劉彥國(guó)

近年來(lái)，隨著影像技術(shù)的發(fā)展，尤其是多排螺旋CT在臨床上的廣泛應(yīng)用，老年患者肺內(nèi)小結(jié)節(jié)和肺內(nèi)磨玻璃樣影(GGO)的檢出率日益上升［1］。由于肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的惡性概率隨年齡增長(zhǎng)而明顯升高，因此對(duì)于老年患者，需積極采取外科手術(shù)處理。胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery，VATS)是一種微創(chuàng)、安全、有效的診斷及治療手段，診斷準(zhǔn)確率近100%，肺楔形切除可完整切除病灶［2］。越來(lái)越多的老年肺小結(jié)節(jié)患者能夠盡早接受手術(shù)活檢和治療，但臨床實(shí)踐中，無(wú)論是胸腔鏡還是開(kāi)胸手術(shù)，手術(shù)中都可能會(huì)遇到肉眼和指觸都無(wú)法探及的微小病變，因此對(duì)病灶進(jìn)行精確的術(shù)前定位是臨床上亟待解決的問(wèn)題。近年來(lái)，隨著低劑量CT篩查的生存優(yōu)勢(shì)獲得證實(shí)，低劑量CT作為常規(guī)手段已廣泛用于肺癌篩查。早期的肺微小結(jié)節(jié)(≤1 cm)和GGO的檢出率日趨上升，術(shù)中通過(guò)視觸診定位的難度隨之增加，對(duì)于定位手段的需要和依賴程度也隨之提高。肺小結(jié)節(jié)定位歷經(jīng)多年的探索，已發(fā)展出多種的方法，借助不同設(shè)備、手段和材料實(shí)現(xiàn)定位。本文旨在對(duì)現(xiàn)有可行的老年肺內(nèi)小結(jié)節(jié)和GGO的術(shù)前、術(shù)中定位方法進(jìn)行總結(jié)。

1 術(shù)中定位方法

術(shù)中肉眼觀察和手指觸診是肺小結(jié)節(jié)最直接、簡(jiǎn)便、安全，也是最為常用的術(shù)中定位方法。尤其是手指觸診，有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者可以通過(guò)小切口利用指觸法準(zhǔn)確定位大部分肺內(nèi)結(jié)節(jié)。但由于單肺通氣、肺縮陷后解剖位置的改變以及一些病灶在硬度和密度上與周?chē)谓M織難以區(qū)分，肉眼觀察和手指觸診的成功率高度依賴于術(shù)中經(jīng)驗(yàn)，也與肺內(nèi)結(jié)節(jié)的部位、直徑相關(guān)。有研究提示直徑≤10 mm且距離胸膜＞5 mm的肺小結(jié)節(jié)觸診失敗率為50%，應(yīng)借助其他定位方法進(jìn)行定位。而對(duì)于GGO而言，指診法的定位成功率同樣與病灶中實(shí)性成分的比例有關(guān)，有報(bào)道稱混合實(shí)性成分的GGO觸診成功率為75%，而純GGO的觸診成功率僅為12.1%。超聲定位法在術(shù)中患側(cè)肺塌陷后用超聲技術(shù)定位肺微小病變，超聲定位微小結(jié)節(jié)或GGO文獻(xiàn)報(bào)道的成功率為92.5%～100%，是一種簡(jiǎn)易、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)的方法，安全性佳。但是術(shù)中超聲定位高度依賴于術(shù)者對(duì)超聲技術(shù)的掌握程度，且回聲成像容易受到肺內(nèi)殘氣的干擾，要求在患肺完全塌陷時(shí)進(jìn)行，而慢性阻塞性肺氣腫患者很難做到［3-4］。因此，超聲定位的使用和推廣受到了一定的限制。

2 術(shù)前定位方法

術(shù)前定位多通過(guò)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺定位。常用的定位材料包括金屬材料(帶鉤金屬絲、螺旋金屬絲、微線圈)、染料、溶劑、核素等。定位后術(shù)中通過(guò)透視或核素探測(cè)儀找到病灶。帶鉤金屬絲(Hook-wire)是一根頭端彎曲成鉤狀的金屬絲，其頭端呈鉤狀可固定在肺內(nèi)。操作時(shí)在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮利用套管針穿刺將金屬絲釋放到病灶處或附近，剪斷金屬絲位于患者體外的部分，將患者立即送到手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)切除。不同研究報(bào)告Hook-wire技術(shù)成功率在58%～95%，定位失敗的主要原因是金屬絲脫位，金屬絲尖端與胸膜的距離是定位失敗的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。Hook-wire技術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥是氣胸、出血和疼痛，其中氣胸的發(fā)生率接近半數(shù)［5］。經(jīng)改良縮短的帶鉤金屬絲定位能夠降低氣胸的發(fā)生率。氣體栓塞是經(jīng)皮肺穿刺技術(shù)均可出現(xiàn)的罕見(jiàn)并發(fā)癥，可造成嚴(yán)重后果，值得注意的是有文獻(xiàn)總結(jié)CT引導(dǎo)下定位造成的6例氣體栓塞中，有5例發(fā)生于Hook-wire定位后。Hook-wire定位后需要限制患者活動(dòng)，并盡快從CT室轉(zhuǎn)送至手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)，要求CT室和手術(shù)室的密切配合。螺旋金屬絲(Spiral-wire)技術(shù)主要針對(duì)Hookwire容易脫位的缺點(diǎn)進(jìn)行了改進(jìn)。二者操作流程相似，不同之處是Spiral-wire的尖端展開(kāi)后呈螺旋狀，放置于肺內(nèi)后頭端可以牢固地錨定在肺內(nèi)。Eichfeld等［6］利用Spiral-wire對(duì)22例患者的肺結(jié)節(jié)進(jìn)行了定位，病灶平均直徑8 mm，定位成功率達(dá)到86%。Spiral-wire另一個(gè)優(yōu)勢(shì)是定位牢固，在術(shù)中單肺通氣后Spiral-wire可以起到牽引的作用，將病變處拉向胸壁側(cè)，便于切除縫合器的放置。Spiralwire技術(shù)與Hook-wire技術(shù)相比，并發(fā)癥較少。微線圈(Microcoin)是用于血管內(nèi)栓塞的鉑金微線圈。1994年，Asamura 等［7］首次報(bào)道CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺將Microcoin直接放置于肺內(nèi)，術(shù)中進(jìn)行透視找到鉑金微線圈，即可定位結(jié)節(jié)。Lazzi采用此方法對(duì)15例患者的肺部結(jié)節(jié)進(jìn)行定位，其中14例術(shù)中透視后經(jīng)胸腔鏡成功切除。Powell等［8］的定位方法則采用更長(zhǎng)的Microcoin，首先利用套管針將Microcoin前半段在肺內(nèi)結(jié)節(jié)周?chē)尫?，?lái)進(jìn)行肺內(nèi)定位，然后再將套管針退至臟層胸膜外，釋放Microcoin的后半段，這樣術(shù)中可以看到臟層胸膜表面的線圈，定位穿刺點(diǎn)。Mayo等［9］利用此法對(duì) 69 例患者共計(jì)75個(gè)結(jié)節(jié)進(jìn)行定位，成功率為97%。Microcoin定位的主要并發(fā)癥類型與Hook-wire技術(shù)相同，但發(fā)生率很低。Microcoin技術(shù)的另一大優(yōu)勢(shì)是放置肺內(nèi)后不易脫位，可以較長(zhǎng)時(shí)間留置于患者體內(nèi)，與金屬絲材料相比，定位后不必立即手術(shù)，甚至不需要限制患者活動(dòng)，手術(shù)前準(zhǔn)備更為從容。經(jīng)CT引導(dǎo)下注射染料、溶劑或?qū)Ρ葎┮彩浅Ｓ玫亩ㄎ环椒āＣ浪{(lán)是最常用的染料，美藍(lán)染色定位肺結(jié)節(jié)的成功率可達(dá)87%，然而其染色效果有時(shí)限要求，一般要求3 h內(nèi)手術(shù)，時(shí)間過(guò)久后美藍(lán)彌散，將無(wú)法識(shí)別注射點(diǎn)，而且該方法無(wú)法提示腫塊的深度。美藍(lán)染色同樣不適于矽肺或長(zhǎng)期吸煙患者，VATS術(shù)中可能難以辨別顏色。碘油是最為理想的溶劑，定位效果和藥物準(zhǔn)備均優(yōu)于鋇劑和水溶性對(duì)比劑。Watanabe等［10］認(rèn)為碘油彌散速度慢，顯影區(qū)域小，定位更精確;肺內(nèi)存留時(shí)間更長(zhǎng)，不需協(xié)調(diào)CT室和手術(shù)室;相比鋇劑，不影響病理檢查;可用于距胸膜＜3 cm深部結(jié)節(jié)的定位，但與其他非水溶性對(duì)比劑一樣存在栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。核素定位時(shí)，首先在CT引導(dǎo)下將核素經(jīng)皮穿刺注射到肺結(jié)節(jié)周?chē)?，術(shù)中通過(guò)伽馬探測(cè)儀來(lái)定位肺結(jié)節(jié)。2007年，Gonfiotti等［11］通過(guò)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)肺結(jié)節(jié)核素和金屬絲定位的效果進(jìn)行了比較。核素組采用99mTc材料定位，金屬絲組采用Hook-wire法，每組 50例患者，病灶平均直徑為1.1 cm，距胸膜平均距離為2.5 cm。Hook-wire組最遲在定位6 h后進(jìn)行了手術(shù)，核素組最遲在定位16 h后手術(shù)。最終核素組定位成功率為96%，Hookwire組的成功率為84%，2組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2組的并發(fā)癥均為氣胸，其中核素組并發(fā)癥發(fā)生率為4%，遠(yuǎn)低于 Hook-wire組24% 的發(fā)生率。最近的一項(xiàng)核素定位研究采用99mTc-MAA所定位結(jié)節(jié)需至少滿足直徑＜1 cm、非實(shí)性或距胸膜＞1 cm這3條標(biāo)準(zhǔn)中的1條，結(jié)果44例患者的47個(gè)肺結(jié)節(jié)全部定位成功，并發(fā)癥主要是無(wú)癥狀的氣胸和血腫。相比其他定位方法，核素定位成功率高，術(shù)者依賴度更小，并發(fā)癥少，但是核素定位的開(kāi)展單位必須配備必要的設(shè)備和防護(hù)措施，術(shù)者也必須先期進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)工作。此外核素定位較Hook-wire經(jīng)CT下定位和手術(shù)的時(shí)間間隔更久，但核素衰變后仍將影響術(shù)中探測(cè)，一般都定位后盡早進(jìn)行手術(shù)。

上述的各種術(shù)前、術(shù)中定位方法各有利弊?？傮w而言，術(shù)前CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺定位是目前更為普及的定位方案。從可靠性、經(jīng)濟(jì)性、安全性等方面綜合考慮，金屬材料，尤其是Microcoin法可能是其中的優(yōu)選方法。當(dāng)然，肺微小結(jié)節(jié)和GGO的定位更應(yīng)根據(jù)患者的臨床、影像學(xué)特點(diǎn)，以及對(duì)已有定位技術(shù)的熟悉程度和操作經(jīng)驗(yàn)，合理地選擇定位方案。

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