謝軻楠　綜述　陳勁松　審校

血漿分離技術(shù)(TPA)是指將血液引入體外循環(huán)，通過改變其組分或功能，以阻止或延緩疾病進(jìn)展的治療方法。臨床上常用的TPA包括血漿置換、雙重血漿濾過和免疫吸附。血漿置換是將血液在體外采用血漿分離器或離心的方法，從全血中分離并棄除血漿，再補(bǔ)充等量正常新鮮血漿或白蛋白等置換液，以清除血液中的致病因子(如致病性抗體、免疫復(fù)合物等)。雙重血漿濾過指通過對一級分離后的致病血漿進(jìn)行二級分離，再將棄除致病因子后的血漿與血液有形成分一同回輸體內(nèi)，從而治療疾病的一種選擇性血漿分離療法。吸附療法是將高度特異性的抗原、抗體或有特定物理化學(xué)親和力的物質(zhì)(配體)與吸附材料(載體)結(jié)合制成吸附劑(柱)，選擇性或特異地清除血液中的致病因子，從而凈化血液、緩解病情。三種技術(shù)雖然具體方法不同，但主要作用都在于清除血漿中的致病因子。在腎移植領(lǐng)域，TPA是清除受者血液循環(huán)中供者特異性抗體(DSA)和其他致病因子或抗體的最常用方法。本文主要簡述TPA在腎移植領(lǐng)域的應(yīng)用情況。

TPA在腎移植術(shù)后的應(yīng)用

抗體介導(dǎo)的排斥(AMR)AMR指由受者體內(nèi)的DSA介導(dǎo)的移植腎排斥反應(yīng)，是導(dǎo)致移植腎功能急性和慢性損傷甚至移植腎失功的重要原因。AMR主要有兩種表現(xiàn)形式[1]。

(1)移植前循環(huán)中已有DSA存在的受者，接受器官移植手術(shù)后，循環(huán)抗體與移植物血管內(nèi)皮表達(dá)的人類白細(xì)胞抗原(HLA)分子結(jié)合，誘發(fā)Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)，引起血管內(nèi)皮受損，導(dǎo)致血管壁的炎癥、血栓形成和組織壞死。這種情況多見于多次妊娠、輸血、長期透析或曾感染某些與供者HLA有交叉反應(yīng)的細(xì)菌或病毒的患者。這種情況下AMR表現(xiàn)為劇烈的超急性排斥反應(yīng)或加速性排斥反應(yīng)，往往造成移植腎功能的急性喪失。

(2)在原先并無致敏的個體中，隨著T細(xì)胞介導(dǎo)的排斥反應(yīng)形成，可同時有抗HLA抗體形成，另外，免疫抑制劑雖能在一定程度上抑制T細(xì)胞活化，但DSA仍可能繼續(xù)形成，并能過補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞毒效應(yīng)、抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒效應(yīng)和抗原抗體免疫復(fù)合物等方式，引起移植物損害。這種情況下AMR表現(xiàn)為慢性排斥反應(yīng)，成為影響移植腎遠(yuǎn)期預(yù)后的重要因素。

AMR在腎移植受者中的發(fā)生率為5.6％～23％，在ABO血型不相容或致敏受者中的發(fā)生率為30％～60％[2]。無論腎移植前即存在還是腎移植后逐漸產(chǎn)生，DSA都是AMR的主要致病因素。Kale-Pradhan等[3]研究表明，有效去除或降低受者體內(nèi)的DSA水平，能明顯改善移植腎遠(yuǎn)期預(yù)后。如今腎移植受者DSA的監(jiān)測已被納入各大中心的腎移植指南[4]。

針對AMR的發(fā)病機(jī)制，目前治療AMR的核心在于有效降低或清除受者循環(huán)中的DSA，再通過聯(lián)合CD20單抗等藥物來抑制B淋巴細(xì)胞進(jìn)一步產(chǎn)生抗體[5,6]。研究發(fā)現(xiàn)，單倍血容量的血漿置換能清除63％的血漿蛋白，1.5倍血容量的血漿置換能清除包括循環(huán)抗體在內(nèi)的78％的血漿蛋白[3]。作為一種清除循環(huán)抗體的有效手段，血漿置換在AMR的治療中起重要作用。

近期Lefaucheur等[7]一項(xiàng)回顧性研究比較單用大劑量靜脈注射丙種球蛋白(IVIG)(組A)和聯(lián)合使用血漿置換、小劑量IVIG、CD20單抗(組B)治療AMR，結(jié)果顯示聯(lián)合血漿置換的綜合治療效果優(yōu)于單用大劑量IVIG；移植后36月，B組患者的移植腎存活率明顯高于A組患者(91.7％vs50％)。該研究表明，血漿置換能夠帶來較藥物治療更多的臨床收益。

還有更多的研究報道血漿置換在AMR中的療效。Abraham等[2]采用血漿置換聯(lián)合免疫抑制劑的方法(嗎替麥考酚酯+環(huán)孢素A+潑尼松)治療急性加速性AMR，觀察短期療效發(fā)現(xiàn)78％的患者有效，6月時移植腎存活率為100％，12月移植腎存活率為91％。6年后報道了該組患者的5年隨訪情況發(fā)現(xiàn)，移植腎存活率為78％，腎移植受者存活率為93％[8]。由此認(rèn)為，血漿置換從短期療效和遠(yuǎn)期預(yù)后來看，均可作為AMR的有效治療方法。

B?hmig等[9]一項(xiàng)小樣本的隨機(jī)對照研究報道免疫吸附在急性AMR治療中的作用，10例患者中9例在入組時均需要透析治療，免疫吸附治療組5例，對照組4例，入組3周后，免疫吸附治療組的所有患者均擺脫透析，而對照組4例患者移植腎功能均未能恢復(fù)。由于治療組和對照組療效的顯著差異，該研究被提前終止。盡管樣本量少，但這項(xiàng)研究顯示了免疫吸附在急性AMR治療中的作用。

關(guān)于AMR的治療，現(xiàn)有的大多數(shù)臨床研究缺乏對照或僅采用歷史數(shù)據(jù)作為對照，隨機(jī)對照研究非常缺乏[10]。目前還沒有國際性的指南提出基于循證醫(yī)學(xué)的AMR的治療方法。KDIGO指南推薦至少使用一種或聯(lián)用幾種以下的療法：糖皮質(zhì)激素、TPA(血漿置換)、IVIG、CD20單抗或淋巴細(xì)胞耗竭性抗體(如免抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白)[11]。TPA在AMR治療中的作用尚需更多的隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實(shí)。

復(fù)發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)腎移植術(shù)后復(fù)發(fā)的FSGS表現(xiàn)為術(shù)后患者突然出現(xiàn)大量蛋白尿和移植腎功能快速惡化，其發(fā)生率在首次接受腎移植的FSGS患者中為30％～50％，移植后曾復(fù)發(fā)過FSGS的再次腎移植受者，復(fù)發(fā)比例60％～100％[12]。有觀點(diǎn)認(rèn)為，循環(huán)中的某種致病因子是導(dǎo)致FSGS的重要因素[13,14]。病例報道顯示，血漿置換和免疫吸附能降低復(fù)發(fā)性FSGS患者的蛋白尿[15,16]。

1985年，血漿置換首次被用于治療移植后復(fù)發(fā)性FSGS，此后有大量的相關(guān)病例報道。盡管并非所有病例都有效，但回顧性研究顯示，不常規(guī)使用血漿置換之前，移植后復(fù)發(fā)性FSGS導(dǎo)致移植腎失功的比例達(dá)80％，常規(guī)使用血漿置換之后，該比例大大降低[17]。關(guān)于血漿置換的頻率和持續(xù)時間尚無定論，基于病例報道的推薦是，高復(fù)發(fā)風(fēng)險患者(原發(fā)FSGS進(jìn)展快、曾有移植腎FSGS復(fù)發(fā)、年輕患者)，腎移植術(shù)前即開始進(jìn)行血漿置換[18]；治療已復(fù)發(fā)的FSGS，大多數(shù)文獻(xiàn)推薦每隔日進(jìn)行血漿置換，直至蛋白尿減輕再逐漸減少血漿置換的頻率。由于FSGS可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)，建議加強(qiáng)此類腎移植受者術(shù)后的隨訪[19]。

除血漿置換之外，有研究發(fā)現(xiàn)，吸附療法對減輕蛋白尿有效，建議將吸附療法和血漿置換聯(lián)合使用[20]。雙重血漿濾過在復(fù)發(fā)性FSGS的治療中也顯示作用，但缺乏將其與傳統(tǒng)的血漿置換相比較的研究[21]。

有大量文獻(xiàn)報道TPA在治療腎移植后復(fù)發(fā)性FSGS中的作用，但多限于單中心病例報道。至今尚無大樣本對照實(shí)驗(yàn)明確證實(shí)血漿置換能誘導(dǎo)移植后復(fù)發(fā)性FSGS患者長期緩解，主要原因是缺乏長期隨訪病例，并且治療方案中往往有多種藥物參與。FSGS的病因尚不完全明確，TPA在腎移植術(shù)后復(fù)發(fā)性FSGS治療中的作用原理和療效尚需進(jìn)一步研究。

致敏受者的脫敏治療

在腎移植中，習(xí)慣上將群體反應(yīng)性抗體(PRA)陽性的受者稱為致敏受者。這些受者體內(nèi)往往存在DSA(包括HLA-Ⅰ、Ⅱ類抗體和一些非HLA類的抗體)，是移植術(shù)后排斥反應(yīng)發(fā)生的高危人群。如果不經(jīng)過處理直接接受腎移植，則會出現(xiàn)超急性排斥反應(yīng)，造成移植腎丟失甚至受者死亡。

致敏受者已經(jīng)成為除供腎短缺之外限制腎移植實(shí)施的另一重要因素。有效的脫敏治療能清除致敏受者體內(nèi)的DSA，降低術(shù)后移植腎超急性排斥反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險，使原本不能接受移植的致敏受者達(dá)到可以接受移植的免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大腎移植的適應(yīng)范圍[22]。一項(xiàng)大樣本的臨床研究比較致敏受者通過脫敏治療后接受腎移植和此類患者不接受腎移植而繼續(xù)透析的生存收益發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過血漿置換聯(lián)合小劑量IVIG脫敏治療，致敏受者接受移植后的生存率高于持續(xù)透析患者[23]。

目前臨床上最常使用的脫敏治療方案有大劑量IVIG或TPA聯(lián)合小劑量IVIG兩種。關(guān)于TPA的具體方式，血漿置換、雙重血漿濾過和免疫吸附均有報道。研究發(fā)現(xiàn)，盡管致敏受者腎移植術(shù)后AMR的發(fā)生率高于非致敏受者，但人腎存活率與非致敏受者相當(dāng)[24]。

Mayo中心進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于TPA在脫敏治療方案中的臨床觀察，采用歷史數(shù)據(jù)作為對照，比較幾種脫敏療法對致敏受者的療效[25]。僅使用大劑量IVIG(組1)，兩種聯(lián)用TPA的療法：TPA+小劑量IVIG+CD20單抗+脾切除(組2)及TPA+IVIG+CD20單抗+ATG(組3)。研究觀察到，聯(lián)合使用TPA的兩組致敏受者交叉配型轉(zhuǎn)陰率高并且移植術(shù)后AMR發(fā)生率較僅使用大劑量IVIG組患者明顯降低(分別為37％vs80％,29％vs80％)。由此得出結(jié)論，聯(lián)合采用TPA進(jìn)行脫敏治療能取得較單用大劑量IVIG更好的療效。

目前脫敏治療的具體方案各移植中心尚無統(tǒng)一意見，但絕大多數(shù)方案涵蓋TPA治療[26]。TPA已經(jīng)成為致敏受者脫敏治療的重要組成部分，在臨床上也能夠取得較滿意的療效。TPA的實(shí)施方案和具體療程尚需更多的研究進(jìn)一步明確。

ABO血型不相容的腎移植

ABO血型不相容曾被認(rèn)為是腎移植的絕對禁忌，早期研究就已觀察到ABO血型不相容的腎移植不僅造成術(shù)后早期(手術(shù)25d內(nèi))不可逆的移植腎失功，更有可能由于嚴(yán)重的排斥反應(yīng)造成受者死亡[27]。

TPA參與了ABO血型不相容的腎移植的發(fā)展歷程。1982年，借助TPA，ABO血型不相容的腎移植首次獲得成功。Alexander等[28]在腎移植術(shù)前利用TPA清除同種凝集素，移植時予可溶性的A或B抗原以增加耐受，術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行TPA和脾切除。TPA的方法包括雙重血漿濾過、選擇性免疫吸附等。

近年，大樣本的ABO血型不相容的腎移植的報道顯示，經(jīng)過TPA和免疫抑制治療，移植腎存活率和受者存活率均能達(dá)到滿意效果。Tydén等[29]采用的方案是，從腎移植手術(shù)前10d開始準(zhǔn)備，包括術(shù)前使用一劑CD20單抗，聯(lián)合口服他克莫司、嗎替麥考酚酯、潑尼松；術(shù)前6d、5d、2d、1d分別使用4次抗原特異性免疫吸附，最后一次免疫吸附后使用IVIG(0.5 g/kg)，術(shù)后每3天再進(jìn)行一次免疫吸附共3次。研究中監(jiān)測到受者體內(nèi)的ABO抗體能夠被TPA有效清除并維持于低水平，移植腎預(yù)后良好。他們進(jìn)行了除AB型供者移植給O型受者外的多種ABO血型不相容的腎移植，所有腎移植受者均未出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)，也未觀察到凝血因子的減低。平均隨訪18.5月，未發(fā)生排斥反應(yīng)或移植腎失功。2年后，Tydén等[30]發(fā)表了基于類似研究方案的多中心試驗(yàn)結(jié)果，60例ABO血型不相容的腎移植受者，匹配以274例ABO血型相容的腎移植受者，隨訪17.5月，兩組受者移植腎存活率分別為97％和95％，受者存活率為98％，達(dá)到與ABO血型相容的腎移植相同的效果。

突破ABO血型限制的腎移植為擴(kuò)大活體腎移植的供者范圍開創(chuàng)了新局面。在ABO血型不相容的腎移植中，TPA起到了非常重要的作用。

小結(jié):TPA主要用于清除腎移植受者體內(nèi)的DSA和其他致病因子或抗體，治療腎移植術(shù)后抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)、移植后復(fù)發(fā)性FSGS；同時，TPA在腎移植術(shù)前致敏受者的處理、ABO血型不相容的腎移植中也起關(guān)鍵作用。因此，TPA通過清除循環(huán)抗體和致病因子，在現(xiàn)代腎移植領(lǐng)域具有重要的應(yīng)用價值。

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