郭 蓉, 周燕莉, 周 明, 張雯娟

(1. 廣東省深圳市第五人民醫(yī)院 超聲科, 廣東 深圳, 518001;2. 南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 廣東 廣州, 510515;3. 深圳市第五人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 廣東 深圳, 518001)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(CSP)妊娠著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處。隨著近年來中國剖宮產(chǎn)率的增加，CSP的發(fā)生率也呈現(xiàn)逐年上升趨勢[1-2]。子宮瘢痕處內(nèi)膜與肌層的破壞以及瘢痕愈合缺陷是CSP的重要誘發(fā)因素，同時也與剖宮產(chǎn)次數(shù)增加、縫合技術(shù)及臀先露剖宮產(chǎn)等因素有關(guān)[3]。由于本病缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，早期易漏診或誤診。作者對本院收治的39例CSP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討彩色多普勒超聲在子宮瘢痕妊娠早期診斷及治療中的重要價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

2004年3月—2011年8月本院收治并確診的39例子宮瘢痕妊娠的患者，年齡21～41歲，平均(30.6±4.8)歲，孕次2～8次，停經(jīng)37～109 d, 平均(54.3±10.2) d。剖宮產(chǎn)術(shù)式均為子宮下段橫切口，有1次剖宮產(chǎn)病史的33例，有2次剖宮產(chǎn)病史的6例。入院時患者血β-HCG值為352～98 795 mIU/mL, 平均(36 345±4 265) mIU/mL。

本研究采用HP4500型彩色超聲多普勒診斷儀進(jìn)行檢查，選擇腹部探頭頻率為3.5 MHz, 陰道探頭頻率為7.5 MHz。經(jīng)腹部或與陰道超聲聯(lián)合探查，觀察子宮、附件的大小、位置、形態(tài)、輪廓、回聲等情況，同時觀察宮腔肌壁彩色血流狀態(tài)等。

2 結(jié) 果

39例患者入院前均行彩色多普勒超聲檢查，確診33例，誤診6例，診斷準(zhǔn)確率為84.62%。誤診的6例患者中有2例診斷為先兆流產(chǎn)，入院經(jīng)安胎治療后復(fù)查彩超診斷為CSP。1例因稽留流產(chǎn)清宮術(shù)中出現(xiàn)大量陰道流血，3例因孕11～15周行藥物流產(chǎn)排胎時出現(xiàn)大出血，即行急診剖腹探查術(shù)中確診，2例患者切除子宮。39例患者采用藥物治療+B超監(jiān)視下清宮術(shù)、宮腔鏡指示下清宮術(shù)、子宮動脈栓塞+清宮術(shù)、開腹妊娠病灶切除術(shù)+子宮瘢痕修補術(shù)、子宮切除術(shù)等治療方法，出院前彩超檢查盆腔未見異常。術(shù)后3個月隨訪，血β-HCG 8～25 d降至正常，37例患者恢復(fù)正常月經(jīng)，子宮超聲圖像恢復(fù)正常。通過對39例患者彩超圖像的綜合分析，發(fā)現(xiàn)子宮切口部分妊娠的超聲圖像大致表現(xiàn)為以下2種: ① 典型孕囊型。孕囊整體或下緣附著于宮腔下段，與子宮前壁峽部肌層關(guān)系密切，因孕齡不同可有或無胚芽出現(xiàn)，宮頸內(nèi)口閉合, CDFI示子宮切口部位肌層彩色血流信號豐富，可出現(xiàn)低阻型血流頻譜; ② 混合性包塊型：宮腔探測內(nèi)未發(fā)現(xiàn)孕囊回聲，子宮前壁峽部處肌層內(nèi)見混合性回聲，子宮前壁下段膨隆，肌層關(guān)系密切, CDFI示內(nèi)有點狀或條狀彩色血流信號，且子宮肌層血流信號亦豐富，宮頸內(nèi)口可擴(kuò)張。

3 討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠是患者及醫(yī)生需要慎重考慮的問題，若處理不當(dāng)則很可能帶來嚴(yán)重的并發(fā)癥。CSP是子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后少見而嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，隨著近年來剖宮產(chǎn)率的不斷升高，文獻(xiàn)對CSP的報道也逐漸增多[3]。對該病的早期診斷是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵。在確認(rèn)患者有明確停經(jīng)史或陰道出血病史，血、尿β-HCG為陽性的基礎(chǔ)上，還應(yīng)及時結(jié)合B超檢查作出確診。Jurkovic等[4]認(rèn)為超聲檢查是診斷CSP的金標(biāo)準(zhǔn)。1997年Godin等[5]首次提出普通B超檢查CSP應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：妊娠組織不存在于宮腔口宮頸管內(nèi)，于子宮峽部前壁發(fā)現(xiàn)妊娠囊或混合性包塊，妊娠囊與膀胱之間子宮肌層非常薄。Rotas等[6]進(jìn)一步提出CSP的典型特征即妊娠囊與膀胱間子宮肌層的組織減少甚至消失，其厚度至少≤5 mm。當(dāng)前大多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為彩色多普勒超聲是臨床及早診斷CSP最為適宜的手段，有調(diào)查顯示其診斷敏感性可達(dá)86.4%。

本研究中33例CSP患者均參照有關(guān)文獻(xiàn)CSP標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床確診，結(jié)果超聲檢查準(zhǔn)確率與文獻(xiàn)報道相近。根據(jù)本研究組中39例患者的彩色多普勒超聲檢查圖像分析，作者認(rèn)為超聲圖像可以分為以下2種: ① 典型孕囊型，該型患者最初就診主訴多以停經(jīng)或停經(jīng)后少量陰道流血為主，本研究共27例; ② 混合性包塊型，該型患者最初就診主訴多以停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血或人流后大出血為主，本研究共12例。CSP臨床并發(fā)癥多、出血量大、出血不容易控制，因此危險性很高，如果臨床診斷不及時或者治療措施不當(dāng)，則很容易引起不良后果，嚴(yán)重者可引起子宮破裂及難以控制的大出血。盲目清宮是絕對禁止的。彩色多普勒超聲能清楚顯示胚胎是否存活、妊娠物位置及與子宮切口的關(guān)系、病灶大小及其血流信號豐富與否、血流頻譜特征等。對于彩超提示活胎或血流信號豐富的CSP患者術(shù)前需予甲氨蝶呤化療，待胚胎死亡、血β-HCG明顯下降后，超聲顯示局部血流信號減弱再行清宮術(shù)。彩超有助于評估保守治療的效果。彩超監(jiān)視下清宮術(shù)可直接觀察術(shù)中器械進(jìn)入深度，注意吸宮部位與瘢痕的關(guān)系，同時通過觀察子宮肌壁回聲變化而避免子宮穿孔的風(fēng)險。術(shù)后通過彩超觀察子宮切口部位肌層的血流指標(biāo)、病灶處包塊大小、子宮形態(tài)是否恢復(fù)正常等，再結(jié)合血β-HCG指標(biāo)進(jìn)行綜合評價。

[1]Jurkovic D, Hillaby K, Woelfer B, et al. First trimester diagnosis and management of pregnacies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2003, 21(3): 220.

[2]Seow K M, Huang L W, Lin Y H, et al. Cesarean scar pregnancy: issuess in management[J]. Ultrasond Obstet Gynecol, 2004, 23(3): 247.

[3]Rotas M A, Haberman S, Levgur M, et al. Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis and management[J]. Obstet Gynecol, 2006, 107(6): 1373.

[4]Jurkovic, Ash A, Maxwell D. Sonographic diagnosis of cesarean scar pregnancy at 16 weeks[J]. JC Lin U Itrasound, 2007, 35(4): 212.

[5]Godin P A, Bassil S, Donnez J. An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean section scar[J]. Fertil Steril, 1997, 67(2): 398.

[6]Rotas, Morel O, Malartic C, et al. Conservative management of a cesarean scar ectopic pregnancy: a case report[J]. Cases J, 2009, 2: 7794.