黃艷霞, 柏建業(yè), 袁 媛

(江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院五官科醫(yī)院 耳鼻咽喉科, 江蘇 鹽城, 224000)

臨床上扁桃體因肥大導(dǎo)致睡眠呼吸暫?；蛞蚍磸?fù)發(fā)炎，經(jīng)保守治療無(wú)效者需手術(shù)切除，扁桃體手術(shù)切除的方式較多，有小兒的扁桃體擠切術(shù)、有成人的扁桃體剝離術(shù)、有電刀切除術(shù)、超聲刀切除術(shù)等。等離子射頻消融術(shù)是國(guó)內(nèi)外新近用于耳鼻咽喉科治療的一種微創(chuàng)技術(shù)[1-2]，因其在低溫環(huán)境下操作，創(chuàng)傷小、出血少，安全、有效、恢復(fù)快，獲得了不錯(cuò)的療效[3]。2011年10月第4屆武漢國(guó)際OSAHS診斷與研討會(huì)上，澳大利亞莫尼大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Gien Harold Burgess教授介紹了扁桃體囊內(nèi)切除術(shù)。本科自2011年11月行扁桃體囊內(nèi)切除，取得了不錯(cuò)的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本科2008年10月—2013年12月收治的扁桃體肥大及慢性扁桃體炎的患者共180例，其中男136例，女44例，平均年齡(31.5±26.1)歲，平均病程(4.7±4.2)年。隨機(jī)分成2組，每組90例。A組行扁桃體囊內(nèi)切除術(shù)，B組行扁桃體囊外切除術(shù)。所有患者均有手術(shù)適應(yīng)證，無(wú)手術(shù)禁忌證，均行雙側(cè)扁桃體切除術(shù)[4]。2組患者一般資料比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

2組患者均采用美國(guó)Arthrocare公司的ENTec-ColblatorⅡ型等離子射頻儀和一次性Reflex45#刀頭，均在經(jīng)口氣管插管全麻下進(jìn)行，予戴維氏開(kāi)口器暴露扁桃體，手術(shù)操作時(shí)2組均予扁桃體抓鉗鉗夾扁桃體上極，輕輕向內(nèi)側(cè)牽拉，等離子刀頭輕壓舌腭弓，顯露扁桃體上極輪廓，沿舌腭弓的游離緣切開(kāi)，暴露扁桃體上極。手術(shù)中切割的能量選擇8檔，止血選擇5檔。A組沿著扁桃體外側(cè)與扁桃體包膜之間切割，B組沿著扁桃體包膜外側(cè)與周?chē)g隙進(jìn)行切割，切至扁桃體下極與扁桃體窩呈蒂狀相連時(shí)，牽拉扁桃體以暴露扁桃體下極，以刀頭輕輕搔亂扁桃體窩，檢查扁桃體窩內(nèi)有無(wú)出血，特別注意檢查扁桃體窩的下極有無(wú)出血點(diǎn)，無(wú)出血時(shí)再?gòu)南聵O處斷開(kāi)扁桃體下極，切除扁桃體。

1.3 療效評(píng)估

根據(jù)患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血概率、術(shù)后疼痛程度、吸收熱、術(shù)后偽膜脫落時(shí)間、扁桃體窩疤痕形成情況、患者進(jìn)普食的時(shí)間等方面進(jìn)行評(píng)估，主觀癥狀采用國(guó)際上常用的視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VAS)進(jìn)行評(píng)分。根據(jù)患者自覺(jué)癥狀的程度進(jìn)行評(píng)分，將沒(méi)有不適感覺(jué)定為0分，不能耐受的感覺(jué)定為10分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2組患者術(shù)后隨診3個(gè)月療效觀察比較, A組平均手術(shù)時(shí)間為(15.2±3.5) min, B組為(10.3±2.5) min; A組平均術(shù)中出血量為(5.5±3.4) mL, B組為(2.1±1.3) mL; A組術(shù)后無(wú)遲發(fā)性出血, B組術(shù)后有3例患者出現(xiàn)了術(shù)后出血，出血概率為3.33%; A組VAS評(píng)分為(2.3±1.2)分，B組VAS評(píng)分為(4.5±1.9)分; A組術(shù)后有3例出現(xiàn)低熱，B組有5例患者出現(xiàn)低熱，2例患者出現(xiàn)中熱; A組患者偽膜較薄，脫落時(shí)間為5～14 d, B組患者偽膜稍偏厚，偽膜脫落時(shí)間在6～20 d; A組患者進(jìn)普食的時(shí)間要早于B組3～5 d。上述指標(biāo)經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 顯示扁桃體囊內(nèi)切除均明顯優(yōu)于扁桃體囊外切除。

3 討 論

傳統(tǒng)的扁桃體切除術(shù)雖無(wú)較大的手術(shù)難度及手術(shù)技巧，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后并發(fā)癥多[5], 恢復(fù)慢，疼痛劇烈。扁桃體切除術(shù)后的疼痛被認(rèn)為是外科手術(shù)的損傷及對(duì)肌肉纖維(舌腭弓，舌咽肌和咽上縮肌)和環(huán)繞扁桃體床的神經(jīng)末梢(迷走神經(jīng)和舌咽神經(jīng))的暴露而引起的[6]。保留了扁桃體的被膜，從而形成對(duì)咽縮肌的保護(hù)[7], 進(jìn)而減輕術(shù)后的疼痛。

低溫等離子的工作原理是發(fā)生雙極射頻電流，以生理鹽水為遞質(zhì)，形成等離子場(chǎng)，打斷細(xì)胞間的生物鍵[8], 以較低的溫度(40 ℃～70 ℃)來(lái)進(jìn)行組織切除，從而避免對(duì)組織的損傷，并能大大減輕患者的痛苦和縮短康復(fù)周期。

腭扁桃體的血液供應(yīng)十分豐富，動(dòng)脈有5支，均來(lái)自頸外動(dòng)脈的分支，其中面動(dòng)脈的扁桃體支分布于腭扁桃體的實(shí)質(zhì)，是主要供血?jiǎng)用}，扁桃體的靜脈血先流入扁桃體包膜外的扁桃體周?chē)o脈叢，經(jīng)咽靜脈叢及舌靜脈匯入頸內(nèi)靜脈[9]。

施行扁桃體囊內(nèi)切除，避免損傷了扁桃體的包膜外的扁桃體周?chē)o脈叢，同時(shí)包膜對(duì)咽縮肌有保護(hù)作用，既大大減少了手術(shù)中的出血量，又減少了術(shù)后繼發(fā)性出血的概率，而且因減少了扁桃體神經(jīng)的暴露，所以也大大減輕了患者術(shù)后的疼痛，使患者的舒適度增加，進(jìn)食恢復(fù)早，營(yíng)養(yǎng)好，患者恢復(fù)快，縮短了患者的住院時(shí)間[10]，減少了患者術(shù)后扁桃體窩形成疤痕的可能及程度。

低溫等離子微創(chuàng)技術(shù)不同于微波及射頻的高溫凝因壞死，尤其對(duì)周?chē)＝M織損傷小[11]，在治療的過(guò)程中高度吸收能量的非平衡等離子會(huì)在計(jì)算機(jī)的程序控制下，使病變組織產(chǎn)生低溫分解效應(yīng)及RL(感抗)熱效應(yīng)，使組織蛋白質(zhì)迅速凝固及血管收縮和封閉，集消融、止血及吸引于一體，在充分止血的同時(shí)可以吸取消融去除的組織，使手術(shù)視野得到充血暴露[12]。所以低溫等離子用于臨床后因其創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后反應(yīng)輕在扁桃體切除手術(shù)中被迅速推廣，目前國(guó)內(nèi)報(bào)道的低溫等離子扁桃體切除絕大多數(shù)采用扁桃體囊外切除術(shù)，囊內(nèi)切除術(shù)鮮有報(bào)道，本文病例顯示低溫等離子囊內(nèi)切除扁桃體比囊外切除扁桃體具有手術(shù)創(chuàng)傷更小，出血更少，術(shù)后恢復(fù)更快，并發(fā)癥更少的優(yōu)點(diǎn)，建議在低溫等離子囊外切除扁桃體的手術(shù)基礎(chǔ)上推行低溫等離子扁桃體囊內(nèi)切除術(shù)[13-15]。

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