孫 悅丁成華丁 明姚鳳云

（1江西中醫(yī)藥大學，南昌，330004；2南昌市第一醫(yī)院，南昌，330008）

《素問·舉痛論》病因病機與診治發(fā)微

孫 悅1丁成華1丁 明2姚鳳云1

（1江西中醫(yī)藥大學，南昌，330004；2南昌市第一醫(yī)院，南昌，330008）

疼痛是臨床常見的自覺癥狀，成因復(fù)雜，部位廣泛，表現(xiàn)繁多。《素問·舉痛論》專文論痛，闡釋精辟深邃，為后世醫(yī)家研究痛證奠定了堅實的理論基礎(chǔ)。文章融匯原文經(jīng)義，結(jié)合后世醫(yī)家見解及臨床實踐，對疼痛病因病機及診治加以闡發(fā)。

《素問·舉痛論》；痛證；病因病機；診治

《黃帝內(nèi)經(jīng)》是我國第一部綜合論述中醫(yī)理論的經(jīng)典著作，更是中醫(yī)學的奠基之作。其《素問·舉痛論》對疼痛的病因病機、臨床表現(xiàn)、辨證要點進行了詳盡論述，為后世醫(yī)家研究痛證奠定了堅實的理論基礎(chǔ)。本文通過研讀《素問·舉痛論》，結(jié)合后世醫(yī)家診治痛證之經(jīng)驗與現(xiàn)代研究成果，對《素問·舉痛論》之精華加以闡發(fā)，以期拋磚引玉。

1 病因病機

1.1 寒凝經(jīng)脈，血脈稽遲 《素問·舉痛論》對疼痛病因的認識，明確指出“寒氣”是主要因素，病機總要為“不通則痛”。“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！薄昂畾饪陀诿}外則脈寒，脈寒則縮，縮則絀急，則外引小絡(luò)，故卒然而痛?！薄昂畾饪陀谀c胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引故痛。”正常人經(jīng)脈能流行不止，環(huán)周不休，若“寒氣”侵犯經(jīng)脈，血氣滯澀，經(jīng)脈不通致痛；同時血脈稽遲，影響經(jīng)脈自身的供血，加劇脈絡(luò)攣縮牽引致痛。

1.2 寒凝血瘀，血氣稽留 “寒氣客于脈中，則血泣脈急，故脅肋與少腹相引痛矣?！薄昂畾饪陀谛∧c膜原之間，絡(luò)血之中，血泣不得注于大經(jīng)，血氣稽留不得行，故宿昔而成積矣?！焙翱陀诿}中，使血氣凝滯，脈絡(luò)瘀阻，血氣稽留，日久成積（瘀血）。瘀血日久又成為致病因素，造成血氣運行障礙而產(chǎn)生血瘀疼痛?！杜R證指南醫(yī)案·諸痛》指出：“積傷入絡(luò)，氣血皆瘀，則流行失司，所謂痛則不通也?！碑斎梭w受到創(chuàng)傷打擊以及慢性勞損后，血脈受傷，則引起絡(luò)破血溢，血瘀氣滯，則經(jīng)脈不通，不通則痛。

1.3 寒邪入侵，邪正相爭 “寒氣客于經(jīng)脈之中，與炅氣相薄則脈滿，脈滿則痛而不可按也。寒氣稽留，炅氣從上，則脈充大而血氣亂，故痛甚不可按也。”張介賓注：“陽氣行于脈中而寒襲之，則寒熱相搏，留而不行，則邪實于徑，故脈滿而疼……。”寒襲脈中與脈中陽氣相搏，使血脈充盈致氣血塞滯脹滿而疼痛拒按。

1.4 寒滯臟腑，經(jīng)脈不暢 寒滯心脈：“寒氣客于背俞之脈，則脈泣，脈泣則血虛，血虛則痛。其俞注于心，故相引而痛?！焙畾饪陀谘}，血氣澀滯不暢，引起血供不足，則可致痛［1］。后世據(jù)此則總結(jié)為“不榮則痛”理論?！安粯s則痛”理論是由明代醫(yī)家張介賓明確提出的［2］，后世醫(yī)家于臨床得到驗證。如《金匱翼·腎虛腰痛》曰：“精氣不足，則經(jīng)脈虛而痛。”《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》亦曰“營氣日虛，脈絡(luò)枯澀”“絡(luò)虛則痛”。寒客胃腸：“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也。寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣?！焙畾馍夏鎸?dǎo)致腸胃氣機失調(diào)，失于溫運而致痛。寒客肝脈：“寒氣客于厥陰之脈，厥陰之脈者，絡(luò)陰器，系于肝。寒氣客于脈中，則血泣脈急，故脅肋與少腹相引痛矣。厥氣客于陰股，寒氣上及少腹，血泣在下相引，故腹痛引陰股?！焙透谓?jīng)，血澀脈急致痛。寒客沖脈：“寒氣客于沖脈，沖脈起于關(guān)元，隨腹直上，寒氣客則脈不通，脈不通則氣因之，故喘動應(yīng)手矣。”脈絡(luò)攣縮，氣血上逆牽引致痛。熱結(jié)腸道：“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅干不得出，故痛而閉不通矣”寒郁化熱，熱結(jié)腸道，腑氣不通致痛。

綜上，《素問·舉痛論》認為寒邪是引起疼痛的主要原因，因寒郁化熱，熱邪留止，或寒邪與陽氣相搏，氣機逆亂，局部壅滿，也可引起疼痛。疼痛的病機“不通則痛”。“不通則痛”是由于實邪阻滯，經(jīng)氣不暢，氣血不利所致；故《古今醫(yī)鑒·脅痛》曰：“若因暴怒傷觸，悲哀氣結(jié)，飲食過度，冷熱失調(diào)，跌仆傷形，或痰積流注于血，與血相搏，皆能為痛?！倍安粯s則痛”是由于氣血遲滯，供血不足，臟腑組織失養(yǎng)所致。正如張介賓所云：“凡人之氣血猶泉源也，盛則流暢少則壅滯，故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者?！睖?，不通之輕也，滯與不通只是程度上的差異；臨床醫(yī)家在研究疼痛基本病機中，指出“不通則痛”與“不榮則痛”二者互為因果［3-5］。

隨著醫(yī)學的發(fā)展，當代學者對疼痛機制的探究不斷深入，韓濟生院士的諸多研究成果表明，針刺刺激神經(jīng)細胞、神經(jīng)遞質(zhì)，激發(fā)其電生理特性，針刺鎮(zhèn)痛有著不容置疑的神經(jīng)化學基礎(chǔ)。通過針刺可引起內(nèi)源性阿片肽等中樞性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)。針刺的局部效應(yīng)和全身效應(yīng)可能是通過不同的機制介導(dǎo)的［6-8］；陳日新教授發(fā)明的開通經(jīng)絡(luò)灸療術(shù)，用艾條灸患者體表的熱敏化穴，激發(fā)患者的經(jīng)絡(luò)感傳現(xiàn)象，促進經(jīng)氣運行，使氣至病所，從而達到速效、高效、長效的治療效果［9］。有研究表明，神經(jīng)肽和細胞因子是針刺鎮(zhèn)痛的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，針刺可對神經(jīng)肽-細胞因子網(wǎng)絡(luò)等神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)進行調(diào)節(jié)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)，另有研究表明，神經(jīng)膠質(zhì)細胞，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的小膠質(zhì)細胞和星形膠質(zhì)細胞在慢性疼痛的發(fā)生發(fā)展中起重要作用［10-11］。在針刺鎮(zhèn)痛機制研究領(lǐng)域，還有大量的基礎(chǔ)研究工作要做，其中包括神經(jīng)細枝、神經(jīng)末梢與結(jié)締組織的關(guān)系研究［12-13］?，F(xiàn)代對疼痛機制的研究探索［14-15］給疼痛的診治、預(yù)防帶來新的策略和措施。

2 診斷治療

《素問·舉痛論》例舉14種痛證，“其痛或卒然而止者，或痛甚不休者，或痛甚不可按者，或按之而痛止者，或按之無益者，或喘動應(yīng)手者，或心與背相引而痛者，或脅肋與少腹相引而痛者，或腹痛引陰股者，或痛宿昔而成積者，或卒然痛死不知人有少間復(fù)生者，或痛而嘔者，或腹痛而后泄者，或痛而閉不通者；凡此諸痛，各不同形”?！端貑枴づe痛論》對痛證臨床表現(xiàn)的特征性描述，佐證了作者對痛證觀察細致詳盡，臨證應(yīng)詳加鑒別?！端貑枴づe痛論》對痛證診斷與鑒別診斷言簡意賅：“寒氣客于脈外……得炅痛立止?！庇捎谘脽釀t行，血運通利，通則不痛。臨床對寒氣致痛采用灸療，效果立竿見影是最好見證。灸療有溫通經(jīng)脈，調(diào)和氣血，增強抵抗力，以防治疾病的功能。《素問·舉痛論》還告誡通過觸診辨疼痛虛實，“客于脈中”痛時拒按；“客于腸胃之間，膜原之下……按之痛止”痛時喜按；“客于挾脊之脈”按之無益；“客于沖脈”痛時喘動應(yīng)手；“客于背俞之脈”易相引而痛；“客于五藏”痛時不省人事；“客于小腸”后泄而腹痛；“熱氣留于小腸”痛時閉而不通；由于疼痛發(fā)病的情況不同，臨床表現(xiàn)特征各異，故有痛時喜按拒按，按之疼痛緩解，按之無益，按之觸動應(yīng)手，相引而痛之別。臨床對疼痛的診斷在很大程度上依靠患者的主訴及醫(yī)生診法合參。疼痛的位置常提示病灶所在，而疼痛的性質(zhì)、程度、加重緩解因素則間接說明病理過程的類型。醫(yī)生診法合參，運用視覺與觸覺診察患者的表情、痛態(tài)、喜按拒按及舌象、膚色等變化有利于對病因病機及病情演變與預(yù)后做出判斷［16］。筆者在臨床實踐中尤其重視運用舌診對疼痛性疾病加以診斷與鑒別，如患者舌淡苔白濕潤者，多為寒邪凝滯，血行減緩；舌淡舌體胖嫩者，多為陽氣不足，水飲內(nèi)停；舌淡舌體瘦小者，多為氣血兩虛，血虛失榮；舌質(zhì)淡紫、青紫、紫暗或有瘀斑瘀點者，多為寒凝經(jīng)脈，瘀血阻滯；舌苔白膩或黃膩者，多為痰飲或濕熱內(nèi)阻；舌苔厚膩或腐濁者，多為痰濁或飲食積滯。臨床動態(tài)審視舌象，一般舌色由淡紅→淡白→淡青→淡紫、青紫、紫暗、瘀斑瘀點，說明血液運行功能減退，臟腑組織供血不足，瘀血逐漸加重；反之則血液運行得到改善，氣血運行恢復(fù)正常。舌診有助于明確診斷，判斷病情輕重及病情進退，從而給予合理治療。

《素問·舉痛論》尚未闡述治療各種痛證的方法，后世多有發(fā)揮補充。張仲景在《傷寒論》對痛證治療以其完備的理法方藥融于辨證論治體系?！督饏T要略》論述了各種內(nèi)傷雜病疼痛。其中對胸痹心痛一證，以陽微陰弦立論，用括瓜蔞薤白白酒劑治療。又有諸多治療名方傳世，如厚樸七物湯治療身痛而大便不通者；大黃牡丹皮湯治腸癰痛；建中湯、理中湯、三物厚樸湯、厚樸溫中湯等以補為通，治胃腸腹痛；吳茱萸湯、四逆湯治寒邪腹痛；芍藥甘草湯、甘麥大棗湯治虛證腹痛；下瘀血湯治瘀血腹痛；烏梅丸治蛔厥腹痛；膠艾湯、溫經(jīng)湯治痛經(jīng)等等［2］。疼痛是《傷寒論》所述疾病的主要癥狀之一，《傷寒論》治療痛證，方法諸多，詳察病機，因證遣方，辨證施治；仲景治痛諸法，值得潛心領(lǐng)悟，臨床循而用之?？偨Y(jié)出張仲景對各種疼痛證治療方劑近70首［17-18］。后世醫(yī)家在臨床實踐中對疼痛的治療頗有心得，如《醫(yī)學真?zhèn)鳌ば母雇撮T》曰：“所痛之部，有氣血陰陽之不同，若概以行氣消導(dǎo)為治，漫云通者不通，夫通者不痛，理也；但通之之法，各有不同。調(diào)血以和氣，通也；上逆者使之下行，中結(jié)者使之旁達，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也。”諸多“通法”，皆以調(diào)暢氣血，緩解疼痛為旨歸。張介賓在《質(zhì)疑錄·論諸痛不宜補氣》指出：“夫?qū)嵳?，固不宜補，豈有虛者而亦不宜補乎？故凡痛而脹閉者多實，不脹不閉者多虛；痛而喜寒者多實熱，喜熱者多虛寒；飽而甚者多實，饑則甚者多虛；脈實氣粗者多實，脈虛氣少者多虛；新病壯年者多實，愈攻愈劇者多虛。痛在經(jīng)者脈弦大，痛在臟者脈沉微，兼脈癥以參之，而虛實自辨。是以治表虛痛者，陽不足也，非溫經(jīng)不可；里虛痛者，陰不足也，非養(yǎng)榮不可；上虛而痛者，心脾受傷也，非補中不可；下虛而痛者，脫泄亡陰也，非速救脾腎溫補命門不可。凡屬諸痛之虛者，不可以不補也?！睆埥橘e對痛證的診治原則作了全面的闡述，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。啟迪后學在臨證時應(yīng)悉心診治、因證而治、因人而治、靈活辨治?，F(xiàn)代有學者認為李東垣的主要學術(shù)思想是“脾胃學說”，在脘腹痛辨證治療時，也非常重視脾胃內(nèi)傷，多從調(diào)補脾胃入手，并注意祛除導(dǎo)致脾胃內(nèi)傷的根本原因，善用芍藥、甘草緩解疼痛，并強調(diào)應(yīng)因時治宜［19］。還有學者認為氣血運行不暢是發(fā)生疼痛的病理基礎(chǔ)，心肝兩臟生理功能與氣血關(guān)系最為密切，提出了痛證應(yīng)從心肝辨證論治；對慢性疼痛的評估及緩解對策進行了研究［20-21］。

3 結(jié)語

《素問·舉痛論》對疼痛的論述，病因在于“寒”；病機為“不通則痛”。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上多有闡發(fā)，從臨床實踐而論，痛證的發(fā)生成因復(fù)雜，或因寒，或因熱，或因情志內(nèi)傷，或因勞傷太過，或因跌撲閃挫等，均可導(dǎo)致氣血運行的緩慢或阻滯而出現(xiàn)不通、不榮之痛證。舌象變化與機體的生理和病理過程密切相關(guān)，能客觀反映人體氣血盛衰及運行狀態(tài)。《傷寒論本旨》曰：“觀舌本，可驗其陰陽虛實，審苔垢，即知其邪之寒熱深淺也?！鄙嘣\有助于明確診斷；臨床詳審病機，治療主要解決“通”和“榮”的關(guān)鍵問題；采用針灸、藥物等手段，疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血，益氣補血，達到“通則不痛，榮則不痛”的效果；促使機體恢復(fù)“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休”的正常生理狀態(tài)。讓我們更深入地學習古代先賢和現(xiàn)代學者診治痛證的豐富臨床經(jīng)驗與精湛深刻的理論詮釋，在臨床實踐中繼承發(fā)揚、拓展創(chuàng)新。

［1］滕揚，劉峻.《內(nèi)經(jīng)》對疼痛機制的認識［J］.中國臨床康復(fù)，2005，9（24）：191-192.

［2］孟慶云.中醫(yī)痛證理論發(fā)展之歷程［J］.上海中醫(yī)藥雜志，1999，33（3）：4-6.

［3］龔子夫.略論痛證的病理［J］.陜西中醫(yī)，1984，5（12）：16-18.

［4］張蓮，王中男.中醫(yī)痛證病機理論芻議［J］.吉林中醫(yī)藥，2008，28（6）：397-398.

［5］李敏.《傷寒論》中痛證的分類及病因病機［J］.國醫(yī)論壇，2008，23（5）：7-8.

［6］韓濟生.疼痛機制研究對疼痛治療的推動作用［J］.中國康復(fù)醫(yī)學雜志，2001，17（1）：8-9.

［7］韓濟生.我國疼痛治療新進展［J］.醫(yī)學研究雜志，2010，39（1）：1-3.

［8］韓濟生.針刺鎮(zhèn)痛共識與質(zhì)疑［J］.中國疼痛醫(yī)學雜志，2011，17（1）：9-14.

［9］陳日新，康明非.腧穴熱敏化艾灸新療法［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007，4.

［10］李輝，李曉泓，張露芬，等.電針對佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠下丘腦CRH、IL-2、β-EP含量的影響［J］.中國針灸，2005，25（11）：793-796.

［11］高永靜，紀如榮.星形膠質(zhì)細胞調(diào)節(jié)慢性疼痛的分子機制［J］.中國疼痛醫(yī)學雜志，2013，19（9）：545-552.

［12］范剛啟，錢俐俐，趙楊，等.針刺鎮(zhèn)痛機制的多樣性及問題分析［J］.中國針灸，2013，33（1）：92-96.

［13］馮嶺，黃福開，趙學萍.筋膜學理論與外科疑難病研究［J］.世界中醫(yī)藥，2013，8（1）：31-33.

［14］謝靜，鄒枝玲.對實驗室疼痛測量的研究［J］.西南師范大學學報：自然科學版，2013，38（2）：61-66.

［15］陳瑩，方敏杰，周欣星.人體疼痛檢測儀設(shè)計研究進展［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2013，23（17）：54-59.

［16］丁成華，齊南，王莉，等.中醫(yī)藏象理論在色診中的應(yīng)用［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志，2006，12（4）：241-243.

［17］丁世幸.《傷寒論》痛證治法述要［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2009（S1），165-166.

［18］彭堅.疼痛辨治的經(jīng)方思路［J］.湖南中醫(yī)藥大學學報，2013，33（5）：3-10.

［19］王禮鳳.李東垣關(guān)于脘腹痛診治思想研究［J］.世界中醫(yī)藥，2013，8（4）：390-391.

［20］吳兵，陳利國.痛證從心肝論治［J］.四川中醫(yī)，2009，27（2）：39-40.

［21］羅紅，鄭依力，王靜.慢性疼痛的評估及緩解對策［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學，2012，39（5）：1182-1185.

（2013-08-18收稿 責任編輯：徐穎）

A Research on the Diagnosis and Treatment in Pain Syndrome in Plain conversation

Sun Yue1，Ding Chenghua1，Ding ming2，Yao Fengyun1
（1 Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanchang 330004，China；2 The First Hospital of Nanchang，Nanchang 330008，China）

Pain is a common clinical symptom.It has complicated causes.The pain can break out in a wide range of body parts with different characteristics.The part of Pain syndrome in Plain conversation specifically discussed the pain through some brilliant arguments.It laid a solid theoretical foundation for the later doctors studying pain syndrome.In this article，the author learned to mix the original by the justice，combining with the insights of later doctors on expounded pain etiology and pathogenesis，diagnosis and treatment.

Plain conversation·Pain syndrome；Pain syndrome；Etiology and pathogenesis；Diagnosis and treatment

R241.4；R242；R441.1

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.03.011

國家自然科學基金（編號：81260527）

丁成華，女，教授，從事中醫(yī)診斷學研究，E-mail：chenghuading＠163.com