崔海潮, 邊明星

(江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院 普外一科, 江蘇 阜寧, 224400)

近年來，腹部手術(shù)后腹腔出血在臨床并不少見，發(fā)生率約為0.68%[1], 若不及時(shí)采取有效措施，可能導(dǎo)致失血性休克甚至死亡等嚴(yán)重后果[2]。作者回顧性分析2005年1月—2013年1月7例腹部手術(shù)后24 h內(nèi)腹腔內(nèi)出血超過500 mL的患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

7例患者中男4例，女3例，年齡20～75歲，平均52.3歲；4例肝炎后肝硬化、門靜脈高壓癥者行脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù), 1例外傷性脾破裂者行脾切除術(shù), 1例行胃癌根治術(shù), 1例胰頭癌者行胰—十二指腸切除術(shù)。7例患者均在24 h內(nèi)明確診斷，其中出現(xiàn)休克2例，腹腔引流管活動(dòng)性出血2例，腹脹及直腸刺激癥狀1例，同時(shí)出現(xiàn)以上兩種情況2例。

2 結(jié) 果

1例患者腹腔引流量不多，給予保守治療，經(jīng)積極輸血、止血、擴(kuò)容等處理后出血漸止，最終總引流量約600 mL; 1例患者凝血功能極差，且患者家屬拒絕再次手術(shù)，行保守治療，最終出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)死亡。

5例患者在積極擴(kuò)容、補(bǔ)液后，急診再次開腹手術(shù)，術(shù)中探查見總出血量在500～2 000 mL, 其中創(chuàng)面廣泛滲血3例，予重新縫扎創(chuàng)面，并予“生物蛋白膠”涂抹創(chuàng)面；小血管出血1例，予以重新結(jié)扎；原因不明1例，予以腹腔沖洗、引流。所有患者皆康復(fù)出院。

3 討 論

關(guān)于“腹部手術(shù)后腹腔出血”的臨床概念，目前尚無(wú)統(tǒng)一定論。有資料[3]將其界定為術(shù)后24 h內(nèi)出血超過300 mL, 但許多因素皆可對(duì)出血量的統(tǒng)計(jì)造成影響。作者根據(jù)多年臨床觀察及再次手術(shù)后腹腔總出血量的統(tǒng)計(jì)，認(rèn)為將出血量定義為術(shù)后24 h內(nèi)出血超過500 mL相對(duì)穩(wěn)妥，更易為臨床醫(yī)生所接受。引起腹腔出血的原因相對(duì)較多，總結(jié)如下：①創(chuàng)面廣泛滲血為近期再手術(shù)的主要原因之一[4], 多由患者自身特殊情況引起，尤其是乙型肝炎肝硬化致脾臟功能亢進(jìn)，更是再手術(shù)的最主要原因之一[5]。本組中4例患者即屬于此種情況。另外，心血管疾病患者長(zhǎng)期服用抗凝劑，亦容易發(fā)生創(chuàng)面滲血[6]; ② 手術(shù)方面的原因，如粗暴操作、鈍性分離過多、組織大塊結(jié)扎、止血不徹底等。首次手術(shù)的出血量也和再次手術(shù)的發(fā)生有一定的關(guān)系。譚小榮等[7]認(rèn)為首次手術(shù)出血量>700 mL為胰十二指腸切除術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素；③麻醉方面的因素，如術(shù)中麻醉過淺、術(shù)后鎮(zhèn)痛不足、患者躁動(dòng)不安等，也有可能加重出血；④有研究[8]稱腹壁戳孔放置引流管時(shí)損傷腹壁小血管，出血進(jìn)入腹腔，引起誤判，亦需引起注意。

腹部手術(shù)后受麻醉等因素影響，腹腔出血早期癥狀不典型，且大手術(shù)本身就存在一定的創(chuàng)面滲血，可能僅有輕微生命指征改變，可通過加快補(bǔ)液迅速糾正；如出血量繼續(xù)增多，并出現(xiàn)下述情況，即考慮有腹腔出血的存在: ① 心率增快(>100次/min)、血壓下降(收縮壓低于90 mmHg)、口干、心慌、大汗等休克癥狀; ② 腹腔引流管引出大量鮮血(≥50 mL/h), 24 h引流管引流鮮血大于800～1 000 mL, 且血壓難以維持穩(wěn)定[9]; ③ 腹腔穿刺抽出不凝血[10]; ④ 動(dòng)態(tài)復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白計(jì)數(shù)呈進(jìn)行性下降；⑤腹部B超或CT檢查提示腹腔有大量積液，數(shù)秒鐘即可明確診斷[11]。

臨床治療有保守治療、手術(shù)治療及微創(chuàng)治療等多種方法。保守治療適用于少量腹腔出血(200～300 mL)且生命指征尚穩(wěn)定者，可通過積極擴(kuò)容、輸血、止血、補(bǔ)充凝血因子、血小板等處理，達(dá)到治療目的。常用藥物包括維生素K1、酚磺乙胺、氨甲苯酸、卡巴克洛等[12]。治療過程中要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命指征等變化，并做好隨時(shí)手術(shù)的準(zhǔn)備。開腹手術(shù)治療要求較為嚴(yán)格，剖腹探查的指征既要慎重掌握，更要當(dāng)機(jī)立斷[13], 如保守治療后生命指征不穩(wěn)定或出血量較大, 24 h達(dá)500 mL以上，必須在積極糾正休克的同時(shí)立即再次進(jìn)腹探查，除非是患者出現(xiàn)嚴(yán)重凝血功能障礙或合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，無(wú)法耐受再次手術(shù)。探查時(shí)需注意以下幾點(diǎn): ① 需注意麻醉深度，保持肌松良好，動(dòng)作輕柔，防止再損傷; ② 因患者血壓下降、血容量降低、毛細(xì)血管殘端攣縮等因素影響，再次進(jìn)腹后有時(shí)無(wú)法找到確切出血原因及部位，此時(shí)應(yīng)補(bǔ)足血容量，適當(dāng)提升血壓，并讓腹腔臟器處于無(wú)張力狀態(tài)下，觀察10～15 min，力求明確出血部位; ③ 明確出血部位及原因后，需根據(jù)具體情況采取適當(dāng)處理措施，如為小血管出血，需重新結(jié)扎；如為局部創(chuàng)面滲血，可縫扎周圍組織，覆蓋創(chuàng)面；如創(chuàng)面廣泛滲血，無(wú)法縫扎，可使用一些經(jīng)過臨床驗(yàn)證的“生物蛋白膠”涂抹創(chuàng)面，以減少并發(fā)癥，縮短手術(shù)時(shí)間[14]; ④ 此外，尚需注意有時(shí)出血點(diǎn)不止一處，進(jìn)腹后需嚴(yán)密探查所有創(chuàng)面，有懷疑處需逐一再次結(jié)扎或縫扎，避免給患者再次遺留隱患；有時(shí)術(shù)中探查時(shí)清除腹腔積血后未能發(fā)現(xiàn)明確活動(dòng)性出血，有學(xué)者[15]稱之為“術(shù)后陰性探查”，則可行沖洗、引流，避免因積血而導(dǎo)致的嚴(yán)重腹腔感染、炎性腸梗阻、腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生。微創(chuàng)治療的條件如下: ① 介入治療。在客觀條件許可的情況下，可酌情考慮在出血期行相應(yīng)區(qū)域血管造影，如能明確具體出血部位或具體血管，則可考慮在介入下行相應(yīng)血管栓塞，以“微創(chuàng)”手段達(dá)到治療目的[16]; ②腹腔鏡探查。急腹癥患者出現(xiàn)手術(shù)指征時(shí)應(yīng)用腹腔鏡探查在國(guó)內(nèi)外已廣泛使用，并取得了良好的效果，確診率和治愈率分別達(dá)到83.9%～100.0%和75.0%～92.8%[17]。但在此種情況下，因患者有生命指征紊亂，且腹腔創(chuàng)面被積血及血凝塊等覆蓋，故作者不建議行腹腔鏡探查術(shù)。

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