姬長(zhǎng)鎖，洪天一

（長(zhǎng)春中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春130061）

腦血管疾病已成為威脅全球人類健康的主要疾病之一，目前我國(guó)的發(fā)病率有升高趨勢(shì)，每年新發(fā)病例約超過(guò)200萬(wàn)，死亡病例約超過(guò)150萬(wàn)，正成為我國(guó)老年人健康的最主要?dú)⑹?。腦梗死作為腦血管疾病之一，具有發(fā)病率高、致殘率高的特點(diǎn)，是一種嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病［1］。目前對(duì)腦梗死的病情觀察和預(yù)后判斷有多種方法，如磁共振成像、經(jīng)顱多普勒腦血流圖、C-反應(yīng)蛋白等，仍欠理想，而新的對(duì)腦梗死預(yù)后有臨床意義的臨床檢驗(yàn)指標(biāo)并不多見(jiàn)。有研究報(bào)道，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）與腦梗死的預(yù)后有關(guān)［2］。本研究對(duì)不同預(yù)后的腦梗死患者凝血功能指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，分析其各項(xiàng)指標(biāo)變化規(guī)律，探討兩種結(jié)局的患者上述指標(biāo)的差異性，為臨床診治腦血管疾病提供客觀的實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2003年1月至2013年4月我院住院治療的腦梗死患者385例，其中男222例，女163例，年齡44歲～80歲，平均發(fā)病年齡（63.2±16）歲。所有病例均經(jīng)頭顱CT或MRI掃描證實(shí)，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)修訂的各類腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，病因?qū)W根據(jù)TOAST進(jìn)行分型［3］。根據(jù)出院時(shí)的改良Rankin量表（MRS）進(jìn)行評(píng)分：0～2分為預(yù)后良好，3～6分為預(yù)后不佳［4］。MRS評(píng)分 0～2分者 210例，其中男 150例，女60例，年齡52歲～80歲，平均發(fā)病年齡（65.4±12）歲；MRS評(píng)分 3～6分者 175名，其中男 82名，女93名，年齡 44歲～75歲，平均發(fā)病年齡（62.0±8）歲。

1.2 研究方法

取患者早晨空腹靜脈血4 mL，枸櫞酸鈉抗凝。于3 000 r/min離心10 min，取血漿做活化部分凝血活酶時(shí)間（APTM）、血漿凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（PTM）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、凝血酶時(shí)間（TT）和纖維蛋白原（Fib）等指標(biāo)檢測(cè)。上述指標(biāo)由Sysmex的CA 6000全自動(dòng)血凝儀及配套試劑完成。操作方法均嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，并在2 h內(nèi)完成測(cè)試。

2 結(jié) 果

MRS評(píng)分0～2分者210例，平均APTM為（33.3±6.5）s，PTM 為（15.0±7.8）μg/L，INR 為（1.1±0.2），TT為（13.0±2.7）s，F(xiàn)ib 為（3.0±1.7）g/L，D-二聚體含量為（0.34±0.11）mg/L。MRS評(píng)分 3～6分者 175例，平均APTM（33.2±5.9）s，PTM 為（15.5±3.4）μg/L，INR 為（1.2±0.3），TT 為（13.4±2.4）s，F(xiàn)ib 為（3.7±2.1）g/L，D-二聚體含量為（0.45±0.18）mg/L。與 MRS評(píng)分 0～2分病例相比，MRS評(píng)分3～6分者INR、Fib及D-二聚體含量升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

正常情況下體內(nèi)凝血與抗凝血功能處于動(dòng)態(tài)平衡，維持血液在血管內(nèi)的流動(dòng)性，如果平衡被破壞，即易于引起血栓形成或出血［5］。缺血性腦梗死時(shí)血流緩慢，凝血因子被激活，并在局部聚集，網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞系統(tǒng)無(wú)法發(fā)揮其清除作用，各種各樣的抗凝物質(zhì)被消耗，得不到及時(shí)補(bǔ)充，從而在局部形成大量凝血酶，引起凝血功能增強(qiáng)。其結(jié)果造成惡性循環(huán)，使得相關(guān)血管內(nèi)凝血因子抗原和活性增加，血栓發(fā)生事件進(jìn)一步升級(jí)［5-6］。以往的研究中顯示，缺血性腦梗死的APTT、PT、TT等指標(biāo)低于健康對(duì)照組，而Fib、D-二聚體含量高于健康對(duì)照組，表明腦梗死患者機(jī)體處于高凝狀態(tài)，可見(jiàn)腦梗死患者的凝血功能處于高凝狀態(tài)，而高凝狀態(tài)正是腦血栓發(fā)生和發(fā)展的重要環(huán)節(jié)［7-8］。

纖原蛋白原（Fib）是肝細(xì)胞合成的血漿糖蛋白，在凝血酶作用下脫去纖維蛋白肽A和B形成網(wǎng)狀的纖維蛋白，后者是血凝塊中的主要成分。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)腦梗死發(fā)生后血清纖維蛋白原、D-二聚體含量明顯升高，缺血性腦卒中患者D-二聚體和纖維蛋白原含量均明顯高于對(duì)照組，并隨年齡升高而增高。臨床研究發(fā)現(xiàn)纖維蛋白原、D-二聚體含量在腦梗死的急性期開(kāi)始升高，至亞急性期進(jìn)一步升高，恢復(fù)期后開(kāi)始下降，逐漸恢復(fù)正常［9］。Fib水平增高時(shí)，血黏度增加，從而促進(jìn)血小板和紅細(xì)胞凝集性增高，使纖溶系統(tǒng)的纖維蛋白降解率降低而呈高凝狀態(tài)，從而導(dǎo)致血栓形成和微血管閉塞［7］。研究表明，明顯升高的Fib腦梗死患者預(yù)后差的危險(xiǎn)性增加。因此，F(xiàn)ib水平增高是缺血性腦血管病預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素之一，F(xiàn)ib既能反映發(fā)生腦梗死的潛在可能性，亦可作為評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度及估計(jì)預(yù)后的重要指標(biāo)［10-11］。本試驗(yàn)資料顯示MRS評(píng)分高組患者的Fib含量高于MRS評(píng)分低的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腦梗死患者Fib能使血液黏度增加，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，可能是預(yù)后的標(biāo)記物。

INR是應(yīng)用華法林藥物監(jiān)測(cè)的一個(gè)重要指標(biāo)，而本研究發(fā)現(xiàn)預(yù)后好與差與INR相關(guān)。出院時(shí)MRS評(píng)分3~6分的患者往往較評(píng)分低的患者具有更高的INR水平。因此，INR不但是一個(gè)用藥監(jiān)測(cè)的標(biāo)記物，亦可能是判別預(yù)后的重要參數(shù)。

D-二聚體是纖溶酶對(duì)交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，升高反映體內(nèi)血栓形成和繼發(fā)纖溶的存在，間接反映體內(nèi)凝血酶的增高。Fib和D-二聚體是機(jī)體凝血與纖溶過(guò)程中兩個(gè)緊密相連的指標(biāo)，F(xiàn)ib水平高促使腦梗死的發(fā)生，腦梗死發(fā)生時(shí)由于凝血活性增強(qiáng)，抗凝血酶消耗性降低，而繼發(fā)纖溶活性增加，使D-二聚體水平升高。研究表明，明顯升高的D-二聚體患者預(yù)后的危險(xiǎn)性也增加。本研究亦顯示MRS評(píng)分高組患者的D-二聚體含量高于MRS評(píng)分低的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，D-二聚體水平增高是缺血性腦血管病預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素之一，亦可作為評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度及估計(jì)預(yù)后的指標(biāo)。

總之，我們發(fā)現(xiàn)，凝血功能各項(xiàng)指標(biāo)在不同預(yù)后的缺血性腦卒中患者中水平存在差異，預(yù)后差的患者具有較高水平纖維蛋白原與INR，因此臨床上檢測(cè)入院時(shí)纖維蛋白原與INR指標(biāo)有可能對(duì)預(yù)后具有預(yù)測(cè)的作用。

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