劉正建, 施 勇, 張鐵流, 朱 勇

(江蘇省鹽城市中醫(yī)院 外科, 江蘇 鹽城, 224001)

2001年9月—2011年12月，作者對(duì)16例良性前列腺增生合并腹股溝疝的患者行前列腺電切的同時(shí)做疝修補(bǔ)術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例患者年齡62～83歲，平均71歲，均為可復(fù)性疝，其中腹股溝斜疝11例，腹股溝直疝5例，單側(cè)14例，雙側(cè)2例。2例為二次復(fù)發(fā)性手術(shù)，以前列腺增生為主訴入院者7例，以腹股溝疝為主訴入院者9例，無(wú)疝嵌頓，術(shù)前均行前列腺B超檢查，均未發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤及膀胱結(jié)石等其他疾??；前列腺2增度增生12例, 3度增生4例，膀胱無(wú)占位，無(wú)急性尿潴留入院，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)均大于18分；合并有糖尿病2例，高血壓病4例，慢性支氣管炎2例；患者心功能均良好；無(wú)嚴(yán)重心、腦血管疾病史病例。

1.2 方法

術(shù)前均行合并癥的治療，包括有效控制血壓在140/90 mmHg以下,血糖控制在10 mol/L以下，慢支給予有效的抗生素治療，直至患者能夠耐受手術(shù)。手術(shù)取膀胱截石位，連續(xù)硬膜外麻醉下，常規(guī)碘附消毒腹部及會(huì)陰部皮膚，先行腹股溝疝聚丙烯網(wǎng)狀補(bǔ)片(巴德補(bǔ)片)無(wú)張力修補(bǔ)，常規(guī)無(wú)菌敷料覆蓋切口，無(wú)菌塑料粘貼薄膜加貼于切口敷料上，周邊盡可能超過(guò)切口敷料，以保護(hù)切口。本組前列腺電切采用storzes連續(xù)沖洗式膀胱電切鏡，經(jīng)B超及直腸指檢，計(jì)算前列腺體積大于50 g的患者，做恥骨上膀胱造瘺。經(jīng)尿道置入膀胱電切鏡后，待膀胱充盈后，作恥骨上膀胱穿刺造瘺，正常行前列腺電切術(shù)。術(shù)后尿道三腔管氣囊注水30 mL,并牽引壓迫膀胱頸口14～24 h，除去塑料貼膜并更換切口敷料；疝切口可行沙袋壓迫，生理鹽水膀胱持續(xù)沖洗2～3 d并拔除恥骨上膀胱造瘺管, 5～7 d拔除導(dǎo)尿管。常規(guī)使用抗生素。術(shù)后3 d每天行疝切口換藥并酒精濕敷。

2 結(jié) 果

16例患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間105～180 min, 平均135 min。無(wú)1例切口感染，1例口皮下血腫，經(jīng)換藥酒精濕敷后，切口愈合良好；2例術(shù)后出現(xiàn)低血壓，經(jīng)對(duì)癥處理后血壓恢復(fù)正常，未輸血；1例出現(xiàn)房性心律失常，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，控制癥狀并恢復(fù)正常心律。1例術(shù)后5 d拔除導(dǎo)尿管后再出血，經(jīng)保守治療未再?gòu)?fù)發(fā)，可能與凝血功能差有關(guān)。16例患者均獲得隨訪12～48月，平均21個(gè)月，無(wú)疝復(fù)發(fā)。術(shù)后國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)0～7分。術(shù)后住院時(shí)間7～12 d，平均術(shù)后住院時(shí)間8.5 d。

3 討 論

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，熟練掌握無(wú)張力疝修補(bǔ)、經(jīng)尿道前列腺電切(TURP)的醫(yī)生越來(lái)越多，使本手術(shù)方案的實(shí)施成為可能。前列腺增生和腹股溝疝均為老年患者的常見(jiàn)病。隨著年齡增大，老年人腹肌和腹橫筋膜薄弱，腹壁強(qiáng)度下降，導(dǎo)致正常的嵌閉機(jī)制削弱或消失[1]。前列腺增生患者，長(zhǎng)期增加腹壓輔助排尿，增加了老年患者腹股溝疝的發(fā)病概率。前列腺增生引起的腹內(nèi)壓增高是傳統(tǒng)疝修補(bǔ)的禁忌證[2]，也是疝術(shù)后復(fù)發(fā)的一個(gè)重要因素[3]。需手術(shù)治療的前列腺增生患者，同時(shí)合并腹股溝疝約占5%～12%[4]。本組16例占同期前列腺增生癥患者246例的6.5%。

前列腺增生癥合并腹股溝疝的患者，同時(shí)手術(shù)治療，既暢通了尿道，又解除了排尿時(shí)腹壓增高引起腹股溝疝的因素，并治療腹股溝疝。在沒(méi)有手術(shù)禁忌證的情況下，遵循無(wú)菌原則，可以先行疝修補(bǔ)，隨后進(jìn)行前列腺電切[5]。本組16例患者治療效果良好，回顧其治療過(guò)程有如下體會(huì):①先行疝修補(bǔ)，后做前列腺電切。熟練者可以取截石位，也可以先取平臥位做疝修補(bǔ)，再改截石位做前列腺電切，改變體位時(shí)一定要注意無(wú)菌過(guò)程;②疝修補(bǔ)時(shí)選用適合大小的疝補(bǔ)片，術(shù)中注意嚴(yán)格的無(wú)菌操作，切口徹底止血，防止細(xì)菌污染和切口血腫引起的切口感染;③疝修補(bǔ)完畢后，一定要注意保護(hù)手術(shù)切口，先用酒精在切口周圍脫碘，后用無(wú)菌敷料覆蓋切口，再用無(wú)菌塑料貼膜保護(hù)切口，范圍盡可能大一點(diǎn);④膀胱穿刺造瘺時(shí)，盡可能不損害塑料貼膜，防止膀胱沖洗水弄濕或污染切口，引起疝切口感染;⑤行前列腺電切時(shí)，注意觀察前列腺增生的特點(diǎn)，判斷排尿困難的梗阻基本部位，先做前列腺中葉切除，直至前列腺尖部，即切出一條排尿通道，盡可能不切穿腺體外包膜，如切穿外包膜，或有靜脈竇開(kāi)放，應(yīng)盡快結(jié)束手術(shù)。手術(shù)中注意嚴(yán)格止血;⑥術(shù)后持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛，膀胱生理鹽水持續(xù)沖洗，保持導(dǎo)尿管通暢，如有梗阻立即處理。合理應(yīng)用抗生素;⑦導(dǎo)尿管氣囊牽引時(shí)間盡量不超過(guò)24h,如有特殊情況可根據(jù)需要適當(dāng)延長(zhǎng);術(shù)后行下肢按摩，停止?fàn)恳?，囑患者在病床上主?dòng)活動(dòng)，慎用止血藥物，以防止下肢血栓形成，引起心、腦、肺等重要器官栓塞的嚴(yán)重并發(fā)癥;⑧本組2例雙側(cè)疝，有1例出現(xiàn)術(shù)后房性心率失常，可能與前列腺較大，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，前列腺增生癥合并腹股溝疝，同期行前列腺電切和腹股溝疝修補(bǔ)，方法簡(jiǎn)單，療效確切，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)[6]，避免了二次手術(shù)的痛苦和風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)老年人更加適合，是一種較好的手術(shù)方案。

[1] 李基業(yè). 成人腹股溝疝成因的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2006, 26: 817.

[2] 吳階平, 裘法祖. 黃家駟外科學(xué)[M]. 6版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2000: 971.

[3] Herzog U. Late result following inguinal or femoral hermia surgery[J]. Langenbecks Arch Chir, 1990, 375: 5.

[4] Perter N S, Patrick C W. Simultaneous preperitoneal hernia repair during radical pelvic surgery[J].J Urol, 1987, 137: 1180.

[5] 魏東, 萬(wàn)奔, 王建業(yè), 等. 良性前列腺增生摘除術(shù)同時(shí)行腹股溝疝修補(bǔ)13例報(bào)告[J]. 中華泌尿外科雜志, 2001, 22: 320.

[6] 李新德, 吳海洋, 陳岳兵. 良性前列腺增生合并腹股溝疝的治療方法探討[J]. 中華泌尿外科雜志, 2003, 24(1): 54.