陜西省府谷縣中醫(yī)醫(yī)院皮膚科（府谷719400） 陳麗芳 王 萍

紅皮病型銀屑病、膿皰型銀屑病、關節(jié)病型銀屑病均屬銀屑病重癥。我們近年來收治紅皮病合并銀屑病21例，現就其臨床特點及治療分析報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組21例紅皮病合并銀屑病患者，男18例，女3例，年齡16～68歲，病程1月至12年。其中，紅皮病合并關節(jié)病性銀屑病6例，合并膿皰型銀屑病5例，合并尋常型銀屑病10例。21例中，有銀屑病家族史8例，誘因為外用藥刺激引起7例，使用糖皮質類固醇激素及乙雙嗎啉等免疫抑制劑不當4例，中藥煎劑治療使用不當3例，熱水浴2例，使用自擬制劑、感染各l例，原因不明3例。

2 臨床表現 21例患者全身皮膚潮紅、浸潤腫脹，伴大量糠麩狀或葉片狀脫屑，均伴有甲損害，表現為甲板增厚、變色松脆、碎裂、縱嵴、分離。淺表淋巴結腫大11例，不同程度的發(fā)熱10例，畏寒、寒戰(zhàn)9例，毛發(fā)脫落2例。6例合并關節(jié)病性銀屑病患者受累關節(jié)表現為紅腫、疼痛、壓痛、晨僵、功能障礙和畸形，關節(jié)炎以大關節(jié)為首發(fā)的3例，以小關節(jié)為首發(fā)關節(jié)的2例，以骶髂關節(jié)為首發(fā)關節(jié)的1例；具體受累關節(jié)發(fā)生依次為膝關節(jié)2例，肩關節(jié)、指（趾）間關節(jié)、踝關節(jié)、腰椎關節(jié)各1例。5例合并膿皰性銀屑病患者掌、跖呈手套、鞋墊樣脫皮，其中，關節(jié)腫痛3例，分別為膝關節(jié)2例，腕關節(jié)1例；銀屑病表現類型急性泛發(fā)性膿皰型銀屑病3例，環(huán)狀膿皰型銀屑病2例，泛發(fā)性膿皰型銀屑病的局限型1例。

3 實驗室及輔助檢查 21例患者血常規(guī)中，白細胞總數（13.0～20.0×109／L）及中性粒細胞升高10例，嗜酸性粒細胞升高9例，紅細胞總數降低11例，血紅蛋白降低12例；生化檢查中，總蛋白降低6例，白蛋白降低14例，肝功能異常（GGT升高）5例；類風濕因子陽性2例，血沉及C反應蛋白質升高19例；對5例膿皰進行細菌培養(yǎng)，均培養(yǎng)出了致病菌，其中2例合并耐甲氧西林金黃色葡萄球菌血液感染。21例患者X線檢查，異常者10例（合并關節(jié)病性銀屑病6例，膿皰型銀屑病3例，尋常型銀屑病1例）。影像學表現為炎癥性改變，關節(jié)面模糊不清，關節(jié)間隙變窄，不同程度的骨質疏松、吸收和骨質增生，及肌腱附著點與韌帶鈣化，周圍軟組織腫脹。

4 治 療

4.1 西醫(yī)治療：外用0.05～0.1%他扎羅汀凝膠或骨化三醇軟膏（主要成分為1α，25-二羥維生素D）涂抹?？诜坠俣噙?0mg／次，3次／d；甲氨蝶呤10mg加生理鹽水250ml靜滴，1次／周；維甲酸類藥物阿維A 30～40mg／d；糖皮質激素強的松起始劑量通常為0.5～0.75mg／（kg·d）；強力寧（復方甘草酸單銨注射液）60ml及復方丹參20ml，分別加5% 葡萄糖液250ml；甲氰瞇胍0.6g，維生素C 2.0g，加5% 葡萄糖液500ml靜滴，1次／d。

4.2 中藥治療：中醫(yī)辨證毒熱熾盛，關節(jié)痹阻證，予解毒涼血、除濕通絡；瘀血阻滯，肝腎虧損證，予養(yǎng)血滋陰、活血通絡；氣陰兩傷證，予健脾益氣、養(yǎng)陰解毒。

5 療效標準 紅皮病合并關節(jié)病性、膿皰型銀屑病住院治療50～60d后、合并尋常型治療30～45d后觀察療效。參考既往文獻［1、2］，按照外科9分法計算皮損面積，判定療效標準為治愈、顯效、好轉及無效。

6 結 果 紅皮病合并關節(jié)病性、膿皰型銀屑病11例住院治療50～60d，痊愈3例，顯效3例、好轉3例，無效2例；合并尋常型銀屑病10例住院30～45d，痊愈4例，顯效3例、好轉2例，無效1例。21例總有效率61.9%（13／21）。

討 論

紅皮病合并銀屑病發(fā)病過程中往往由不適當治療（包括不恰當使用免疫抑制劑、糖皮質類固醇激素、使用成分不明的“秘方”）誘發(fā)，也可因感染誘發(fā)，或由尋常性逐漸發(fā)展而來，還有原因不明。原因不明者，有的可能是疾病發(fā)展的結果，有的則可能是存在已知的原因，但被忽略或遺漏。另一方面，遺傳因素也是本病發(fā)病的一個可能因素，本次收集的21例患者中，有銀屑病家族史8例。在發(fā)病過程中，兩種疾病可相互重疊和轉化［3］。本次收集的6例紅皮病合并關節(jié)病性銀屑病患者，2例因治療不當由尋常性銀屑病-紅皮病性銀屑病-關節(jié)病性銀屑病發(fā)展而來；4例尋常性銀屑病-關節(jié)病性銀屑病-紅皮病性銀屑病發(fā)展而來。目前因各種原因，往往存在對銀屑病的非正規(guī)治療及過度治療。醫(yī)源性原因已被證明是紅皮病型、膿皰型銀屑病的主要誘發(fā)或加重因素［4］。因此，必要的醫(yī)學教育，和早期的規(guī)范治療，對于銀屑病的預后非常重要。

紅皮病合并銀屑病的臨床主要表現為全身皮膚潮紅、浸潤腫脹，伴大量糠麩狀或葉片狀脫屑，大多伴有甲板增厚、變色松脆、碎裂、縱嵴、分離，也有伴淺表淋巴結腫大，不同程度的發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)。具體表現因類型不同而不同，本組6例合并關節(jié)病性銀屑病患者受累關節(jié)表現為紅腫、疼痛、壓痛、晨僵、功能障礙和畸形，具體受累關節(jié)發(fā)生依次為膝關節(jié)2例，肩關節(jié)、指（趾）間關節(jié)、踝關節(jié)、腰椎關節(jié)各1例。5例合并膿皰性銀屑病患者掌、跖呈手套、鞋墊樣脫皮，膝關節(jié)腫痛2例，腕關節(jié)腫痛1例；表現為急性泛發(fā)性膿皰型銀屑病3例，環(huán)狀膿皰型銀屑病2例。實驗室檢查中，本病部分血常規(guī)中伴白細胞總數及中性粒細胞升高、嗜酸性粒細胞升高及紅細胞總數、血紅蛋白降低；生化檢查總蛋白、白蛋白降低，而大部分血沉及C反應蛋質升高。而關節(jié)受累者影像學表現為炎癥性改變，關節(jié)面模糊不清，關節(jié)間隙變窄，不同程度的骨質疏松、周圍軟組織腫脹。

紅皮病合并銀屑病屬于重癥銀屑病，若不及時治療還可因為表皮大量剝脫致全身衰竭或繼發(fā)皮膚感染及內臟功能損害而危及生命。治療時應確定以紅皮病還是以關節(jié)炎銀屑病作為相對主要的治療目標，應做到在治療目標統一前提下，即有主有次，又主次兼顧。

銀屑病的病因尚不清楚，是遺傳因素與環(huán)境因素等多種因素相互作用的多基因遺傳性疾病，其發(fā)生機制與一種免疫介導有關。銀屑病不單單是一種表皮疾病，也是一種多因素誘導的、多基因遺傳的慢性炎癥性疾?。?］。目前治療銀屑病的方法外用、內用、免疫生物學治療及物理療法四種。外用藥物主要有糖皮質激素、維A酸霜劑、維生素D3衍生物、吡硫翁鋅氣霧劑等；內用系統治療藥物有甲氨蝶呤（MTX）、維A酸類、環(huán)孢素、雷公藤多甙、復方甘草酸苷等；免疫生物學治療常用抗細胞因子治療，常用藥物有英利昔單抗、阿達木單抗、依那西普等，抗T細胞治療常用藥物有阿法賽特、依法利珠等；物理療法近年常用窄譜中波紫外線照射治療。我們采用西醫(yī)治療外用他扎羅汀凝膠或骨化三醇軟膏（主要成分為1α，25-二羥維生素D）涂抹。口服雷公藤多甙，靜滴甲氨蝶呤、維甲酸類藥物阿維A、糖皮質激素強的松、強力寧（復方甘草酸單銨注射液）、復方丹參、甲氰瞇胍、維生素C。中醫(yī)辨證予解毒涼血、除濕通絡、養(yǎng)血滋陰、活血通絡、健脾益氣、養(yǎng)陰解毒。中西醫(yī)結合治療30～60d，取得較好療效（61.9%）。非甾體抗炎藥可以引起銀屑病加重［6］，我們主張盡量減少或避免使用。他扎羅汀凝膠具有調節(jié)表皮細胞分化和增殖等作用，可改善角質形成細胞異常分化，抑制角質形成細胞過度增生，抗炎作用；骨化三醇軟膏主要成分為1α，25-羥維生素D通過與角質形成細胞胞質中受體結合發(fā)揮作用，促使角質形成細胞增生、分化恢復正常。雷公藤多甙是中藥雷公藤有效成分，有免疫抑制和抗炎作用［7］，對尋常型急性點滴狀銀屑病的進行期或有發(fā)展成紅皮病趨向的銀屑病療效最好，對膿胞型、關節(jié)型和紅皮型銀屑病也有效。MTX仍是目前治療銀屑病最有效的藥物之一，對嚴重銀屑病有效。該藥主要抑制T細胞介導的免疫反應，并作用于體內增殖的被激活的淋巴細胞，抑制角阮細胞增殖。強力寧（復方甘草酸苷）是一種皂苷化合物，具有抗炎、抗過敏及免疫調節(jié)作用，對人體補體也有抑制作用，且尚無明顯副作用。復方丹參有活血化瘀、改善皮膚微循環(huán)作用。葉酸代謝拮抗劑，甲氨蝶呤能抑制表皮細胞增生，且每周靜脈用藥1次的方法，可減少對肝細胞的損害。配合雷公藤多甙口服有減少激素用量且有益于原發(fā)銀屑病的治療。在此基礎上，結合中醫(yī)辨證綜合治療可收到滿意療效。

［1］王 剛，高天文，劉玉峰.膿皰性銀屑病76例臨床分析［J］.臨床皮膚科雜志，2004，33（12）：717-720.

［2］王 禾，王 萍.中醫(yī)辨證治療95例紅皮病型銀屑病臨床分析［J］.中國麻風皮膚病雜志，2005，21（5）：413-414.

［3］李 鈾，楊雪琴，張力軍.118例紅皮病型及膿皰型銀屑病誘發(fā)因素分析［J］.中國麻風皮膚病雜志，2005，21（4）：314-315.

［4］Grifiths CE，Barker N.Athogenesis and clinical fetures of soriasis［J］.Lancet，2007，370（9583）：263-271.

［5］李如覲.銀屑病的治療進展［J］.醫(yī)學信息，20132，26（1）：326-327.

［6］王國江，顧軍.銀屑病性關節(jié)炎的內用藥物治療［J］.國麻風皮膚病雜志，2003，19（3）：246-247.

［7］盧愛東，劉曉玲，王 彬.雷公藤治療復發(fā)性色素膜炎38例［J］.陜西中醫(yī)，2008，29（5）：539-540.