左　力

慢性腎臟病(CKD)患者，隨著腎功能的下降，活性維生素D水平亦逐漸下降，胃腸道對鈣離子的吸收減少，血清鈣離子濃度呈下降趨勢，較低的血清鈣離子濃度刺激甲狀旁腺激素的合成和分泌，后者促使骨骼釋放鈣離子、并增加腎臟對鈣離子的重吸收，以維持血清鈣離子濃度；同時也帶來兩個嚴重的不良反應，即使在機體鈣負荷正?；蚪档偷那闆r下：一是導致高轉(zhuǎn)運骨病和骨骼鈣質(zhì)流失；二是導致血管平滑肌細胞向成骨樣細胞轉(zhuǎn)化和動脈中層鈣化。如果機體從胃腸道或從透析液中獲得的鈣負荷增加，將加速動脈中層鈣化的進程。

鈣離子是血清重要成分，很多酶的活性、凝血機制、心肌傳導系統(tǒng)等都依賴它，其血清濃度必須維持在一個穩(wěn)定的生理范圍內(nèi)。血液透析選擇透析液鈣離子濃度時，既要考慮血清鈣離子濃度的穩(wěn)定，又要考慮不增加機體鈣負荷。

當使用的透析液鈣離子濃度較低時，透析后即刻可觀察到較低的血清鈣離子濃度，但其很快恢復正常。這是因為動員了機體的血鈣調(diào)整機制，尤其是刺激了甲狀旁腺激素的合成和分泌。我們曾經(jīng)給血液透析患者使用1.25 mmol/L鈣離子濃度透析液，觀察到透析后血清甲狀旁腺激素水平比透析前增加了將近一倍。經(jīng)常使用這種低鈣透析液透析治療會導致對甲狀旁腺的經(jīng)常刺激，是甲狀旁腺功能亢進癥的重要原因之一。因此，想通過血液透析來降低機體鈣負荷的想法是不切實際的。另外，雖然低鈣透析液可導致甲狀旁腺激素的劇烈下降，但其低鈣透析液導致的鈣丟失卻是十分有限的，從這個角度講，也不適合使用低鈣透析液來控制患者的鈣負荷。

同樣，當使用的透析液鈣離子濃度較高時，可在透析后觀察到血鈣濃度的一過性升高，但透析結(jié)束后很快恢復正常。我們曾經(jīng)給血液透析患者使用1.75 mmol/L鈣離子濃度透析液，觀察到透析后血清甲狀旁腺激素水平比透析前降低了一倍以上。從表面看來，使用高鈣透析液是一種控制甲狀旁腺激素的好方法，但這卻是不可取的，因為高甲狀旁腺激素水平和高轉(zhuǎn)運骨病，從透析液獲得的鈣很難補充到骨質(zhì)；相反，在較高的甲狀旁腺激素的刺激下，鈣質(zhì)沉積到已經(jīng)成骨樣細胞化的血管平滑肌細胞周圍，加重動脈中層鈣化。使用1.75 mmol/L鈣離子濃度透析液時，機體獲得的鈣負荷并不太多，但經(jīng)過數(shù)年的透析治療，患者累積獲得的鈣負荷還是相當大的。

理論上，對于一位普通的穩(wěn)定的維持性血液透析患者，透析液鈣濃度最好不導致其血清鈣離子濃度的波動，以避免其對甲狀旁腺的刺激。2009年KDIGO指南建議的透析液鈣離子濃度為1.25～1.50 mmol/L。幾乎全部透析室只常備少數(shù)幾種鈣離子濃度透析液用于全部患者。整體來說，這一濃度范圍適合大多數(shù)血液透析患者。但血液透析患者之間血清鈣離子濃度是有差別的，將同一種濃度的透析液用于不同的患者，不可避免會導致部分患者血清鈣離子濃度波動和對甲狀旁腺的刺激；即使是同一例患者，透析開始時使用了與血清鈣離子濃度相等的透析液，透析過程中受血清酸堿度變化的影響，患者血清鈣離子濃度也是不斷變化的?？筛鶕?jù)每例患者血清鈣離子濃度個體化透析液，并在透析過程中根據(jù)血清濃度實時調(diào)整。這樣做似乎可避免透析導致的機體鈣丟失或鈣負荷，但實際上還存在問題：由于透析對磷的清除，血清甲狀旁腺激素呈下降趨勢，這一趨勢又導致血清鈣離子濃度的下降趨勢，根據(jù)此趨勢進行的透析液鈣濃度調(diào)整會導致機體的鈣負荷增加。

雖然血液透析技術(shù)已經(jīng)使用超過半個世紀，日漸成熟，挽救了大量尿毒癥患者生命，但如何進一步延長依賴血液透析存活的患者生命，還需要做大量的工作，透析液鈣離子濃度也應當是其中一個重要的方面。