陜西省榆林市第一醫(yī)院泌尿外科（榆林719000）

史馬龍 劉 龍 雷治平 劉玉剛 張石軍 劉 鵬 曠建剛 任 濤

上尿路結(jié)石為臨床常見病和多發(fā)病隨著醫(yī)療技術的進步尤其是腔鏡技術在泌尿外科中應用目前上尿路結(jié)石的治療中開放手術所占比例逐漸下降現(xiàn)代的治療方法主要包括體外沖擊波碎石術（ESWL）、經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石取石術、腹腔鏡下輸尿管腎盂切開取石術、及傳統(tǒng)開放手術。在腹腔鏡下取石術中因為結(jié)石移位、多發(fā)結(jié)石，常導致取石失敗或結(jié)石殘留，有時需中轉(zhuǎn)開放手術治療增加了患者的經(jīng)濟負擔和痛苦。2011年5月至2014年5月，我們用腹腔鏡聯(lián)合電子膽道鏡和鈥激光一次性治療腎內(nèi)多發(fā)結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石患者20例，效果滿意。

臨床資料

1 一般資料 本組20例中，男14例，女6例，27～86歲，平均53歲，為腎內(nèi)多發(fā)結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石，病史1～3年，平均13個月。腎內(nèi)結(jié)石最大2.8cm，上段輸尿管內(nèi)結(jié)石0.8～2.0cm；，15例曾行1～2次體外沖擊波碎石，療效不著；3例曾行輸尿管鏡碎石取石術未獲成功。入院后均行泌尿系統(tǒng)B超、KUB平片和靜脈尿路造影（IVU）、泌尿系統(tǒng)CT平掃加增強掃描和CTU等檢查。

2 手術方法 全麻，患者取健側(cè)臥位。于腋后線12肋緣下切開皮膚約2cm，用血管鉗尖端刺入并突破腰背筋膜，分離擴張后，食指伸入腹膜后間隙，向前內(nèi)側(cè)推開腹膜，置入用橡膠手套綁在5mm帶有閥門的一次性Trocar上自制成的氣囊擴張裝置，用50ml注射器充氣500～1000ml擴張腹膜后腔。再分別于腋中線髂嵴上2cm處穿刺10mm Trocar，此孔用于置入10mm腹腔鏡，腋前線肋緣下穿刺5mmTrocar用于置入5mm器械。在腋后線切口處放置10mmTrocar用于置入5mm或10mm器械，接氣腹機充入CO2氣體，壓力維持10～12mmHg。先觀察并打開Gerota＇s筋膜，貼腰大肌游離腎脂肪囊，于腰大肌前方尋找輸尿管并確定結(jié)石所在位置，可在結(jié)石上方用靜脈夾夾住輸尿管，以防結(jié)石移位；用腹腔鏡切開刀切開輸尿管壁取出結(jié)石。經(jīng)5mm或10mmTrocar置入OLYMPUS電子膽道鏡，一般腋前線Trocar距離輸尿管更近，經(jīng)此通道置入膽道鏡并利用Trocar控制膽道鏡頭端，使其更易進入輸尿管和腎盂，檢查腎盂腎盞，小的結(jié)石直接用Cook套石籃取出，大的結(jié)石用500μm或200μm光纖（兩種光纖膽道鏡均可滿意彎曲）的鈥激光先碎石再取出。膽道鏡也可進入輸尿管向遠端探查并處理狹窄，息肉、或結(jié)石。取石完成后向輸尿管內(nèi)放置雙J管，用5-0可吸收線縫合輸尿管切口，留置腹膜后腔引流管。

3 結(jié) 果 20例患者手術均順利完成，手術時間約120～180min，平均140min；出血10～50ml。術后5～7d拔除導尿管，7～9d出院，復查B超未見結(jié)石殘留。8～12周后拔除雙J管。術后2例見輕度皮下氣腫，無傷口感染、漏尿、臟器損傷等并發(fā)癥。隨訪6～12個月，未見結(jié)石復發(fā)。

討 論

目前，在治療上尿路結(jié)石時，對一些結(jié)石過大、嵌頓過久，輸尿管嚴重梗阻及上尿路感染或輸尿管和腎內(nèi)同時有多個結(jié)石時，為了盡快解除尿路梗阻，并盡可能一次取盡結(jié)石，以往常選擇開放手術治療。輸尿管結(jié)石并發(fā)腎結(jié)石時，開放手術常需行輸尿管和腎盂兩處切口，甚至需要切開腎實質(zhì)取石，創(chuàng)傷和出血明顯增加，且腎內(nèi)結(jié)石很難取盡，有人曾報道切開輸尿管取石后應用膽道鏡取出腎內(nèi)結(jié)石［1］。輸尿管上段結(jié)石如果采取輸尿管鏡處理，則上鏡過程中很容易出現(xiàn)結(jié)石移位進入腎盂，導致手術失敗，患者容易產(chǎn)生不滿情緒，而經(jīng)皮腎鏡碎石術因為也使用硬性直鏡，也難以取盡腎內(nèi)各個腎盞內(nèi)的結(jié)石，可出現(xiàn)出血、感染、增加腎切除的幾率［2］。雖然近年來輸尿管軟鏡技術逐漸普及，但隨之而來的并發(fā)癥和缺陷也開始顯現(xiàn)，如腎內(nèi)高壓導致敗血癥、輸尿管粘膜撕脫、較大結(jié)石碎石時間長、清石率低、費用高昂等［3，4］。而后腹腔鏡輸尿管切開取石術只需切開輸尿管就可置入電子膽道鏡檢查腎盂腎盞和輸尿管遠近端，并配合鈥激光碎石，取盡所有結(jié)石，與開放手術相比患者創(chuàng)傷更小。碎石取石過程中腎內(nèi)壓力低，而且取石徹底，其具有一次清石的優(yōu)勢［5，6］，因此隨著經(jīng)驗積累和技術改進，也可作為一線治療應用于體積較大的、復雜性輸尿管上段及中段結(jié)石［7，8］。

為了成功方便地建立腹膜后腔隙，我們就地取材，利用每臺手術都要使用的帶有閥門的Trocar自制氣囊，可根據(jù)手術需要，以充氣500左右為宜。輸尿管位于腰大肌前方，大多數(shù)情況下，腹腔鏡下在腰大肌前打開Gerota＇s筋膜，向前內(nèi)側(cè)推開腎脂肪囊，在脊柱旁腰大肌前就可見到輸尿管，有時脂肪囊較為致密，且包裹輸尿管，這時我們的經(jīng)驗是術前確定結(jié)石距離腎盂或腎下極的距離，術中顯露腎臟下極作為標志，后沿腎下極部位剔除少量脂肪后即可顯露輸尿管。后腹腔空間解剖結(jié)構對于初學者較難辨認，術前根據(jù)KUB、B超、CT等檢查確定結(jié)石所處部位，有助于術中尋找輸尿管和結(jié)石，一般結(jié)石所在部位輸尿管膨大較硬，周圍可能有粘連，用腔內(nèi)器械碰觸可以感知，判定是結(jié)石后切開。切開前可將結(jié)石遠端或近端的輸尿管游離顯露清楚，確認是輸尿管后才能切開，以免誤將下腔靜脈或腹主動脈旁鈣化的淋巴結(jié)或鈣化的大血管切開?？捎眉舻都糸_輸尿管，或者用內(nèi)藏式輸尿管切開刀切開，盡量不要用電鉤電切輸尿管，以減少輸尿管狹窄幾率。良好的縫合是減少以后輸尿管狹窄的保證，輸尿管管壁炎癥明顯者不易縫合者也可以不用縫合［9］。輸尿管上段因結(jié)石梗阻會增粗，有利于置入電子膽道鏡，電子膽道鏡比輸尿管軟鏡直徑粗，操作腔道直徑大，可插入500μm的鈥激光光纖仍能彎曲檢查各個腎盞，將無法取出的較大結(jié)石擊碎后取出，更便于碎石和取石且很少遺漏結(jié)石。碎石時只需將結(jié)石擊碎至剛好能取出輸尿管或腎盂即可，如果擊得太碎而被沖出腎外將難以清理。

本組20例腎和輸尿管上段結(jié)石，我們使用腹腔鏡和電子膽道鏡及鈥激光順利完成了取石手術，電子膽道鏡圖像非常清晰，遠好于各種纖維鏡，可明確腎盂腎盞和輸尿管內(nèi)其他病變以便于進一步處理，本組病例中有4例發(fā)現(xiàn)腎盞內(nèi)腎乳頭壞死鈣化。在膽道鏡監(jiān)視下，對于腎盞狹窄，息肉及腎盂腫瘤等病變，可以用鈥激光同時處理。

所以，盡管目前有體外碎石、輸尿管硬鏡、輸尿管軟鏡、經(jīng)皮腎鏡、開放手術等多種技術手段用于治療輸尿管上段和腎內(nèi)結(jié)石，后腹腔鏡技術聯(lián)合電子膽道鏡與鈥激光進行輸尿管上段切開取石和腎內(nèi)結(jié)石碎石取石術仍然是一種較為安全、高效的微創(chuàng)治療方法。

［1］詹朝輝，任福金.纖維膽道鏡在復雜上尿路結(jié)石手術中的應用［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2004，9（6）：203-204.

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［3］程 躍，劉冠琳.輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石的現(xiàn)狀與展望［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學，2012，24（6）：603-606.

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［7］吳杰英，邱劍光.后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療復雜性輸尿管中上段結(jié)石［J／CD］.中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版，2008，2：311-314.

［8］曹先德，孟 琳，周祥攀，等.首選后腹腔鏡治療復雜性輸尿管上段結(jié)石的可行性分析［J］.臨床泌尿外科雜志，2011，26：169-171.