卜祥偉 王 穎

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，沈陽(yáng)，110032）

學(xué)科研究——絡(luò)病學(xué)

從絡(luò)病理論論治無脈癥

卜祥偉 王 穎

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，沈陽(yáng)，110032）

無脈癥是主動(dòng)脈及其分支的慢性、多發(fā)性、非特異性炎癥，以絡(luò)病理論為指導(dǎo)，提出無脈癥的發(fā)病過程符合“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)病”的發(fā)病機(jī)制，指出治療本病關(guān)鍵在于調(diào)血調(diào)絡(luò)，應(yīng)把握病機(jī)，及時(shí)適當(dāng)施用活血化瘀藥，必要時(shí)劑量應(yīng)倍于常規(guī)劑量，敢于攻邪，兼以扶正，強(qiáng)調(diào)瘀血阻絡(luò)多伴隨本病始終，故在辨證分型基礎(chǔ)上，活血化瘀治法應(yīng)貫穿本病整個(gè)治療過程。為無脈癥的診治提供了新思路。

無脈癥；絡(luò)病理論；治法

無脈癥，西醫(yī)稱為多發(fā)性大動(dòng)脈炎、Takayasu病等，病因不明確，屬臨床較常見疑難病，青年女性居多。其病變常導(dǎo)致主動(dòng)脈及其分支狹窄或閉塞，引起病變動(dòng)脈供血組織的缺血性臨床表現(xiàn)。根據(jù)病變動(dòng)脈不同，分為頭臂型、胸腹主動(dòng)脈型、肺動(dòng)脈型及混合型。其中，病變累及主動(dòng)脈弓及其分支而導(dǎo)致的頭臂型臨床較常見，臨床表現(xiàn)為患側(cè)上肢疼痛、麻木、乏力，肱、橈動(dòng)脈搏動(dòng)微弱以致難以捫及，血壓下降或測(cè)量不到等。西醫(yī)以口服激素、免疫抑制劑、鎮(zhèn)痛劑，以及手術(shù)治療為主要治療方法，但有停藥后易復(fù)發(fā)、激素不良反應(yīng)大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高等缺點(diǎn)，使眾多患者難以接受。

我的導(dǎo)師王穎老師，從事中醫(yī)教學(xué)及臨床20余年，治病主張針?biāo)幉⑴e，治愈各種疑難雜癥無數(shù)。針灸方面主張穴位針刺深度不同、方向不同則療效不同，臨癥宜適度深刺，力求氣至病所；用藥方面，提出現(xiàn)代人多瘀滯少不足，審證求因，用藥方能精準(zhǔn)，擅長(zhǎng)運(yùn)用絡(luò)病理論施藥治療各種慢性難治性疾病，效如桴鼓。并且已講授《絡(luò)病學(xué)》十年，受教者逾千人，普及了絡(luò)病理論。本人有幸跟隨王穎老師出診一年多，現(xiàn)將其運(yùn)用絡(luò)病理論論治無脈癥的思想整理如下。

1 絡(luò)病理論與無脈癥的相關(guān)性

1.1 絡(luò)病理論 絡(luò)病理論從古就有論述，始見于《內(nèi)經(jīng)》，“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫?！钡扔涊d為絡(luò)病理論提供了理論基礎(chǔ)；絡(luò)病用藥首推張仲景的《金匱要略》，其所載大黃蟲丸等蟲類化瘀通絡(luò)藥，為后世治療絡(luò)病提供了用藥典范；清代葉天士的“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”等理論更是為絡(luò)病的診斷和治療提供了指南，將絡(luò)病理論進(jìn)一步系統(tǒng)化。

近代醫(yī)家對(duì)于絡(luò)病的研究也在不斷完善，王永炎、李澎濤等首次提出“毒損腦絡(luò)”病機(jī)假說論治中風(fēng)病[1]；吳以嶺院士根據(jù)絡(luò)病理論，首次提出“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)病”的概念[2]，并將其運(yùn)用于治療冠心病、慢性心衰等難治性疾?。恢?，眾多臨床醫(yī)生積極完善絡(luò)病理論，將其拓展應(yīng)用于哮喘[3]、鼻炎[4]、黃褐斑[5]、強(qiáng)直性脊柱炎[6]以及腫瘤靶向血管治療[7]等各個(gè)領(lǐng)域，而且用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論和實(shí)驗(yàn)等方法論證了絡(luò)病理論，為很多疑難雜病的治療提供了新方法。

吳以嶺院士首次提出“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”，從時(shí)間、空間和功能角度，對(duì)網(wǎng)絡(luò)全身的絡(luò)脈系統(tǒng)進(jìn)行的高度概括：絡(luò)脈是從經(jīng)脈支橫別出、逐層細(xì)分、縱橫交錯(cuò)、遍布全身，廣泛分布于臟腑組織間的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，雖龐大繁雜，卻具有明顯的細(xì)化分層和空間分布規(guī)律，按一定的時(shí)速與常速，把經(jīng)脈運(yùn)行的氣血津液輸布、彌散、滲灌到臟腑周身，發(fā)揮著“行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng)”的生理功能，是維持生命活動(dòng)和保持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)。病邪傷及絡(luò)脈易形成易滯易瘀、易入難出、易積成形的絡(luò)病病機(jī)特點(diǎn)，而出現(xiàn)絡(luò)氣郁滯、絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)脈絀急、絡(luò)脈瘀塞、絡(luò)息成積、絡(luò)脈損傷、絡(luò)虛不榮等絡(luò)病基本病機(jī)變化[8]。絡(luò)病治療上多以通為用，用藥多含蟲類、藤類或辛香走竄類藥物，因蟲類搜絡(luò)、藤類入絡(luò)、辛香透絡(luò)，皆為引經(jīng)通絡(luò)之品，或以血肉有情之品通補(bǔ)虛絡(luò)，配合中醫(yī)整體觀念，辨證論治。

1.2 無脈癥病因病機(jī) 本病相當(dāng)于古代“脈痹”?！蹲C因脈治·痹癥論》曰：“痹者，閉也。經(jīng)絡(luò)閉塞，麻痹不仁?；蚬プ⒆魈?，或凝結(jié)關(guān)節(jié)，或重著難移，故名曰閉?！被颊呋蛳忍旆A賦不足，后天脾胃失調(diào)，以致氣血虧虛，脈道不充，風(fēng)、寒、濕、熱等邪乘虛而入，臟腑功能受損，痰、瘀內(nèi)生，致使脈道痹阻，氣血瘀滯，運(yùn)行不暢，筋脈失于濡養(yǎng)；或心陽(yáng)不足，無力鼓動(dòng)血液，血液運(yùn)行遲緩，瘀阻脈道，肢體失于溫煦；或脾腎陽(yáng)虛，寒凝血滯，瘀血阻塞脈道，而引起四肢肌肉、關(guān)節(jié)疼痛發(fā)冷，麻木不仁，脈微難測(cè)，發(fā)為本病。故本病多為本虛標(biāo)實(shí)，瘀血、痰濁、風(fēng)寒濕等邪痹阻脈道為標(biāo)，氣血虛弱為本。

1.3 絡(luò)病理論論治無脈癥 王老師認(rèn)為，無脈癥病情發(fā)展緩慢，疼痛是無脈癥主要癥狀，久病、久痛必然入絡(luò)，因此，應(yīng)按照絡(luò)病理論指導(dǎo)治療無脈癥。

無脈癥的發(fā)病過程符合“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)病”的發(fā)病機(jī)制。無脈癥初期，患者多先天稟賦不足，氣血虛弱，風(fēng)寒濕等邪合至；或情志內(nèi)傷，絡(luò)脈氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致絡(luò)氣虛滯，此期患者多乏力，身疲體倦，飲食不佳，體重下降或發(fā)熱，上肢尚無明顯癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查可見血沉增快、C-反應(yīng)蛋白增高、IgG升高等，但無特異性表現(xiàn)，易被忽視；絡(luò)氣虛滯日久，若不及早干預(yù)，痰瘀內(nèi)生，便可導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻，此期患者多以患側(cè)上肢偶見疼痛麻木為臨床癥狀，可伴指端發(fā)冷，心悸失眠，眩暈，記憶力下降，稍重者脈搏減弱，雙側(cè)搏動(dòng)、血壓不對(duì)稱，實(shí)驗(yàn)室檢查如初期，此時(shí)若能細(xì)心全面檢查，亦可發(fā)現(xiàn)本?。幻}絡(luò)瘀阻如果得不到及時(shí)控制，可導(dǎo)致絡(luò)脈嚴(yán)重狹窄或完全閉塞，即絡(luò)脈瘀塞，此期患者患側(cè)上肢疼痛發(fā)冷，麻木劇烈，不能忍受，或伴面色蒼白，精神萎靡，畏寒喜暖，腰膝酸軟，或伴患側(cè)上肢活動(dòng)時(shí)發(fā)生一過性頭暈或暈厥，腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈搏動(dòng)微弱，甚至消失，患側(cè)血壓無法測(cè)到，臨床此期患者多見。

《素問·調(diào)經(jīng)論》：“病在脈，調(diào)之血；病在血，調(diào)之絡(luò)?！蓖趵蠋熣J(rèn)為，本病主要因經(jīng)絡(luò)阻閉，氣血不行所致，治療本病，關(guān)鍵在于調(diào)血調(diào)絡(luò)。由于患者前來就診時(shí)多已處于該病中后期，脈絡(luò)瘀阻較重，故一般療法往往無法取得理想療效。應(yīng)把握病機(jī)，及時(shí)適當(dāng)施用活血化瘀藥，必要時(shí)劑量應(yīng)倍于常規(guī)劑量，敢于攻邪，兼以扶正。如水蛭一般用量為1.5～3 g，但若瘀血較重，根據(jù)患者體質(zhì)及病情，其劑量可達(dá)5～10 g，甚至15 g以上。且蟲類藥為不可缺少之藥，正如葉天士所言，“考仲景于勞傷血痹諸法，其通絡(luò)方法，每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅(jiān)，徒入臟腑者有間”。盡管本病發(fā)展過程中有從實(shí)到虛變化，然瘀血阻絡(luò)多伴隨始終，故在辨證分型基礎(chǔ)上，活血化瘀治法應(yīng)貫穿本病整個(gè)治療過程。

2 典型病例

某，女，48歲，2008年3月24日初診，主訴：雙上肢無力、疼痛、發(fā)冷5年，加重1年。患者于2003年自覺雙上肢偶有疼痛，略感無力，未在意，以為肩周炎，經(jīng)常去按摩店治療，效果不佳，后漸加重。至2007年，患者因雙上肢無力、疼痛加重，無法進(jìn)行洗衣服等日?；顒?dòng)而去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，未查出病因，住院近2月，具體治療不詳，未緩解，患者出院后于上級(jí)醫(yī)院行全身CT及頸總動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈彩超檢查，提示雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄。之后根據(jù)醫(yī)生指導(dǎo)口服潑尼松、甲氨蝶呤及止疼藥等藥物（具體劑量不明）治療，但劑量逐漸加大，且稍一停藥，疼痛加重，如此反復(fù)，患者不堪，故慕名前來求中醫(yī)診治?；颊咦允鲭p上肢疼痛、無力、發(fā)冷，左側(cè)尤重。癥見：面如滿月，丘疹滿頰，神情尚可，左側(cè)腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈搏動(dòng)觸及不到，右側(cè)搏動(dòng)微弱，左側(cè)血壓測(cè)不到，右側(cè)105/65 mmHg。舌質(zhì)暗紅，有瘀點(diǎn)，苔白膩，舌下靜脈迂曲怒張。飲食睡眠一般，二便尚可。

中醫(yī)診斷：脈痹，瘀血阻絡(luò)證。治以活血化瘀，通絡(luò)止痛。方藥：降香15 g，水蛭15 g，土鱉蟲25 g，川芎15 g，桂枝10 g，桑枝30 g，雞血藤30 g，茯苓20 g，紅花15 g，當(dāng)歸尾20 g，赤芍15 g，香附15 g，生地黃15 g，丹參20 g，甘草5 g，水煎服，1劑/d，共服10劑。并囑其停服止疼藥，逐漸減少激素用量。

6月30日二診，患者自述服用完前10劑效果甚佳，上肢疼痛緩解明顯，又因家住外地，故沒有按照醫(yī)囑要求服用10劑之后前來復(fù)診，而是自行停藥三五日后，又照原方服用10劑，每次服完之后均感覺較之前好轉(zhuǎn)，如此反復(fù)，至二診之前，患者已服70余劑?；颊咦允鲇覀?cè)上肢疼痛基本消失，左上肢疼痛也較初診時(shí)減輕大半，雙上肢發(fā)冷、無力癥狀均好轉(zhuǎn)，止疼藥、激素均已停用，但近一月自覺渾身無力，活動(dòng)后加重，嗜睡，偶有頭暈，故前來復(fù)診。檢查：左側(cè)腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈搏動(dòng)略能觸及，但微弱，右側(cè)橈動(dòng)脈可觸及，但弱而無力，左側(cè)血壓仍測(cè)不到，右側(cè)110/65 mmHg。舌質(zhì)仍暗紅，苔白，仍有瘀點(diǎn)，舌下靜脈迂曲減輕。師曰攻伐太過，瘀去正亦傷。故將上方中水蛭減為10 g，土鱉蟲減為15 g，赤芍減為10 g，雞血藤減為20 g，當(dāng)歸尾改為當(dāng)歸身，加黃芪20 g，黨參10 g，去紅花、川芎、生地黃，余藥不變，劑量改為1劑1日半，10劑。

7月21日三診，患者自述左上肢偶有疼痛、無力，右上肢基本恢復(fù)正常，體力亦恢復(fù)許多，左側(cè)腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈搏動(dòng)微弱，血壓可測(cè)到，80/50 mmHg，右側(cè)105/70 mmHg。二診方中水蛭減為5 g，土鱉蟲減為10 g，余藥不變，1劑1日半，20劑。

8月29日四診，患者自述可以做洗衣服等簡(jiǎn)單家務(wù)，上肢疼痛基本消失，但仍偶有無力，左側(cè)腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈搏動(dòng)仍微弱，血壓90/60 mmHg，右側(cè)115/75 mmHg。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，仍有少許瘀點(diǎn)，舌下靜脈迂曲減輕。守上方，10劑，后隨證加減半年鞏固治療。后隨訪5年，未復(fù)發(fā)。

3 討論

患者初診之時(shí)，王老師根據(jù)其上肢疼痛、發(fā)冷等癥狀已經(jīng)5年，久病、久痛必然入絡(luò)，且舌有瘀點(diǎn)，舌下靜脈迂曲，故將其診為瘀血阻絡(luò)證。痛癥日久，瘀血入絡(luò)，故急投水蛭、土鱉蟲，張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載“凡破血之藥，多傷氣分，惟水蛭味咸，專入血分，于氣分絲毫無損。且服后腹不疼，并不覺開破，而瘀血默消于無形，真良藥也……雖數(shù)年瘀血堅(jiān)結(jié)，一月可以盡消?！笨娤Ｓ涸凇渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》中記載土鱉蟲“蟲……血若凝滯，則經(jīng)絡(luò)不通，陰陽(yáng)之用互乖，而寒熱洗洗生焉。咸能入血軟堅(jiān)，故主心腹血積，癥瘕血閉諸證”二藥均為蟲類藥，有化瘀通絡(luò)，破血逐瘀功效，且劑量較大，為君藥，合用共奏搜剔化瘀通絡(luò)之效；降香辛香理氣化瘀，雞血藤和血通絡(luò)，四物湯重用當(dāng)歸尾，意在活血養(yǎng)血，香附為血中氣藥，理氣通絡(luò)，紅花、丹參，活血祛瘀止痛，共為為臣藥，協(xié)助君藥活血化瘀止痛，苔膩加茯苓為佐，健脾利濕，桂枝、桑枝，溫陽(yáng)通絡(luò)利關(guān)節(jié)，引藥上行，甘草緩和藥性，共為使藥。二診因攻伐太過出現(xiàn)無力等癥，故加黃芪、黨參、當(dāng)歸，益氣養(yǎng)血，活血藥減量，因諸癥減輕，主證不變，故守前方，之后守方隨證加減，方可取得奇效。

[1]李澎濤，王永炎，黃啟福.試論中風(fēng)病“毒損腦絡(luò)”病機(jī)假說的理論與實(shí)踐意義[J].中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2000，15（增刊）：13-16.

[2]吳以嶺.“脈絡(luò)—血管系統(tǒng)病”新概念及其治療探討[J].疑難病雜志，2005，4（5）：285-287.

[3]袁琛，劉貴穎.應(yīng)用絡(luò)病學(xué)理論治療哮喘初探[J].四川中醫(yī)，2012，30（8）：21-22.

[4]孫鉞，宋飛飛，楊世忠.論絡(luò)病理論與變應(yīng)性鼻炎[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2008，28（7）：727-728.

[5]劉邦民，張涓，宋聯(lián)進(jìn)，等.淺談絡(luò)病理論與黃褐斑[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2010，21（5）：1289-1290.

[6]朱秀惠，蔣富斌，武占成，等.應(yīng)用絡(luò)病理論探討強(qiáng)直性脊柱炎的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制及治療[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（21）：112-114.

[7]翁超明，黃弈，王傳社.絡(luò)病理論在腫瘤靶向血管治療中的應(yīng)用價(jià)值[J].疑難病雜志，2007，6（1）：28-30.

[8]吳以嶺.絡(luò)病學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2006：20-21，40-41.

（2014-07-08收稿 責(zé)任編輯：徐穎）

Treatment of Pulseless Disease Based on the Theory of Collateral Disease

Bu Xiangwei，Wang Ying
（Department of Acupuncture and Moxibustion，Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032，China）

Pulseless disease is arteritis of aorta and its branches，which is chronic，multiple and non-specific.Guided by the theory of collateral disease，we propose that the pathogenic process of Pulseless disease accordswith the pathogenesis of“collateral system and the vascular system”.We point out that the key to treat this disease is to regulate the blood and collaterals.We should master pathogenesis，and applicate blood activating and stasis eliminating drugs in time and appropriately，and the dose should be twice the conventional dose if necessary.We should not only promote the body resistance but also elim inate pathogenic factors.We emphasize that the therapeutic method of promoting blood circulation and removing blood stasis should be applicated in whole course of the treatment.And provide a new thought to treat Pulseless disease.

Pulseless disease；Theory of collateral disease；Therapeuticmethod

R224.1

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.08.039

卜祥偉，研究生，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院

王穎，研究生，副教授，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，遼寧省沈陽(yáng)市皇姑區(qū)崇山東路79號(hào)，E-mail：wangrying＠126.com