莫旭威 王 彬 李海松 黨 進(jìn) 李本志

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京，100700）

勃起功能障礙的治療思路與方法

莫旭威 王 彬 李海松 黨 進(jìn) 李本志

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京，100700）

近年來勃起功能障礙的中西醫(yī)診療都取得了顯著的成果，并使得勃起功能障礙的治療進(jìn)入全新的時期。我們在臨床中治療勃起功能障礙取得了一些經(jīng)驗心得，將其總結(jié)為計劃治療、中西結(jié)合、標(biāo)本兼治、身心同治、性命雙修五大原則。根據(jù)這五大原則對勃起功能障礙進(jìn)行規(guī)范的治療，顯著提高了臨床療效。

勃起功能障礙；計劃治療；中西結(jié)合；標(biāo)本兼治

勃起功能障礙（Erectile Dysfunction，ED）是指陰莖不能持續(xù)獲得或維持充分的勃起以完成滿意的性交，持續(xù)至少6個月以上。ED是男性常見的性功能障礙，主要影響40歲以上的男性，其患病率隨年齡的增長而增高。據(jù)研究，40～70歲男子中有52%患有不同程度的勃起功能障礙［1］。近年來，隨著生活、工作、心理等各方面的壓力逐步加大，ED的患病率呈現(xiàn)不斷增高并出現(xiàn)年輕化的趨勢。目前，中西醫(yī)在ED的診療上都取得了一些較為滿意的研究成果，尤其是選擇性5型磷酸二酯酶抑制劑（PDE5-Is）的問世，使ED的治療進(jìn)入全新的時期，并成為ED治療的一線首選藥物。而中醫(yī)對于ED病機(jī)肝郁、腎虛、血瘀的深入認(rèn)識，也顯著提高了臨床療效。通過對中西醫(yī)治療ED現(xiàn)狀的總結(jié)，將我們在臨床中治療ED的思路與方法介紹如下，望能為ED的治療提供新的思路。

1 ED的治療現(xiàn)狀

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療ED現(xiàn)狀 目前，ED的治療呈現(xiàn)圍繞三線療法為主，配合心理疏導(dǎo)、改善生活方式及睪酮替代治療等方法進(jìn)行綜合治療的現(xiàn)狀［2］。三線療法中PDE5-Is以其安全、有效、簡便等特點成為為治療ED的一線療法和首選方案。5型磷酸二酯酶（PDE5）特異性地作用于陰莖海綿體平滑肌內(nèi)的環(huán)磷酸鳥苷（cGMP），使其降解，通過抑制PDE5而使cGMP降解減少，進(jìn)一步使細(xì)胞內(nèi)鈣的濃度降低，有利于維持海綿體平滑肌的舒張，使陰莖勃起堅硬［3］。PDE5-Is臨床有效率為70%～80%，并對糖尿病、高血壓等伴有的ED患者有著較好的安全性和有效性。二線療法真空負(fù)壓吸引、陰莖海綿體血管活性藥物注射、經(jīng)尿道給藥等方法雖然也有較為滿意的效果，但是由于這些方法操作不便、不良反應(yīng)明顯、性生活不自然等缺點，臨床使用率越來越低。三線療法主要為手術(shù)療法。陰莖假體植入是已確認(rèn)的少數(shù)幾種可有效治療ED的手術(shù)方法之一，適用于非手術(shù)治療無效的患者。目前美國最常使用的是三件套的可膨脹型植入裝置，患者及其伴侶對治療的滿意率很高，分別達(dá)70%和90%［4］。用于治療年輕患者先天性陰莖靜脈漏的靜脈結(jié)扎手術(shù)，由于陰莖血管手術(shù)的總體效果不佳，目前總的趨勢是應(yīng)用減少［5］。盡管睪酮在維持陰莖充分勃起功能中具有重要作用，但是治療ED的作用有限。睪酮替代治療僅推薦用于已經(jīng)證實生物可利用睪酮濃度低的ED患者。另外心理疏導(dǎo)、改善生活方式等越來越受到重視，并在ED的治療中占有重要的地位。

1.2 中醫(yī)學(xué)治療ED現(xiàn)狀 ED屬于中醫(yī)的“陽痿”范疇，多數(shù)醫(yī)家把ED責(zé)之于腎，腎主藏精，內(nèi)寓真陰真陽，元陽虧虛，真元虛憊，失于溫煦，或耗傷陰精，陰損及陽，則精氣虛冷，命門火衰，導(dǎo)致ED。但是，隨著社會和中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腎虛已不是當(dāng)今ED的主要病機(jī)，其病因規(guī)律也發(fā)生變化，情志變化成為當(dāng)今ED主要發(fā)病學(xué)基礎(chǔ)。經(jīng)許多科研中心的臨床試驗表明，ED最基本的病理變化是肝郁腎虛血瘀，其中肝郁是主要的病理特點，腎虛是主要的病理趨勢，血瘀是最終的病理趨勢［6］?；趯D肝郁、腎虛、血瘀三大病機(jī)的深入研究與認(rèn)識，治療時以補腎疏肝活血為基礎(chǔ)，再根據(jù)不同個體的特異性臨床表現(xiàn)進(jìn)行辨證加減用藥，往往能夠取得較為滿意的療效。近年來，隨著對ED和絡(luò)病相關(guān)性的研究，逐步認(rèn)識到絡(luò)脈瘀阻在ED病機(jī)中的重要地位，從而我們提出ED從絡(luò)論治［7］，在補腎疏肝活血的基礎(chǔ)上加用通絡(luò)藥物明顯的提高了臨床療效。

2 治療ED五大原則

隨著中西醫(yī)治療ED的進(jìn)展，多數(shù)ED患者對治療效果感到滿意。而如何在現(xiàn)有診療水平的基礎(chǔ)上更好的使用這些診療方法以提高臨床療效呢？制定規(guī)范的診療方案就顯得尤為重要。我們在臨床上治療ED取得了一些經(jīng)驗心得，將之總結(jié)為計劃治療、中西結(jié)合、標(biāo)本兼治、身心同治、性命雙修等五大原則?，F(xiàn)一一介紹如下。

2.1 計劃治療 ED的治療是一個長期的過程，需要有計劃、按療程的治療。因此，在ED患者就診之時，應(yīng)根據(jù)患者的病情輕重及其特點制定治療方案，進(jìn)行有計劃、按療程、逐步推進(jìn)的治療。1）療程要有計劃。目前一致認(rèn)為ED治療的短期目標(biāo)是恢復(fù)勃起功能，長期目標(biāo)是建立性自信。因此，我們認(rèn)為ED的療程至少為3個月。在治療之初，以藥物為主幫助患者恢復(fù)勃起功能。當(dāng)患者勃起功能恢復(fù)，可以成功完成性生活時，在以藥物為主鞏固其勃起功能恢復(fù)的同時，輔以心理疏導(dǎo)，鼓勵患者多進(jìn)行性生活，以成功的性生活祛除失敗的陰影，逐步建立起性自信，不再擔(dān)心性生活會失敗及其帶來的負(fù)面影響。因此，ED患者即使恢復(fù)了勃起功能，仍然要堅持治療3個月，待性自信建立之后再考慮減量停藥。2）中西藥使用要有計劃。首先，ED的中醫(yī)病機(jī)為肝郁、腎虛和血瘀。不同的患者及疾病的不同階段其主要病機(jī)亦不相同，要根據(jù)不同的患者及病程階段辨證論治。因此中藥要根據(jù)患者不同的疾病階段及用藥反應(yīng)進(jìn)行有計劃的調(diào)整。其次，PDE5 -Is是治療ED的首選藥物，此類藥物主要以按需服用為主，即性交前服用。隨著他達(dá)拉非（希愛力）的上市，由于其半衰期為36 h，改變了PDE5-Is傳統(tǒng)的服用方法。長期小劑量的服用方法被提出來，并被臨床醫(yī)生廣泛接受和認(rèn)可。我們在臨床中對于功能性的ED患者主要以長期小劑量服用為主配合按需服用治療?；颊呔驮\之初，處方他達(dá)拉非，服用方法：10 mg，隔日1次，性交前半小時按需服用10 mg，以保證其能夠成功的完成性生活。待其性功能恢復(fù)后，堅持小劑量長期服用，服用方法：10 mg，隔日1次。當(dāng)患者性自信逐步建立以后，開始逐步的減量，改為10 mg，隔兩天1次，以此逐步減量，直至治愈。

2.2 中西結(jié)合 PDE5-Is上市以后，使得西醫(yī)治療ED進(jìn)入了革命性的新時期，西醫(yī)治療ED較之中醫(yī)顯現(xiàn)出了明顯的優(yōu)勢。但是，臨床上ED患者在以勃起功能障礙為主訴的同時，常伴有身體疲乏無力、腰膝酸軟疼痛、性欲低下、焦慮肝郁等癥狀。伴有此類身心癥狀的患者服用PDE5-Is的有效率較低，而配合中藥治療后，可顯著提高其有效率。因此，中西醫(yī)治療ED，各有優(yōu)劣，二者取長補短、優(yōu)勢互補可以顯著提高臨床療效［8］。PDE5-Is能夠明確、有效并快速恢復(fù)ED患者勃起功能，而中醫(yī)藥的優(yōu)勢在于可以有效改善ED患者的身心癥狀。使用西醫(yī)的治療方案恢復(fù)患者的勃起功能，運用中醫(yī)藥改善患者疲乏、腰酸、焦慮緊張等氣虛、腎虛、肝郁的表現(xiàn)，使得ED患者局部的勃起功能得以恢復(fù)，全身的體質(zhì)得以改善，從而達(dá)到整體的治療效果。因此，對于ED患者要運用中西醫(yī)結(jié)合的方案，使患者的勃起功能和全身功能得以改善，綜合治療以提高臨床有效率。

2.3 標(biāo)本兼治 標(biāo)與本是相對而言的，標(biāo)本關(guān)系常用來概括說明事物的現(xiàn)象與本質(zhì)，在中醫(yī)學(xué)中常用來概括病變過程中矛盾的主次先后關(guān)系。因此治療疾病的關(guān)鍵在于掌握疾病的標(biāo)本，分清主次，抓住治療的關(guān)鍵。而對于疾病標(biāo)本的治療，其實中西醫(yī)都分為急則治標(biāo)、緩則治本和標(biāo)本兼治三種。而ED的治療亦不例外，但是在臨床中我們對于ED的治療主要是以標(biāo)本兼治為主。既治其標(biāo)，快速有效的恢復(fù)其勃起功能；又治其本，制定有計劃、按療程的治療方案以祛除其致病的危險因素和病因。因此，ED的治療是在治其標(biāo)的同時兼以治本。當(dāng)ED患者前來就診時，我們首先要使用PDE5-Is，快速、有效的恢復(fù)其勃起功能，使其能夠成功的完成性生活。其次，制定使用PDE5-Is的計劃治療方案，推薦使用他達(dá)拉非長期小劑量的服用方案，使其治標(biāo)向治本過渡。再者，配合使用中藥，一方面中藥明確可以有效的改善和提高勃起功能的恢復(fù)，另外一方面中藥可以改善ED患者的身心癥狀，起到祛除病因和危險因素的作用，進(jìn)而達(dá)到治本的目的。最后，明確導(dǎo)致患者出現(xiàn)ED的病因，是功能性的逐步下降，是心理較大的波動導(dǎo)致的心理性ED，還是由其他相關(guān)疾病導(dǎo)致的，比如高血壓、糖尿病等。明確患者病因，在恢復(fù)患者勃起功能的同時，兼顧針對性的祛除病因，以達(dá)到標(biāo)本兼治。高冰［9］對長期服用他達(dá)拉非與男性勃起功能障礙患者血管內(nèi)皮功能改善相關(guān)性的先導(dǎo)研究發(fā)現(xiàn)，長期給予而非按需給予他達(dá)拉非可以改善血管內(nèi)皮功能，并且其療效仍能在停藥后繼續(xù)維持。長期給予他達(dá)拉非也能明顯增加晨間勃起次數(shù)，而晨間勃起次數(shù)的增加可以改善陰莖的供氧情況，從而為ED患者陰莖血管病變得以康復(fù)提供了可能。因此使用他達(dá)拉非長期小劑量服用方法加中藥的綜合治療方案，可以達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。

2.4 身心同治 男性性心理非常脆弱，只許成功不許失敗是男性對自己性功能要求的典型心理特征。一旦男性出現(xiàn)性功能障礙，其負(fù)面的心理情緒會長期困擾著他，而勃起功能障礙患者表現(xiàn)的更為明顯。研究表明，ED患者常常伴有抑郁和自尊心的下降，如此反過來又加重了勃起功能障礙。而正常的勃起功能和健康的生活是密切相關(guān)的［10］，ED既明顯影響患者生活質(zhì)量，也可以影響配偶的生活質(zhì)量［11］。因此，ED患者普遍存在心理壓力大、性自信下降、焦慮抑郁等精神障礙的表現(xiàn)。在對ED患者進(jìn)行治療的時候，恢復(fù)勃起功能是首要的，通過勃起功能的恢復(fù)使其逐步建立性自信，解除過大的心理壓力和焦慮抑郁等負(fù)面情緒。另外，心理疏導(dǎo)必不可少。ED會導(dǎo)致男性負(fù)面情緒的出現(xiàn)，而負(fù)面情緒的長期困擾也會加重ED的發(fā)生，不利于ED的治療和恢復(fù)。所以，對ED患者采取相應(yīng)的心理疏導(dǎo)方法顯得尤為重要。我們臨床中經(jīng)常采用教育患者的心理疏導(dǎo)方法，1）使患者正確認(rèn)識ED及其發(fā)生的原因；2）尋找導(dǎo)致ED的誘因及危險因素，進(jìn)行自我調(diào)節(jié)；3）消除焦慮抑郁等不良情緒，注意自我調(diào)適；4）加強夫妻有效溝通交流；5）避免過度關(guān)注疾病，轉(zhuǎn)移注意力；6）樹立信心，多嘗試，多學(xué)習(xí)。通過對患者的心理疏導(dǎo)，可有效調(diào)節(jié)患者的負(fù)面情緒，提高性自信。因此，臨床上治療ED，既要恢復(fù)其勃起功能，又要疏導(dǎo)負(fù)面情緒的影響，達(dá)到身心同治的整體治療。

2.5 性命雙修 陰莖勃起是一個充血過程，陰莖血管內(nèi)的血流對陰莖的功能性和器質(zhì)性病變是非常敏感的。ED不僅僅是局部血管病變引起的一個遲發(fā)結(jié)果，現(xiàn)在人們開始認(rèn)為ED是全身廣泛血管疾病的一個早期表現(xiàn)，即ED是血管疾病的一個預(yù)警信號。大量流行病學(xué)研究顯示ED與高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥等有密切相關(guān)性。其中心血管病和糖尿病可以明顯增加ED的發(fā)生率。有資料顯示，心臟病患者的ED發(fā)生率可以達(dá)到44%，而在糖尿病患者中，ED的發(fā)生率更可以高達(dá)51.3%［12］。因此，在臨床中有很多ED患者常常伴有此類疾病，對于這樣的ED患者，治療方案就要更有針對性。首先，積極治療相關(guān)疾病。高血壓、冠心病和糖尿病的積極治療可以顯著提高ED治療的有效率，但是治療這些疾病的一些藥物，尤其是治療高血壓的很多藥物是不利于勃起功能的［13］，這就需要選擇對勃起功能影響較小又可以有效的控制血壓穩(wěn)定的藥物。其次，ED的積極治療亦有利于心血管疾病的治療。一些患有心血管疾病的患者，由于擔(dān)心性交會導(dǎo)致疾病發(fā)生或出現(xiàn)意外，避免性交或者即使出現(xiàn)ED，也不會積極就診治療。但是大量研究表明［14-15］心血管疾病患者甚至是器質(zhì)性心臟病患者進(jìn)行性生活并不會增加疾病和意外發(fā)生的風(fēng)險。而且積極的治療ED尤其是使用血管擴(kuò)張藥物或者活血化瘀通絡(luò)中藥有益于心血管疾病的治療。最后，對患者進(jìn)行性生活指導(dǎo)，告訴患者老年人性生活的特點及選擇更適合他們的性生活方式。因此，ED伴有心血管、糖尿病等相關(guān)疾病的患者，控制相關(guān)疾病是前提，現(xiàn)有的ED治療方法和藥物可以安全有效的恢復(fù)其勃起功能，在醫(yī)生的指導(dǎo)下仍然可以享受和諧的性生活，達(dá)到性命雙修的目的。

3 總結(jié)

中西醫(yī)治療勃起功能障礙各有優(yōu)劣，如何在現(xiàn)有診療水平下使中西醫(yī)有機(jī)結(jié)合，綜合兩者優(yōu)勢以提高臨床有效率，是臨床醫(yī)生都應(yīng)思考的問題。規(guī)范的治療方案就顯得尤為重要。通過制定規(guī)范的治療方案，能夠更加合理有效的使用現(xiàn)有的治療方案（中醫(yī)和西醫(yī)），更好的發(fā)揮其優(yōu)勢及療效，從而提高臨床療效。我們在臨床上治療勃起功能障礙提出了計劃治療、中西結(jié)合、標(biāo)本兼治、身心同治、性命雙修五大原則，并將其貫徹于治療的始終，顯著的提高了臨床療效。通過對這五大原則的探討，望能為臨床醫(yī)生治療ED提供新的治療思路，并為制定ED規(guī)范的治療方案起到拋磚引玉的作用。

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（2013-06-02收稿 責(zé)任編輯：徐穎）

Treatment Thinking and Method of Erectile Dysfunction

Mo Xuwei，Wang Bin，Li Haisong，Dang Jin，Li Benzhi
（Dongzhimen Hospital of Beijing University of TCM，Beijing 100700，China）

In recent years western medicine and Chinese medicine have made significant progress in diagnosis and treatment of erectile dysfunction（ED）so that ED's treatment has entered in a new era.We have gained some treatment experiences in clinic，and summarized as 5 principles，i.e.planned treatment，combination of TCM and western medicine treatments，treating the cause and symptoms，treating both body and mind，rehabilitating sex and life.ED Treatments under the guidance of the five principles have shown significant clinical efficacy.

Erectile Dysfunction；Planned treatment；Combination of TCM and western medicine，Treating cause and symptoms

R256.56

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.03.039