趙加泉, 王 亮, 呂純業(yè)

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院 普外科, 江蘇 南京, 211100)

膽胰腸結(jié)合部包括膽總管下段、Vater壺腹、十二指腸乳頭、胰管終末段及圍繞的括約肌復(fù)合體[1]，因解剖位置特殊損傷機會較少，但臨床也時有發(fā)生，甚至有死亡病例報告。如早期發(fā)現(xiàn)、及時處理，大多有較理想的預(yù)后，一旦貽誤往往進展為膽、胰、腸瘺，造成腹膜后及腹腔內(nèi)感染而引起嚴(yán)重后果。本文回顧性分析2003年1—12月本院收治的膽胰腸結(jié)合部損傷患者的臨床資料，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，探討其診治方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組7例患者中男4例，女3例；年齡30～78歲，中位年齡51歲。損傷原因: 3例為膽總管下段結(jié)石(EST)損傷, 2例為結(jié)石嵌頓于膽總管下端反復(fù)取石造成胰腺段膽總管損傷, 2例為車禍所致腹部閉合傷。

1.2 治療方法

損傷24 h內(nèi)手術(shù)6例，超過24 h手術(shù)1例。3例膽總管下段裂傷患者行膽總管裂口修補、T管支撐引流；2例膽胰管匯合部裂傷患者行Oddi括約肌切開直視下修補、胃造瘺、空腸造瘺、膽總管T管引流，術(shù)后經(jīng)T管膽道負(fù)壓吸引轉(zhuǎn)流膽汁；1例十二指腸前壁裂口較大患者行十二指腸裂口與空腸Roux-en-Y吻合；1例車禍外傷患者同時有胰十二指腸挫傷、膽總管橫斷，行膽管空腸Roux-en-Y吻合、胃空腸吻合、空腸造瘺術(shù)。所有病例均于腹膜后放置雙套管充分引流。

2 結(jié) 果

所有患者均治愈出院，無死亡病例。1例行膽管空腸Roux-en-Y吻合、胃空腸吻合、空腸造瘺術(shù)，術(shù)后發(fā)生膽漏、胰漏，經(jīng)引流治愈。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間2年， 2例患者術(shù)后半年發(fā)生膽總管下端狹窄，行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)治愈，無其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

膽胰結(jié)合部是消化道中結(jié)構(gòu)和功能最復(fù)雜的部分，是膽胰腸三管匯合區(qū)域內(nèi)的功能復(fù)合體，是膽汁、胰液向腸道排放的生理通道和調(diào)控閥門[2]。此部位損傷臨床并不常見，一旦發(fā)生，如能及時發(fā)現(xiàn)并處理得當(dāng)，預(yù)后大多良好；如延誤診斷、處理不及時，則有膽汁、胰液、十二指腸液等消化液外漏，漏出的胰液與膽汁混合，胰液中的胰酶原被激活產(chǎn)生強烈消化作用，則腐蝕穿孔周圍組織，導(dǎo)致孔道越來越大，后腹膜間隙炎癥也越來越嚴(yán)重，可進展為腹膜后蜂窩組織炎、膽胰性膿腫，甚至膿毒血癥、感染性休克而危及生命，后果相當(dāng)嚴(yán)重。

膽胰腸結(jié)合部損傷的原因以醫(yī)源性為主[3]。首先是內(nèi)鏡手術(shù)：EST時切口過長過深，超過了膽總管十二指腸壁內(nèi)段長度深度；膽總管內(nèi)結(jié)石較大，拉網(wǎng)取石或氣囊擴張時將該處撕裂[4-5]。其次是外科膽道手術(shù)，大多因膽總管下段嵌頓性結(jié)石，用取石鉗的角度不適當(dāng)，Bake探條過細或反復(fù)取石，盲目推擠膽總管下端結(jié)石，極易造成膽總管下端穿孔及黏膜損傷。

醫(yī)源性膽胰腸結(jié)合部損傷是可以預(yù)防的。膽總管下端結(jié)石嵌頓致膽管壁炎性水腫，脆性增加，膽道鏡網(wǎng)籃不易通過結(jié)石，造成直視下取石困難，這時外科醫(yī)生要學(xué)會放棄。因為膽總管T管引流術(shù)后2月，膽管壁水腫就會消失，嵌頓石頭也會松動，此時經(jīng)竇道膽道鏡取石可變得容易，再加上鈥激光碎石技術(shù)，經(jīng)T管竇道取石成功率接近100%。為盡量避免EST術(shù)后穿孔，目前多數(shù)學(xué)者主張中切開，對乳頭過小者采用乳頭括約肌氣囊擴張術(shù)，帶導(dǎo)絲的聰明刀可避免損傷憩室邊緣，能控制切開速度和及時調(diào)整切開方向。

一旦發(fā)生膽胰結(jié)合部損傷，應(yīng)盡量做到早期發(fā)現(xiàn)，膽總管下端取石結(jié)束后，用膽道鏡全程觀察膽總管，以免遺留意外損傷。術(shù)中經(jīng)T管灌注生理鹽水時出現(xiàn)十二指腸旁后腹膜水腫或膽汁黃染、膽道造影發(fā)現(xiàn)造影劑外滲則預(yù)示膽總管下端穿孔。ERCP、EST術(shù)后患者早期出現(xiàn)劇烈腹痛而腹部體征不明顯，要警惕有穿孔可能。腹部CT掃描對明確診斷有較大價值，可提示后腹膜積氣、氣腹、氣胸或頸部皮下氣腫等膽胰結(jié)合部損傷穿孔的間接表現(xiàn)。

膽胰腸結(jié)合部損傷應(yīng)根據(jù)損傷的不同情況而采取合理的損傷控制性手術(shù)方式[6]，手術(shù)關(guān)鍵是膽胰分流、十二指腸充分減壓、空腸營養(yǎng)性造瘺和有效的腹腔引流[3]。對膽管下端損傷者，可找到裂口修補，T管支撐引流，腹膜后充分引流，本組有3例經(jīng)此方式治愈。 由于膽胰管匯合部存在共同通道，此處損傷膽汁和胰液可一并通過裂口流出。為分流膽汁與胰液，在直視下Oddi括約肌切開修補同時，行膽總管T管引流、胃造瘺和空腸造瘺，腹膜后充分引流，術(shù)后經(jīng)T管予以負(fù)壓吸引，可將膽汁完全引流出體外。十二指腸前壁穿孔較小者可直接修補，穿孔較大直接修補術(shù)后可能出現(xiàn)狹窄者，可行十二指腸裂口空腸 Roux-en-Y吻合，除非必須、一般情況下不提倡行膽管空腸吻合術(shù)和胰十二指腸切除術(shù)。

[1] 凌光烈，鹿曉理. 膽胰結(jié)合部的區(qū)域外科解剖[J]. 臨床外科雜志, 2007, 15 (8): 511.

[2] 施維錦. 重視醫(yī)源性膽胰腸結(jié)合部損傷的預(yù)防和治療[J]. 中華消化外科雜志，2009，8(3)：168.

[3] 李敏，龔建平. 醫(yī)源性膽腸胰結(jié)合部損傷[J]. 國際外科學(xué)雜志, 2012, 39 (5):357.

[4] Fatima, Baron TH, Topazian MD, et al. Pancreaticobiliary and duodenal perforations after penampuary endoscopic rocedures:diagnosis and management[J]. Arch Surg, 2007, 142 (5): 448.

[5] 王萬祥，歐陽曉暉. 膽胰十二指腸結(jié)合部損傷的診治[J]. 中華肝膽外科雜志，2011, 17(2): 150.

[6] 李幼生. 損傷控制時代膽胰腸結(jié)合部損傷的治療[J]. 中華消化外科雜志, 2009, 8(3): 176.