黃永生，馬志松，蘇 悅，生 蓉

(揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇揚(yáng)州，225000)

宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)是中國已婚育齡婦女采用的主要避孕措施，是一種安全、有效、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、可逆的避孕工具。隨著IUD的廣泛使用，取IUD失敗的病例也大大增加。作者自2008年8月—2013年6月對(duì)常規(guī)方法取IUD失敗病例78例采用宮腔鏡下定位結(jié)合取環(huán)鉗、取環(huán)勾、長彎血管鉗取IUD，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年8月—2013年6月在本院門診及外院采用常規(guī)方法取IUD失敗者78例，年齡25～68歲，平均年齡46.6歲。放置IUD時(shí)間8個(gè)月～36年，平均16年，其中放置金屬單環(huán)IUD者51例，T形IUD者l4例，r形 IUD者8例，“宮形”IUD者4例，“吉妮”IUD者1例。常規(guī)方法取IUD失敗1次者62例，2次者12例，3次者4例。78例中16例有不規(guī)則陰道出血，15例月經(jīng)量過多，術(shù)中同時(shí)行診斷性刮宮。絕經(jīng)者25例，絕經(jīng)時(shí)間最短為3個(gè)月，最長為23年，平均4.4年。宮腔鏡檢查見IUD變形嵌頓者21例，其中采用抽絲法取出9例;IUD斷裂及部分殘留者19例;IUD尾絲消失者7例;T形IUD殘留橫臂嵌頓于宮頸管壁5例;取出2枚IUD者1例。宮腔鏡采用杭州光典醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的外鞘直徑為6.3 mm宮腔檢查鏡，全套攝像及監(jiān)視系統(tǒng)。膨?qū)m介質(zhì)為生理鹽水。膨?qū)m壓力80～110 mmHg。

1.2 方法

未絕經(jīng)患者取IUD時(shí)間為月經(jīng)干凈后3～7 d，有多量陰道出血及急性生殖道炎癥為禁忌。術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血常規(guī)、心電圖，B超大致確定IUD的位置及與子宮壁的關(guān)系，術(shù)中心電監(jiān)護(hù)。絕經(jīng)1年后患者，術(shù)前3 d口服米非司酮軟化宮頸［1］，或者米索陰道給藥［2］。宮腔鏡取IUD過程中，征求患者意愿可選擇無痛(丙泊酚靜脈注射)或局部麻醉(宮旁3點(diǎn)、9點(diǎn)處各注射1%利多卡因5mL)，膨?qū)m介質(zhì)為生理鹽水，膨?qū)m壓力80～110 mmHg，宮頸擴(kuò)張至6.5號(hào)，置入宮腔鏡后，宮腔鏡直視下觀察IUD在宮腔中位置及有無變形、扭曲、下移、嵌頓或異位，觀察殘留IUD的長短及嵌頓深淺，同時(shí)觀察有無合并宮腔內(nèi)病變。對(duì)B超提示IUD在宮內(nèi)而宮腔鏡下未見者，用刮匙在宮腔內(nèi)輕輕反復(fù)搔刮后可使IUD暴露。宮腔鏡下直視看到IUD后根據(jù)宮內(nèi)IUD情況采取不同的器械和方法取出IUD。對(duì)形狀完整、位置正常的IUD或IUD斷裂殘留者在宮腔鏡直視下用取器鉗夾住，隨鏡取出;對(duì)IUD部分嵌頓者或者是輕度黏連者，鏡下用剪刀先分離黏連，再鉗夾取出;取出困難者，經(jīng)鏡檢定位后用取環(huán)勾或長彎血管鉗拉至宮頸口外，抽絲法取出，取出后宮腔鏡復(fù)查了解宮內(nèi)殘留。術(shù)前有不規(guī)則出血病史及鏡下內(nèi)膜可疑者取器后診刮。必要時(shí)術(shù)中B超監(jiān)護(hù)［3］。

2 結(jié)果

78例患者應(yīng)用宮腔鏡后取IUD成功77例，1例宮腔嚴(yán)重粘連，分離時(shí)子宮穿孔，改經(jīng)腹腔鏡取出。無大出血、水中毒、空氣栓塞并發(fā)癥。出血量2～20 mL，平均8 mL。取IUD時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜增生過長3例，行診刮;內(nèi)膜息肉5例，行診刮［4］;黏膜下肌瘤l例，行電切，子宮不全中隔1例，宮腔嚴(yán)重粘連1例。

3 討論

IUD在中國的應(yīng)用十分廣泛，隨之出現(xiàn)的并發(fā)癥也增多，臨床上經(jīng)常有常規(guī)方法取IUD失敗病例。常規(guī)方法IUD取出失敗的原因有:① 常規(guī)方法取IUD都是憑感覺、憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)操作，如存在IUD異位、嵌頓、黏連、子宮畸形，宮腔內(nèi)病變、子宮嚴(yán)重前屈、后屈，均可導(dǎo)致取IUD時(shí)探測(cè)宮腔內(nèi)IUD的感覺不清楚，或IUD斷裂，尾絲斷離或縮進(jìn)宮腔內(nèi)導(dǎo)致取IUD失敗。本組患者中腔內(nèi)病變11例，其中有1例IUD套于黏膜下子宮肌瘤上，導(dǎo)致宮腔扭曲變形、狹窄，而致取IUD失敗。其中1例宮腔嚴(yán)重黏連封閉，分離時(shí)導(dǎo)致子宮穿孔，后經(jīng)腹腔鏡取出。說明即使宮腔鏡取IUD也有并發(fā)癥發(fā)生，門診如遇宮腔鏡取IUD困難者，宜在B超或腹腔鏡監(jiān)護(hù)下操作;② 絕經(jīng)后婦女，雌激素水平下降，陰道萎縮、穹隆消失、頸管萎縮、宮腔變小，易造成宮頸擴(kuò)張困難、IUD嵌頓，以致取IUD失敗。本組患者中絕經(jīng)后患者25例，其中絕經(jīng)超過8年12例，宮頸萎縮、穹隆消失者10例，經(jīng)米非司酮口服后，均行宮腔鏡檢查成功;③IUD尾絲脫落或進(jìn)入宮腔，傳統(tǒng)的取環(huán)勾無著力點(diǎn)導(dǎo)致鉤取失敗;④ 節(jié)育器老化:T形IUD一般放置5～7年，超過年限，塑料老化，尾絲斷裂脫落導(dǎo)致取其困難［5］?；蛟跔坷UD時(shí)橫臂斷裂導(dǎo)致IUD橫臂殘留。本文IUD橫臂殘留嵌頓于宮頸管壁5例，宮腔鏡下取器鉗夾取失敗，在宮腔鏡定位后，用普通長彎血管鉗鉗夾取出［6］。隨著宮腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)，宮腔鏡下取IUD的優(yōu)點(diǎn)突出，尤其適用于常規(guī)方法取IUD失敗的患者。首先，宮腔鏡可直視宮腔，直接觀察IUD與子宮壁的關(guān)系，對(duì)IUD斷裂、殘留定位準(zhǔn)確，有利手術(shù)操作，避免了取IUD時(shí)的盲目性，明顯縮短手術(shù)時(shí)間;其次，減少宮壁損傷，既降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，又減輕了患者的痛苦;最后，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)病變，予以適當(dāng)處理。必要時(shí)術(shù)中予以B超或腹腔鏡監(jiān)護(hù)以防并發(fā)癥發(fā)生。

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