的肥胖人群，脂肪肝的發(fā)生率在65%以上［1-2］。形態(tài)學(xué)上，脂肪肝表現(xiàn)為脂滴在肝細(xì)胞內(nèi)的聚積，根據(jù)肝細(xì)胞內(nèi)脂滴大小，可分為小泡性和大泡性脂肪肝。小泡性脂肪肝肝細(xì)胞內(nèi)的脂滴小，散在分布于胞質(zhì)；一般認(rèn)為，小泡性脂肪肝供體發(fā)生移植肝原發(fā)性無功能的風(fēng)險(xiǎn)較小，即使脂肪含量很高也可較安全地使用［3-6］。大泡性脂肪肝則表現(xiàn)為大脂滴位于肝細(xì)胞核周圍，甚至使細(xì)胞核發(fā)生移位；目前的研究表明，大泡性脂肪肝是移植術(shù)后移植肝原發(fā)性無功能的危險(xiǎn)因素，并顯著增加術(shù)后病死率，增加術(shù)后腎功能衰竭等并發(fā)癥［3-6］。近期的一項(xiàng)大型研究表明，脂肪含量大于30%的脂肪肝可降低移植術(shù)后1年的生存率［5］，因此，多數(shù)移植中心一般放棄脂肪含量大于30%的供肝；但對于小于30%的脂肪肝則一般應(yīng)用于移植［3-6］。但是當(dāng)合并存在其他供體危險(xiǎn)因素如老年、冷缺血時(shí)間長等，大泡性脂肪肝通常也會被放棄使用［5］。在過去的10年，美國肥胖發(fā)生率從9.8%上升至27.2%［7］，因此可以預(yù)測供體池中大泡性脂肪肝的比例會不斷增加。另一方面，人類整體壽命的延長，供體年齡的增加也進(jìn)一步增加了供體的風(fēng)險(xiǎn)。因此，如果不對大泡性脂肪肝的使用采取相應(yīng)的處理，我們可能面臨不遠(yuǎn)的將來供體數(shù)量的急劇減少。

2 脂肪肝對I/R損傷的敏感性增加

在肝移植過程中，肝臟I/R損傷不可避免，但是研究表明，脂肪肝可顯著增加肝臟冷保存及后續(xù)的I/R損傷事件。體內(nèi)及體外的一些動物實(shí)驗(yàn)表明，肝臟I/R損傷大部分起始于肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞內(nèi)［8-10］，且肝細(xì)胞內(nèi)脂滴大量聚積可加劇肝細(xì)胞I/R損傷。有研究發(fā)現(xiàn)，小泡性脂肪肝細(xì)胞培養(yǎng)相對于非脂肪肝細(xì)胞，其對I/R損傷更加敏感，同時(shí)，肝細(xì)胞損傷后轉(zhuǎn)氨酶的釋放水平與肝細(xì)胞內(nèi)的甘油三酯水平成正相關(guān)［9］。而在肝細(xì)胞內(nèi)甘油三酯含量接近的小鼠模型，研究發(fā)現(xiàn)，大泡性脂肪肝比小泡性脂肪肝對I/R損傷更加敏感，因此表明，除了甘油三酯的含量，大脂滴本身也可加劇I/R損傷［8］。在人體肝臟，脂肪肝增加對I/R損傷的敏感性也已經(jīng)被廣泛報(bào)導(dǎo)。

3 脂肪肝增加I/R損傷敏感性的機(jī)制

不論是臨床觀察還是動物實(shí)驗(yàn)，目前的研究結(jié)果表明，脂肪肝增加I/R損傷的機(jī)制包括：① 更多的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)；② 過度的炎癥反應(yīng)，包括腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎癥因子的過度釋放，中性粒細(xì)胞的大量浸潤等［9，11-15］。這些研究并沒有區(qū)分大泡性還是小泡性脂肪肝。另外，有動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，脂肪聚積的肝細(xì)胞體積增大，使肝竇變窄，影響肝細(xì)胞及肝竇微循環(huán)；進(jìn)而影響肝細(xì)胞線粒體功能，降低肝細(xì)胞內(nèi) ATP 水平［8，9，12，15-16］。在Zucker大鼠的在體I/R損傷模型中，研究人員發(fā)現(xiàn)，脂肪肝臟的損傷主要表現(xiàn)為壞死，而非脂肪肝臟的損傷則主要表現(xiàn)為凋亡［17］，可能的解釋是，脂肪肝細(xì)胞內(nèi)的ATP水平低下，而凋亡是一種需要ATP的細(xì)胞死亡。研究還發(fā)現(xiàn)，抑制凋亡可減輕非脂肪肝臟的I/R損傷，而對脂肪肝臟則沒有這種作用，進(jìn)一步表明了脂肪肝相對于非脂肪肝在肝細(xì)胞損傷死亡機(jī)制上的不同［17］。

4 減輕脂肪肝I/R損傷的可能途徑

在動物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ停恍┎煌姆椒?、技術(shù)被不斷嘗試用于減輕脂肪肝的I/R損傷，包括藥物預(yù)處理、缺血預(yù)處理的方法或是聯(lián)合藥物和缺血預(yù)處理。

4.1 藥物預(yù)處理

盡管有很多藥物被用來研究減輕肝移植過程的I/R損傷，但只有很少一部分是關(guān)于脂肪肝的研究［6］。一些研究將這些藥物加入冷保存液中，發(fā)現(xiàn)可以減輕脂肪肝大鼠的I/R損傷相關(guān)指標(biāo)。如α受體、β受體阻斷劑卡維地洛可降低再灌注后轉(zhuǎn)氨酶水平、血管阻力、活性氧自由基水平，同時(shí)增加膽汁分泌量，增加肝內(nèi)ATP水平［12］。另一項(xiàng)在肥胖Zucker大鼠I/R模型的研究發(fā)現(xiàn)，在再灌注前靜脈注射抗氧化劑谷胱甘肽酯可顯著降低脂質(zhì)過氧化、I/R損傷標(biāo)志物及肝細(xì)胞死亡水平［11］。在另一個類似的動物實(shí)驗(yàn)，研究人員發(fā)現(xiàn)，在再灌注開始前24小時(shí)持續(xù)靜脈輸注他克莫司顯著降低了肝臟損傷水平，同時(shí)通過增加肝細(xì)胞內(nèi)ATP水平使術(shù)后15天的生存率由40%升高到了70%。另一項(xiàng)研究在低溫I/R損傷的CMDD大鼠模型，該實(shí)驗(yàn)通過給予無膽堿及無甲硫氨酸飲食誘導(dǎo)大鼠混合性脂肪肝，在肝臟的谷胱甘肽水平恢復(fù)正常前15分鐘給予谷胱甘肽前體N-乙酰半胱氨酸，可降低肝臟死亡標(biāo)志物水平，減輕微循環(huán)損傷［15］；同時(shí)，該研究還發(fā)現(xiàn)，在熱缺血開始前60分鐘給予細(xì)胞黏附分子-1（ICAM-1）的抗體可抑制中性粒細(xì)胞浸潤，降低肝細(xì)胞死亡標(biāo)志物水平［15］?？傊?，盡管上述研究結(jié)果均顯示了藥物預(yù)處理可顯著減輕肝細(xì)胞死亡標(biāo)志物水平，但在多數(shù)的研究中，脂肪肝的損傷水平仍然高于非脂肪肝臟［11-12，18］。值得注意的是，上述研究中均為單種藥物預(yù)處理，或許聯(lián)合多種藥物進(jìn)行預(yù)處理可顯著減低脂肪肝對I/R損傷的敏感性。

4.2 缺血預(yù)處理

缺血預(yù)處理是通過在缺血發(fā)生前給予短暫的缺血處理，目前的研究表明，不論是大泡性還是小泡性脂肪肝，缺血預(yù)處理可減輕再灌注后的脂質(zhì)過氧化，改善肝臟微循環(huán)，減少中性粒細(xì)胞浸潤［8］。但是，缺血預(yù)處理對脂肪肝的保護(hù)作明顯低于其對非脂肪肝的保護(hù)作用，缺血預(yù)處理能使小泡性脂肪肝的肝細(xì)胞死亡標(biāo)志物水平降低到非脂肪肝水平，但大泡性脂肪肝的肝細(xì)胞死亡標(biāo)志物水平始終高于基線水平［8］。缺血預(yù)處理的保護(hù)作用機(jī)制可能與一氧化氮（NO）有關(guān)［8，11］。在患者行半肝切除手術(shù)時(shí)，缺血預(yù)處理也顯示了其對后續(xù)的I/R的保護(hù)作用。對輕中度脂肪肝亞組患者進(jìn)行進(jìn)一步分析，缺血預(yù)處理能降低肝臟損傷標(biāo)志物的水平（血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 /天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶）［19］。

4.3 熱休克預(yù)處理

熱休克預(yù)處理也是一種可減輕I/R損傷的實(shí)驗(yàn)方法。研究發(fā)現(xiàn)，在混合性脂肪肝的肥胖Zucker大鼠的I/R損傷模型，熱休克預(yù)處理可改善肝臟微循環(huán)參數(shù)，包括肝竇灌注率、肝竇直徑和白細(xì)胞內(nèi)皮黏附［20］，防止微循環(huán)衰竭；該實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)，熱休克預(yù)處理能降低氧化應(yīng)激水平，減少肝臟損傷標(biāo)志物水平［20］。類似的，在混合性脂肪肝的CMDD大鼠，熱休克預(yù)處理顯著提高了肝移植術(shù)后1周的生存率［21］；而且，研究發(fā)現(xiàn)，該熱休克保護(hù)作用的時(shí)間窗（熱休克處理后的6～24小時(shí)）正好與肝臟內(nèi)的熱休克蛋白（HSP）表達(dá)相關(guān)，尤其是HSP72 及血紅素氧化酶 -1（HO-1）［20-21］。熱休克預(yù)處理的保護(hù)機(jī)制尚未闡明，關(guān)于熱休克預(yù)處理的具體實(shí)施方案，尤其是實(shí)施方案的合理性及可操作性，有待進(jìn)一步研究。

5 體外脫脂肪：脂肪肝預(yù)處理的另一新選擇

上述預(yù)處理途徑主要通過降低大泡性脂肪肝I/R損傷相關(guān)事件，但是對于大泡性脂肪肝，嚴(yán)重的I/R損傷仍然不可避免，因此，通過在再灌注損傷發(fā)生前對脂肪肝進(jìn)行脫脂肪處理可能是一種更加直接有效的方法。而且這種方法已經(jīng)在人活體肝移植中得到了驗(yàn)證，脂肪肝供體經(jīng)過2～8周的控制飲食、聯(lián)合運(yùn)動及藥物可使大泡性脂肪含量降低3倍［22-23］。該研究中，3位活體肝移植供者均通過活檢證實(shí)大泡性脂肪肝大于30%，他們通過1個月ω-3脂肪酸治療顯著降低了大泡性脂肪的含量［22-23］。上述研究中，同過“脫脂肪”均降低了大泡性脂肪含量并成功進(jìn)行了肝臟移植［22-23］。應(yīng)該指出，節(jié)食、運(yùn)動可廣泛影響供體的代謝狀態(tài)，除了減輕脂肪肝，可能還存在其他非直接的因素影響供肝的質(zhì)量。

動物實(shí)驗(yàn)中常常通過飲食調(diào)整來調(diào)節(jié)肝臟的脂肪含量；在肝細(xì)胞培養(yǎng)的研究中，通過調(diào)整培養(yǎng)液的成分也可降低肝細(xì)胞的脂肪含量，這些“脫脂肪”的肝細(xì)胞對I/R損傷的敏感性也可恢復(fù)正常［9，24］。在CMDD誘導(dǎo)的大泡性脂肪肝大鼠實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?，在肝移植前對供體進(jìn)行飲食控制至少3天來降低肝細(xì)胞內(nèi)甘油三酯含量，可使肝移植受體的存活率從0%提高到75%［9］。另一項(xiàng)研究，對ob/ob小鼠給予48小時(shí)脂肪酸合成酶抑制劑治療，可使大泡性脂滴轉(zhuǎn)變?yōu)樾∨菪灾危M(jìn)而提高了I/R損傷后的生存率［24］；而且在肝臟獲取及移植前分別給予2天、4天或7天的脂肪酸合成酶抑制劑治療，移植后受體的存活率也隨治療時(shí)間的增加而相應(yīng)地提高［24］。值得注意的是，脂肪酸合成酶抑制劑治療可增加肝臟ATP水平，并對內(nèi)源性線粒體非偶聯(lián)蛋白2有降調(diào)節(jié)作用［24］?？傊?，上述研究表明，通過“脫脂肪”，可逆轉(zhuǎn)大泡性脂肪肝對I/R損傷的敏感性。

6 體外機(jī)械灌注“脫脂肪”

上述研究都是有關(guān)活體肝移植，通過對脂肪肝供體進(jìn)行若干天的治療干預(yù)，其“脫脂肪”策略是有效的；但是在尸體肝移植，“脫脂肪”的時(shí)間必須加速至若干小時(shí)，這樣才能與目前肝臟獲取至移植的時(shí)間窗相吻合，一般在12小時(shí)以內(nèi)［25-26］。盡管在器官獲取前對尸體供體進(jìn)行“脫脂肪”治療在理論上也可行，但是通過對獲取的供肝進(jìn)行機(jī)械灌注，對于灌注的藥物種類及劑量將會更加靈活［27］。目前，有研究通過對Zucker大鼠脂肪肝進(jìn)行幾小時(shí)的體外灌注來“脫脂肪”，研究結(jié)果令人鼓舞［28］。

機(jī)械灌注不但能給予“脫脂肪”制劑提供一個很好的輸注平臺，相對于傳統(tǒng)靜態(tài)的冷保存，其本身就能改善肝臟的活力，這些已經(jīng)在包括非脂肪肝、缺血肝臟及大泡性脂肪肝的機(jī)械灌注研究中得到了證實(shí)［13，27，29］。研究發(fā)現(xiàn)，對從 CMDD 大鼠獲取的大泡性脂肪肝進(jìn)行1小時(shí)的體外常溫灌注，相對于靜態(tài)的冷保存，其肝臟死亡標(biāo)志物水平下降，膽汁分泌量、氨清除率、尿素產(chǎn)生及ATP水平則顯著增加［30］。目前尚未對人的肝臟常溫機(jī)械灌注進(jìn)行研究，但在哥倫比亞大學(xué)近期完成的一項(xiàng)1期臨床試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相對于靜態(tài)冷保存，體外低溫機(jī)械灌注7小時(shí)可減少術(shù)后早期移植物功能障礙、膽道并發(fā)癥、血管并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間［25］。后續(xù)的研究顯示機(jī)械灌注可降低前炎癥因子水平，增加受體肝臟ATP水平［26］。但是，目前尚無針對人類大泡性脂肪肝進(jìn)行機(jī)械灌注的研究。

目前已有3項(xiàng)關(guān)于大泡性脂肪肝體外機(jī)械灌注“脫脂肪”的動物實(shí)驗(yàn)研究［13，28，31］。Jamieson 等［31］對豬肝進(jìn)行體外48小時(shí)的常溫機(jī)械灌注，發(fā)現(xiàn)肝臟內(nèi)的脂滴含量降低了50%，接近非脂肪肝的對照組水平。通過60小時(shí)的體外脫脂肪，脂肪肝組的一些肝功能指標(biāo)如膽汁分泌量，尿素生成量及白蛋白水平與非脂肪肝臟對照組相仿［31］。另一項(xiàng)研究中，采用類似的體外灌注技術(shù)對肥胖Zucker大鼠肝臟進(jìn)行6小時(shí)不同溫度（4、8、20 ℃）的體外機(jī)械灌注，研究結(jié)果顯示，相對于冷保存，機(jī)械灌注顯著降低了肝細(xì)胞死亡標(biāo)志物水平，改善了肝臟功能［13］；而且20 ℃的機(jī)械灌注相對于4 ℃和8 ℃更好的保存了肝臟功能［13］；組織學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)，20 ℃的體外灌注可降低脂肪肝細(xì)胞的脂滴含量，而4 ℃和8 ℃的機(jī)械灌注則無上述“脫脂肪”效果［13］。

另一動物實(shí)驗(yàn)研究旨在探討加速體外灌注過程［28］，希望能把體外灌注的時(shí)間與目前臨床肝臟保存時(shí)間相一致。該研究首先通過對肝細(xì)胞培養(yǎng)液加入不同的藥物，篩選出潛在的脫脂肪藥物，然后將篩選出的藥物混合配置成“雞尾酒”，再對Zucker肥胖大鼠肝臟給予“雞尾酒”體外常溫灌注，灌注3小時(shí)，肝細(xì)胞內(nèi)的甘油三酯含量降低50%，大泡性脂滴減少，并轉(zhuǎn)為小泡性脂滴。這種脫脂肪速度顯著快于肝細(xì)胞培養(yǎng)液的脫脂肪速度，一般在肝細(xì)胞培養(yǎng)液中，該過程需要幾天的時(shí)間。這種脫脂肪速度的顯著不同，可能的解釋是肝細(xì)胞培養(yǎng)液不含肝細(xì)胞以外的間質(zhì)細(xì)胞，但是目前對于間質(zhì)細(xì)胞在脫脂肪中的作用尚不明確［9，10］；另一可能的解釋是相對于靜態(tài)的細(xì)胞培養(yǎng)，器官灌注能提供肝細(xì)胞足夠的營養(yǎng)及其他因子，同時(shí)有效清除代謝廢物的排出，進(jìn)而加快脫脂肪速度［28］。

7 加強(qiáng)脫脂肪的策略

7.1 常溫體外灌注

盡管體外常溫灌注在動物實(shí)驗(yàn)研究中取得了成功，但將其用于臨床脂肪肝體外脫脂肪仍需要克服若干障礙。盡管機(jī)械灌注的概念已被臨床接受，但目前所有的灌注系統(tǒng)均為低溫灌注，并不是常溫灌注［25，32］。因?yàn)橹|(zhì)氧化及轉(zhuǎn)運(yùn)的過程可能在低溫狀態(tài)下會顯著減慢，低溫狀態(tài)可能不利于脫脂肪，盡管該問題尚未得到實(shí)驗(yàn)證實(shí)［29，33］。另一方面，超生理狀態(tài)的灌注溫度可能也是一個研究課題，因?yàn)楦邷赜锌赡苡|發(fā)熱休克預(yù)處理，進(jìn)而保護(hù)器官的I/R損傷［21］。然而，一旦有足夠多的證據(jù)支持體外低溫灌注臨床應(yīng)用的可行性，臨床研究人員可能會傾向于向體外常溫灌注研究領(lǐng)域邁進(jìn)。

常溫體外灌注系統(tǒng)要求進(jìn)一步研制可轉(zhuǎn)運(yùn)的灌注設(shè)備，以適應(yīng)臨床上陸地及航空轉(zhuǎn)運(yùn)的需要。同時(shí)，常溫灌注系統(tǒng)需要更高的閾值，因?yàn)橐坏┏霈F(xiàn)機(jī)器故障，無論是識別異常還是工作異常，血流停止會引起快速的熱缺血損傷；相反，在低溫灌注系統(tǒng)，一旦出現(xiàn)上述問題，血流停止也僅僅是相當(dāng)于目前臨床常規(guī)應(yīng)用的冷保存，其對器官的損傷遠(yuǎn)小于熱缺血損傷［25-27］。

但是，常溫灌注帶來的益處可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于上述顧慮可能產(chǎn)生的不利。常溫灌注狀態(tài)下，肝臟處于代謝活性狀態(tài)，這樣有利于對肝臟功能的全面評估，進(jìn)而利于肝臟移植，這是單純的冷保存或低溫機(jī)械灌注所不能比擬的。體外常溫機(jī)械灌注這種創(chuàng)新的復(fù)蘇干預(yù)所帶來的益處可能會使研究人員不斷發(fā)展完善這種技術(shù)，并向臨床應(yīng)用推進(jìn)［27］。

7.2 優(yōu)化灌注液

肝臟脫脂肪的最終目標(biāo)是快速降低含大泡性脂滴的肝細(xì)胞比例，進(jìn)而維持肝臟的高活性和高功能。脂肪肝的發(fā)生是肝細(xì)胞甘油三酯合成及分解過程不平衡的結(jié)果［1，2，9，28］。所以，脫脂肪的過程應(yīng)該使這種不平衡向著增加甘油三酯分解及相關(guān)代謝產(chǎn)物排出，減少甘油三酯合成的的方向轉(zhuǎn)移［9，28，31，34］。雖然脂肪代謝的過程已經(jīng)十分明確，但是應(yīng)用藥物來調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝過程以獲得快速脫脂肪，而不影響肝臟活力及功能，仍有大量的工作要做。

已有大量的文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)于肝臟脂質(zhì)代謝的轉(zhuǎn)錄因子，但是轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)一般需要的反應(yīng)時(shí)間至少6小時(shí)，因此針對轉(zhuǎn)錄途徑的復(fù)合物并不能在體外灌注的時(shí)間窗內(nèi)起作用。通過轉(zhuǎn)錄后途徑作用的藥物，包括信號效應(yīng)分子，代謝底物及共作用因子，可考慮用于體外灌注。下面簡要介紹脂肪合成、分解的過程。脂肪分解需要Perilipins與脂肪酶作用，Perilipins是位于甘油三酯脂滴表面的蛋白，脂肪酶則分解甘油三酯為二酰甘油、單酰甘油、游離脂肪酸及甘油［28，34-36］。Forskolin可間接激活蛋白激酶A（PKA），增加脂滴表面的Perilipin5的磷酸化，加速脂肪分解過程［28，36，37］。脂肪分解產(chǎn)物如不及時(shí)代謝和（或）被分泌至肝細(xì)胞外，可重新合成脂肪。脂肪分解產(chǎn)物可通過酯化反應(yīng)重新合成甘油三酯，與VLDL結(jié)合成脂蛋白顆粒進(jìn)而分泌到肝細(xì)胞外［34］。脂蛋白B及磷脂是極低密度脂蛋白（VLDL）的重要組成成分，添加氨基酸及膽堿被證實(shí)能分別促進(jìn)脂蛋白B及磷脂的合成，進(jìn)而降低脂肪合成［28，38］。另一加速脫脂肪的途徑是增加游離脂肪酸向線粒體轉(zhuǎn)運(yùn)，加快脂肪酸的β氧化［28，39］。游離脂肪酸從胞質(zhì)向線粒體轉(zhuǎn)運(yùn)是β氧化的限速步驟，該步驟需要位于線粒體外膜的肉堿軟脂酰轉(zhuǎn)移酶（CPT-1）將乙酰輔酶A與L-肉堿結(jié)合并轉(zhuǎn)運(yùn)。體內(nèi)、體外的研究均顯示，膳食補(bǔ)充L-肉堿或向細(xì)胞培養(yǎng)基中加入L-肉堿可加速脂肪酸的β氧化，降低肝臟甘油三酯含量［40］。因此，通過同時(shí)多個途徑聯(lián)合作用可能產(chǎn)生更有效的脫脂肪效應(yīng)，但是這種聯(lián)合脫脂肪方案的合理設(shè)計(jì)需要對大泡性脂肪肝細(xì)胞相關(guān)代謝途徑之間的潛在相互作用有更加深入的理解。建立適宜的大泡性脂滴肝細(xì)胞培養(yǎng)系統(tǒng)將十分利于上述問題的研究，但是目前文獻(xiàn)僅有一些小泡性脂滴肝細(xì)胞培養(yǎng)系統(tǒng)的描述，尚未見有大泡性脂滴肝細(xì)胞培養(yǎng)報(bào)道［9，28］。

最終，外科醫(yī)師需要大量的證據(jù)來證實(shí)，通過脫脂肪的肝臟確實(shí)與正常的非脂肪肝臟十分相似，體外脫脂肪才能在臨床被真正廣泛認(rèn)可。因此對脂肪肝通過體外短時(shí)間的常溫機(jī)械灌注進(jìn)行快速脫脂肪后的短期和長期功能評估將是至關(guān)重要的。雖然目前仍有大量的問題需要解決，但肝臟體外脫脂肪仍被認(rèn)為具有巨大的應(yīng)用前景，將可能使目前大量被丟棄的脂肪肝應(yīng)用于肝臟移植。