胡艷 巫海娣 莫永珍 顧劉寶 王潔

糖尿病是一種慢性、進(jìn)展性疾病，需要持續(xù)的醫(yī)療照顧。因患者絕大部分時(shí)間是在家治療和護(hù)理，從而治療效果更多地依賴于患者主觀能動(dòng)的密切配合［1］，即患者的自我管理。自我管理教育不僅為患者提供健康信息，更重要的是促進(jìn)其行為的改變［2］。提高糖尿病患者的糖尿病知識(shí)和自我管理水平，有助于良好控制血糖、血脂、血壓等，能延緩或阻止糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，降低醫(yī)療花費(fèi)［3-4］。

在國內(nèi)外，結(jié)構(gòu)化教育模式常被應(yīng)用于糖尿病患者的小組教育。國外相關(guān)研究指出在小組教育中應(yīng)用結(jié)構(gòu)化教育模式可以有效改善代謝指標(biāo)［5］，提高健康信念［6-7］。國內(nèi)報(bào)道，與常規(guī)小組教育相比，結(jié)構(gòu)化教育能有效提高糖尿病患者自我管理效能［8］。本研究旨在觀察應(yīng)用結(jié)構(gòu)化教育模式進(jìn)行一對(duì)一教育對(duì)新診斷2型糖尿病患者血糖、自我管理能力的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2012年1月至2013年2月至本院門診就診的新診斷2型糖尿病患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合中國2型糖尿病防治指南2011版糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)糖尿病病程≤6月;(3)無糖尿病急、慢性并發(fā)癥，無嚴(yán)重心腦血管疾病及腫瘤等合并癥，生活能夠自理，有語言交流能力;(4)未接受過糖尿病相關(guān)教育;(5)愿意參加隨訪并簽署知情同意。共納入患者76例，其中男55例，女21例，年齡 52～82歲，平均(60.51±5.49)歲。

1.2 研究方法 采用隨機(jī)數(shù)字法將患者隨機(jī)分為常規(guī)教育組和結(jié)構(gòu)化教育組，2組患者均由糖尿病?？谱o(hù)士對(duì)其進(jìn)行一對(duì)一教育。

1.2.1 建立健康檔案，進(jìn)行基線評(píng)估:所有納入患者就診后均由糖尿病?？谱o(hù)士為其建立健康檔案，進(jìn)行基線評(píng)估。內(nèi)容包括一般情況、既往史、家族史、教育史、體格檢查、化驗(yàn)結(jié)果、并發(fā)癥篩查結(jié)果、治療方案、生活方式等。

1.2.2 2組患者均接受內(nèi)分泌?？漆t(yī)生的規(guī)范化診治。

1.2.3 教育方法

1.2.3.1 常規(guī)教育組:患者完成基線評(píng)估后即接受1次糖尿病?？谱o(hù)士的一對(duì)一健康教育，教育的知識(shí)面涉及飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、監(jiān)測(cè)、急慢性并發(fā)癥、足部護(hù)理等方面，講解的具體內(nèi)容及深度由教育護(hù)士自行決定。此后3、6月時(shí)各面訪1次。在此期間患者也可根據(jù)自己的需要自行至門診咨詢。

1.2.3.2 結(jié)構(gòu)化教育組:患者完成基線評(píng)估后，由糖尿病專科護(hù)士應(yīng)用結(jié)構(gòu)化教育模式為其進(jìn)行一對(duì)一的健康教育。結(jié)構(gòu)化教育模式將糖尿病自我管理的相關(guān)知識(shí)整合為4個(gè)教育模塊，每個(gè)教育模塊均由理論知識(shí)與行為計(jì)劃兩方面組成，分別為(1)健康生活方式模塊:理論知識(shí)包括飲食熱量計(jì)算、食物交換份的使用、運(yùn)動(dòng)的適應(yīng)證和禁忌證、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的判斷、運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)、煙酒對(duì)疾病的影響;行為計(jì)劃內(nèi)容包括為患者制定飲食、運(yùn)動(dòng)、限制煙酒的計(jì)劃，制定減重目標(biāo)和血糖監(jiān)測(cè)計(jì)劃。(2)合理用藥模塊:理論內(nèi)容包括患者使用的口服降糖藥和(或)胰島素的名稱、種類、作用機(jī)制、服用方法和(或)注射方法、常見不良反應(yīng)和藥效觀察;行為計(jì)劃是要求患者按時(shí)按量正確服用藥物和(或)注射胰島素，自我觀察藥物的不良反應(yīng)，制定血糖監(jiān)測(cè)計(jì)劃。(3)預(yù)防急性并發(fā)癥模塊:理論內(nèi)容包括低血糖的識(shí)別、應(yīng)對(duì)和預(yù)防，高血糖時(shí)的自我應(yīng)對(duì)技巧，血糖監(jiān)測(cè)的意義及血糖譜的分析;行為計(jì)劃是要求患者隨身攜帶糖果、餅干，靈活加餐，制定血糖監(jiān)測(cè)計(jì)劃。(4)慢性并發(fā)癥篩查模塊:理論內(nèi)容包括足部護(hù)理的方法、慢性并發(fā)癥的種類、早期篩查的方法，教會(huì)患者閱讀自己的化驗(yàn)單與檢查單;行為計(jì)劃是制定慢性并發(fā)癥篩查計(jì)劃，制定足部護(hù)理計(jì)劃。4個(gè)教育模塊預(yù)約患者在2周內(nèi)分4次完成;每次僅完成1個(gè)教育模塊的內(nèi)容;每個(gè)教育模塊教育時(shí)間＞40 min。4個(gè)教育模塊全部完成后，3月、6月時(shí)各面訪1次，此外每個(gè)月電話回訪1次，督促患者執(zhí)行自我管理計(jì)劃，共隨訪6次。在此期間患者也可根據(jù)自己的需要自行至門診咨詢。

1.2.4 評(píng)價(jià)方法

1.2.4.1 干預(yù)前后分別對(duì)患者的糖化血紅蛋白(HbA1c)、自我管理能力、心理狀況進(jìn)行評(píng)估。(1)收集患者基線、6月時(shí)的HbA1c(高效液相法);(2)收集患者基線、6月時(shí)的自我管理活動(dòng)能力問卷(SDSCA)評(píng)分。SDSCA評(píng)分采用李延飛等［9］改良后的自我管理能力量表，該量表由11個(gè)條目組成，分別反映飲食、運(yùn)動(dòng)、自我監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理4個(gè)方面的自我管理能力。結(jié)果分析判斷:總分為28分，單項(xiàng)最高分為7分。自我管理評(píng)分分級(jí)方法:總分＞23分，單項(xiàng)＞5.6分為好;總分17～23分，單項(xiàng)4.2～5.6分為一般;總分＜17分，單項(xiàng)＜4.2分為差;得分越高，自我管理的能力越高。(3)收集患者基線和6月時(shí)的自我健康狀況評(píng)分。由患者對(duì)自己目前的健康狀況自行打分，0分代表心目中最差的狀況，100分代表心目中最好的狀況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，組間計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，自身前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基線資料比較 2組患者社會(huì)人口學(xué)資料(性別、年齡、病程、學(xué)歷、職業(yè))、血脂［總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)］、治療方式等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＞0.05)，2組資料均衡，具有可比性。見表1。

表1 2組研究對(duì)象的基線資料比較

續(xù)表:

2.2 2組基線及6月時(shí)HbA1c、SDSCA總評(píng)分及各單項(xiàng)得分及自我健康狀況評(píng)分比較 將2組患者基線與6月時(shí)的數(shù)據(jù)進(jìn)行自身對(duì)比，所有數(shù)據(jù)6月時(shí)均較基線時(shí)有顯著改善(P＜0.05);2組患者6月時(shí)的數(shù)據(jù)進(jìn)行組間比較，結(jié)構(gòu)化教育組在SDSCA總評(píng)分、飲食管理得分、運(yùn)動(dòng)管理得分、自我監(jiān)測(cè)管理得分、自我健康狀況評(píng)分均顯著高于常規(guī)教育組(P＜0.05)。見表2。

3 討論

新診斷2型糖尿病患者血糖水平高，自我管理能力較差，對(duì)自我健康狀況評(píng)分低。我國統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明2型糖尿病的患病率達(dá)到9.7%，而糖尿病前期的比例更高達(dá)15.5%［10］。新診斷糖尿病患者因缺乏糖尿病相關(guān)知識(shí)和技能，往往血糖控制差，有研究表明，30%的新診斷糖尿病患者 HbA1c＞8.0%［11］。在本研究中，常規(guī)教育組患者HbA1c平均為(8.40±2.17)%，結(jié)構(gòu)化教育組患者HbA1c平均為(9.35±2.67)%?；颊咦晕夜芾砟芰Σ睿€時(shí)SDSCA總評(píng)分常規(guī)教育組和結(jié)構(gòu)化教育組患者均＜17分。其中，運(yùn)動(dòng)、自我監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理的管理能力更差，2組均＜4.2分。由于這些原因患者對(duì)自我健康狀況的評(píng)分亦較低。研究表明，自我管理能力強(qiáng)者血糖控制顯著好于自我管理差者，且并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于自我管理水平差者［12］。因此，新診斷糖尿病患者尤其需要提高自我管理能力。

健康教育的實(shí)質(zhì)是一種干預(yù)，向人們提供改變行為和生活方式所需的知識(shí)、技術(shù)和服務(wù)等，使人們?cè)诿媾R各層次的健康問題時(shí)，有能力做出抉擇，從而改善生化指標(biāo)和生活質(zhì)量［13］。本研究2組患者在教育干預(yù)后HbA1c、SDSCA總評(píng)分及自我管理各單項(xiàng)得分、健康狀況評(píng)分方面均得到了顯著改善(P＜0.05)。這與郭冰等［14］的研究是一致的。

在進(jìn)行一對(duì)一教育時(shí)應(yīng)用結(jié)構(gòu)化教育模式比常規(guī)的教育模式對(duì)患者自我管理行為改善的效果更好。首先，常規(guī)的一對(duì)一健康教育內(nèi)容缺乏系統(tǒng)性、規(guī)范性。結(jié)構(gòu)化教育模式是通過護(hù)理人員有計(jì)劃、有目的的教育過程使糖尿病病人樹立自我管理的概念和習(xí)慣，掌握自我管理的方法［15］，使得教育具有系統(tǒng)性和規(guī)范性。其次，常規(guī)的健康教育缺乏效果的評(píng)估，美國糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)糖尿病自我管理教育(DSME)標(biāo)準(zhǔn)要求評(píng)估患者的需求，從而決定授予的內(nèi)容并評(píng)價(jià)連續(xù)性［16］。在結(jié)構(gòu)化教育組，開始新的教育模塊之前，均要評(píng)估前次教育的效果，詢問患者完成計(jì)劃的情況，計(jì)劃完成的患者均給予鼓勵(lì)，幫助分析效果，未能完成計(jì)劃者會(huì)幫助分析原因，重新為患者建立更易實(shí)施的計(jì)劃，從而得到患者更多的配合，且有計(jì)劃的回訪亦使得患者不斷得到督促和獲得及時(shí)的疑問解答。因此，本研究中結(jié)構(gòu)化教育組6月時(shí)SDSCA總評(píng)分及除足部護(hù)理外的各單項(xiàng)得分情況均優(yōu)于常規(guī)教育組(P＜0.05)，且飲食、運(yùn)動(dòng)、足部護(hù)理單項(xiàng)得分均高于5.6分，屬于良好。

表2 2組患者基線及6月時(shí)HbA1c、自我管理情況、自我健康狀況評(píng)分比較(±s)

表2 2組患者基線及6月時(shí)HbA1c、自我管理情況、自我健康狀況評(píng)分比較(±s)

注:與基線比較，*P＜0.05;與常規(guī)教育組比較，△P＜0.05

運(yùn)動(dòng)管理得分(分)2.251.34自我監(jiān)測(cè)管理得分(分) 0.71±0.86 1.35±1.08* 0.61±0.75 2.01±0.84＊△足部護(hù)理得分(分) 1.74±2.70 5.05±2.90* 2.05±2.75 5.74±2.08*自我健康狀況評(píng)分(分) 72.69±14.14 79.75±9.97* 71.76±11.92 85.81±6.51＊△

新診斷2型糖尿病患者的自我管理能力需要不斷的提高和保持。本研究中，雖然2組患者在教育后自我管理行為均有所改善，但是仍然存在自我監(jiān)測(cè)能力差的問題，2組患者教育后自我監(jiān)測(cè)得分均＜4.2分，屬于較差。結(jié)合隨訪中了解的情況，患者缺乏監(jiān)測(cè)與懼怕疼痛、自我感覺良好、經(jīng)濟(jì)緊張、害怕面對(duì)不良血糖值、麻煩等原因有關(guān)，今后需要開展相關(guān)方面的研究。

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