王 宇, 李曉陽, 馬 杰, 王秀麗, 李鐵軍, 李建強, 趙 林, 崔志超

(河北省唐山市人民醫(yī)院, 1. 外科; 2. CT室, 河北 唐山, 063001;3. 河北省唐山市樂亭縣醫(yī)院 外科, 河北 樂亭, 063600)

輸尿管結(jié)石臨床常見，典型的臨床癥狀為腰、腹部絞痛并向下腹和會陰部放射，臨床稱之為腎絞痛。對于腎絞痛這一典型臨床癥狀的形成機制，大多數(shù)臨床醫(yī)師[1-2]認(rèn)為與結(jié)石對輸尿管管壁的直接刺激和相關(guān)炎癥反應(yīng)有關(guān) ，目前國內(nèi)腎絞痛治療方法各異，療效不一[3-4]。CT平掃對診斷急性腎絞痛具有重要價值，可直接顯示高密度輸尿管結(jié)石及其部位和大小及輸尿管結(jié)石的繼發(fā)CT征象，對臨床治療方案的制訂起指導(dǎo)作用[5]。螺旋CT診斷輸尿管結(jié)石具有快速、準(zhǔn)確、提供診斷信息豐富、可遠程傳送圖像等諸多優(yōu)點，臨床應(yīng)用優(yōu)勢明顯[6]。本研究通過多層螺旋CT(MSCT)從另一個角度分析輸尿管結(jié)石的臨床腎絞痛癥狀形成機制，希望能對臨床實踐和教學(xué)工作提供一定的幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月—2012年12月在唐山市人民醫(yī)院放射科經(jīng)上下腹、盆腔MSCT增強掃描體檢者27例，其中男15例，女12例；年齡24～62歲，平均(43.51±12.56)歲。排除臨床確診輸尿管結(jié)石、泌尿系結(jié)核、膀胱頸梗阻膀胱小梁形成、膀胱癌、神經(jīng)源性膀胱等泌尿系異常的患者，收集、分析其泌尿系統(tǒng)MSCT增強掃描的影像表現(xiàn)資料。

1.2 檢查方法

全腹與盆腔MSCT掃描設(shè)備采用Philips Bariliance 16排多層螺旋CT掃描機，掃描范圍自胸骨劍突至恥骨聯(lián)合，掃描體位采用仰臥位、頭先進。掃描條件：電壓120 kV, 電流采用自動毫安技術(shù)，探測器的采集層厚1.25 mm×16 mm, 旋轉(zhuǎn)時間0.8 s/r, 螺距1.375∶1, 矩陣1024×1024。部分體檢患者行多平面重建(MPR)。掃描前大量喝水，預(yù)防對比劑腎病的發(fā)生；水化的同時囑患者憋尿、充盈膀胱；準(zhǔn)備期間內(nèi)患者可不禁食。增強掃描所用靜脈注射對比劑為非離子對比劑碘佛醇100 mL。所有病例均采取皮質(zhì)期、髓質(zhì)期和分泌期的三期增強掃描模式?；颊叩暮Y選和所有入選者的泌尿系統(tǒng)MSCT增強掃描的影像表現(xiàn)資料經(jīng)2位高年資醫(yī)師共同會診，并最后達成一致的意見。

2 結(jié) 果

27例三期MSCT腹部增強掃描影像學(xué)表現(xiàn): MSCT增強掃描雙側(cè)腎臟未見異常改變者27例(100%)；雙側(cè)輸尿管未見異常27例(100%); 膀胱壁增強掃描無異常改變27例(100%)；在增強掃描分泌期，本研究27例(100%)膀胱內(nèi)均可見噴尿改變，稱之為噴泉征。男、女MSCT噴泉征表現(xiàn)無差異。

3 討 論

臨床上有關(guān)腎臟和膀胱的病理、生理及相關(guān)功能學(xué)方面的研究較多，而對于輸尿管常理解為運送尿液的管道，因此對其生理功能方面的關(guān)注程度不夠、其相關(guān)性研究也較少。輸尿管上端連接腎盂，下端連接膀胱，其本身具有三個生理性狹窄：第一個狹窄即輸尿管起始部；第二個狹窄在跨越骨盆入口處；第三個狹窄在進入膀胱的壁內(nèi)段；輸尿管的這三個狹窄處也是結(jié)石的好發(fā)部位[7]。腎絞痛是輸尿管結(jié)石典型的臨床表現(xiàn)，其特點是突然發(fā)作劇烈疼痛，發(fā)作時患者呈急性病容，可持續(xù)幾分鐘或數(shù)十分鐘，甚至數(shù)小時。在臨床教學(xué)中，授課老師以腎絞痛作為輸尿管結(jié)石的典型臨床癥狀來講解；在臨床工作中，腎絞痛是輸尿管結(jié)石患者病例中最常見的首述。對于輸尿管結(jié)石為什么會引起腎絞痛癥狀，多數(shù)臨床醫(yī)生認(rèn)為結(jié)石本身物理刺激輸尿管黏膜，可引起輸尿管黏膜炎性反應(yīng)，引發(fā)臨床腎絞痛，但卻忽視了輸尿管本身的原因。

臨床中，對于泌尿系統(tǒng)疾病分析、診斷、治療以及教學(xué)中，除了實驗室生化及膀胱鏡檢查外，影像學(xué)檢查為診斷、治療以及相關(guān)臟器功能研究提供了重要的依據(jù)。目前B超、靜脈尿路造影(IVU)及磁共振尿路水成像(MRU)均是診斷輸尿管結(jié)石常用的診斷方法，但對腸道準(zhǔn)備要求均較高[8]。多層螺旋CT平掃聯(lián)合尿路MRP因為其不受腸道內(nèi)容物干擾，且無碘過敏和腎功能不全等諸多禁忌證，越來越多地應(yīng)用于腎絞痛的急診診斷[9], 特別是對于輸尿管結(jié)石，MSCT具有較高的臨床價值[10]。MSCT檢查不僅可以確定病變的性質(zhì)，還能通過MSCT增強掃描了解腎臟、輸尿管和膀胱的生理表現(xiàn)及其功能是否正常。

本研究正常人群增強掃描分泌期膀胱MSCT表現(xiàn)：膀胱后壁于雙側(cè)輸尿管膀胱入口處可見向膀胱內(nèi)噴尿形成的噴泉水柱狀高密度影，噴泉狀高密度影雙側(cè)形態(tài)基本對稱，由于其形態(tài)類似噴泉樣改變，稱之為噴泉征，噴泉高度1.42～6.85 cm 。噴泉征的形成說明輸尿管不僅僅是一個單純的引流管道，而且是一個具備主動輸送功能的內(nèi)臟器官，其受交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)支配，而其生理功能為平滑肌的自發(fā)節(jié)律性、自上而下舒縮運動，推動尿液沿輸尿管下行，并將尿液噴射入膀胱、在膀胱內(nèi)形成噴尿。噴泉征同時也說明輸尿管的舒縮力并不舒緩和柔弱。

輸尿管內(nèi)產(chǎn)生結(jié)石時，由于結(jié)石表面均十分粗糙，會對輸尿管的黏膜產(chǎn)生刺激，黏膜炎性細(xì)胞浸潤、水腫，相應(yīng)區(qū)域輸尿管管腔變細(xì)，引起結(jié)石嵌頓[11]，產(chǎn)生疼痛；加上輸尿管本身自上而下強烈的自發(fā)舒縮、蠕動，其疼痛癥狀在輸尿管舒縮運動時會產(chǎn)生疼痛疊加，導(dǎo)致輸尿管結(jié)石在臨床上產(chǎn)生節(jié)律性、向右下腹放散的絞痛，稱之為腎絞痛。因此，推測輸尿管舒縮運動是輸尿管結(jié)石腎絞痛癥狀重要的形成機制之一。

本研究中, 27例(100%)均可見噴泉征，提示輸尿管節(jié)律性舒縮運動的存在。由于本研究使用16排MSCT機，其時間分辨率有限，不能直觀地顯示輸尿管自身的舒縮運動。隨著MSCT機時間分辨率的提高，MSCT對輸尿管等臟器的病理、生理和臟器功能方面的研究能起更大作用，對輸尿管病變相關(guān)臨床癥狀表現(xiàn)提供更多的基礎(chǔ)理論解釋和支持。

[1] Bielawska H, Epstein N L. A stone down below: a urethral stone causing acute urinary retention and renal failure[J]. CJEM, 2010, 12(4): 377.

[2] Yamamoto Y, Fujita K, Nakazawa S, et al. Clinical characteristics and risk factors for septic shock in patients receiving emergency drainage for acute pyelonephritis with upper urinary tract calculi[J]. BMC Urol, 2012, 12(1): 4.

[3] 陳利, 安尼瓦爾·牙生. 泌尿系統(tǒng)結(jié)石的臨床治療進展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述, 2014,20(12): 2183.

[4] 李曉鋒, 葉澤兵, 覃海森. 不同藥物組合治療結(jié)石性腎絞痛372例療效觀察[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志2012, 28(5) : 814.

[5] 楊州, 李健丁, 張躍珍, 等. CT對輸尿管結(jié)石的診斷價值及其對臨床治療的導(dǎo)向作用(附54例分析) [J]. 實用醫(yī)學(xué)影像雜志, 2001, 2(1): 39.

[6] 張奇志, 江開航, 吳躍, 等. 螺旋CT診斷輸尿管結(jié)石的優(yōu)勢[J]. 檢驗醫(yī)學(xué)與臨床, 2013, 10(10): 1227.

[7] Haugan B M, Halberg K A, Jespersen A, et al. Functional characterization of the vertebrate primary ureter: structure and ion transport mechanisms of the pronephric duct in axolotl larvae (Amphibia) [J]. BMC Dev Biol, 2010, 10(1): 56.

[8] Abdel-Gawad M, Kadasne R, Anjikar C, et al. Value of color doppler ultrasound, kub and urinalysis in diagnosis of renal colic due to ureteral stones[J]. Int Braz J Urol, 2014, 40(4): 513.

[9] 魏旭, 尹永華, 趙志清, 等. 多層螺旋CT及其后處理技術(shù)在診斷輸尿管結(jié)石中的價值[J].中華全科醫(yī)學(xué), 2014, 12(9): 1454.

[10] 陳剛, 吳小候, 尹志康, 等. 多層螺旋CT平掃聯(lián)合尿路重建在急性腎絞痛診斷中的臨床應(yīng)用[J]. 重慶醫(yī)學(xué)2011, 40(33): 3357.

[11] 宗益平, 周偉民, 秦振乾, 等. 輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療嵌頓性輸尿管結(jié)石[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2011, 17(4): 423.