趙小妹，劉永剛，趙 靜，許云鶴，曹 姍，任翠劍

(河北省保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北保定，071000)

鎖骨下動脈盜血綜合征(SSS)是指一側(cè)鎖骨下動脈或無名動脈在其近心端發(fā)出椎動脈前狹窄或完全閉塞時(shí)，由于虹吸作用，引起患側(cè)椎動脈中的血液逆流，甚至將對側(cè)椎動脈部分血液也盜取過來，至鎖骨下動脈遠(yuǎn)心端供應(yīng)患側(cè)上肢，引起椎－基動脈供血不足。經(jīng)皮血管腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)從80年代起被應(yīng)用于鎖骨下動脈狹窄，并逐步與支架植入相結(jié)合，取得較好的臨床療效［1］。本研究觀察了經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入治療28例SSS的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月—2012年1月在本院就診的28例SSS患者為研究對象，男19例，女9例;年齡43～67歲，平均(52.24 ±3.16)歲;左側(cè)盜血13例，右側(cè)盜血15例;單純合并高血壓者11例，單純合并糖尿病者13例，合并這2種疾病者4例。臨床表現(xiàn)為患側(cè)上肢無力、疼痛、發(fā)涼、脈搏減弱或消失10例，視物模糊、短暫性意識障礙7例，言語不利4例，頭暈、惡心、嘔吐11例，暈厥3例，水平或垂直眼震6例，共濟(jì)失調(diào)5例。所有患者經(jīng)顱多普勒超聲檢查(TCD)、頸部血管彩超及腦血管造影(DSA)均有椎動脈的逆流征象。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法:TCD檢查前首先進(jìn)行常規(guī)頸部血管彩超(CDU)檢查，疑似患者均行患側(cè)束臂加強(qiáng)試驗(yàn)。所有患者在術(shù)前及術(shù)后3 d均行TCD檢查，出院后每半年復(fù)查1次TCD及CDU。DSA檢查先經(jīng)股動脈插管，行主動脈弓造影，然后進(jìn)行弓上血管造影:左鎖骨下動脈、左椎動脈、左頸總動脈、右頸總動脈、右鎖骨下動脈造影、右椎動脈。

1.2.2 治療方法:術(shù)前口服波立維75 mg/次、拜阿司匹林0.3 g/次，1次/d，連用5 d。手術(shù)采用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測+局麻，選擇股動脈入路，植入8F動脈鞘準(zhǔn)確測量狹窄段的動脈長度、狹窄程度及同側(cè)椎動脈血流情況等數(shù)據(jù)后，以導(dǎo)絲試探性通過動脈狹窄或閉塞段，行局部球囊擴(kuò)張術(shù)。球囊擴(kuò)張導(dǎo)管規(guī)格為直徑6～8 mm，長20～40 mm，氣囊內(nèi)壓達(dá)2～6個(gè)大氣壓，擴(kuò)張時(shí)間為20～60 s/次，間隔30～60 s后，重復(fù)擴(kuò)張3～5次。隨后植入支架，將支架送入導(dǎo)管及外鞘管后，應(yīng)確定支架兩端的標(biāo)記是否準(zhǔn)確覆蓋狹窄或閉塞段，固定導(dǎo)管后撤出外鞘管，待支架自動膨開后撤出導(dǎo)管與導(dǎo)絲。術(shù)中給予全身肝素化。術(shù)后即口服拜阿司匹林與波立維，用量同術(shù)前，連用3個(gè)月后，停用波立維，拜阿司匹林長期口服。所有患者術(shù)后隨訪至2014年1月。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者術(shù)前及術(shù)后的TCD、CDU、DSA檢查結(jié)果變化、臨床表現(xiàn)改變、并發(fā)癥及隨訪結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 TCD、頸部血管彩超及DSA變化

術(shù)前所有患者TCD、頸部血管彩超檢查均有椎動脈的逆流征象，其中5例同時(shí)有基底動脈逆流征象。術(shù)后所有患者椎動脈及基底動脈均為正向血流。術(shù)前DSA顯示，所有狹窄均＞80%，其中8例近乎完全閉塞，椎動脈逆行顯影19例，淡顯影9例。術(shù)后所有患者狹窄＜25%，椎動脈均正向顯影，盜血現(xiàn)象消失。

2.2 臨床表現(xiàn)變化

患肢發(fā)涼、無力及疼痛的癥狀均減輕;術(shù)后即刻橈動脈搏動有力，術(shù)后第1天，兩側(cè)血壓差為(8.35 ±2.14)mmHg，與術(shù)前(40.18 ±5.37)mmHg比較有顯著改善(P＜0.01);患者頭暈、嘔吐、視物模糊、言語不利、暈厥、短暫性意識障礙均消失，眼震、共濟(jì)失調(diào)減輕。

2.3 并發(fā)癥

術(shù)后2例患者出現(xiàn)穿刺部位皮下血腫，理療4 d后痊愈;1例出現(xiàn)前臂疼痛、麻木，2個(gè)月后緩解。其余患者未出現(xiàn)并發(fā)癥。

2.4 隨訪結(jié)果

2例患者分別于術(shù)后8個(gè)月及11個(gè)月時(shí)出現(xiàn)頭暈癥狀復(fù)發(fā)，TCD、CDU檢查未見動脈狹窄，但束臂加強(qiáng)試驗(yàn)顯示椎動脈血流速度輕微下降，未再行PTA或手術(shù)治療。其余患者隨訪未見復(fù)發(fā)。

3 討論

由大動脈炎或動脈粥樣硬化等原因?qū)е碌逆i骨下動脈狹窄是SSS的發(fā)病基礎(chǔ)，如患者出現(xiàn)橈動脈搏動減弱或消失，且TCD、CDU、DSA等檢查顯示椎動脈逆流征象，即可診斷為 SSS［2－3］。很多SSS患者并無顯著臨床癥狀，呈良性病變［4－7］，但患者一旦出現(xiàn)椎基底動脈供血不足、患肢有缺血癥狀時(shí)，則應(yīng)積極治療。SSS的傳統(tǒng)治療方法多為手術(shù)治療，如經(jīng)胸鎖骨下動脈內(nèi)膜剝除術(shù)、腋－腋動脈搭橋術(shù)、頸動脈－鎖骨下動脈搭橋術(shù)或鎖骨下動脈－鎖骨下動脈搭橋術(shù)等，但這些手術(shù)方案創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多、術(shù)后復(fù)發(fā)率高［8－13］。PTA及血管內(nèi)置入支架術(shù)是一種安全有效、恢復(fù)快的微創(chuàng)介入治療，目前正越來越廣泛地應(yīng)用于治療SSS。國內(nèi)外均有學(xué)者［14－17］報(bào)道，采用經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)及支架置入治療SSS，取得了較為理想的近期及遠(yuǎn)期療效。本研究28例患者，均行經(jīng)皮血管內(nèi)支架置入治療，術(shù)后所有患者的動脈閉塞均＜25%，TCD、CDU、DSA檢查，椎動脈及基底動脈均為正向血流，動脈盜血消失，近期療效可靠，隨訪至2014年1月，僅2例出現(xiàn)輕微癥狀復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期療效也較為理想，與上述報(bào)道基本一致。

DSA是診斷SSS的金標(biāo)準(zhǔn)，并可為治療方案的選擇提供重要參考依據(jù)［18－22］，但DSA費(fèi)用較高，檢查具有創(chuàng)傷性，并不適合常規(guī)隨診，而TCD、頸部血管彩超對血流方向的變化非常敏感，能夠反映椎基底動脈及大腦動脈的血流情況，且具有無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，因此本研究采用TCD、頸部血管彩超作為常規(guī)隨診手段，可以較為準(zhǔn)確地觀察到患者的遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，經(jīng)皮血管內(nèi)支架置入治療SSS具有操作安全、創(chuàng)傷小、效果可靠且恢復(fù)快的特點(diǎn)，可以取代傳統(tǒng)手術(shù)治療成為SSS的首選治療方案。

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