王秋池，屠艷梅，李 惠

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院 心內(nèi)科，江蘇 揚(yáng)州，225001）

冠心病目前是中國的常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率高，病死率也極高。而抗凝治療和抗血小板治療在冠心病、腦梗死等疾病的治療中占有著重要的地位，普通肝素（UFH）和低分子肝素（LMWH）是很重要的抗凝藥物。低分子肝素（LMWH）為可有效抑制血栓形成的新型藥物，與普通肝素相比，其生物利用度高，半衰期長，出血及血小板減少的并發(fā)癥發(fā)生率低，近年來被廣泛應(yīng)用于臨床，是急性冠脈綜合征治療中安全有效的抗凝藥［1－2］。但是由于其抗凝作用、在皮下注射時(shí)刺破血管、血液滲入皮下組織等原因，低分子肝素會(huì)引起局部出血和疼痛，甚至是皮下血腫，還會(huì)造成患者以及家屬的恐懼心理。國內(nèi)外的專家學(xué)者一直在努力研究和改進(jìn)肝素注射的護(hù)理措施，現(xiàn)就皮下注射低分子肝素的進(jìn)針部位、進(jìn)針方式、推藥速度、注射后部位壓迫方式、注射前后局部皮膚的處理等各方面進(jìn)行綜合性闡述，研究各種改進(jìn)的注射方法在減少注射后的局部出血中的作用。

1 注射部位

1.1 傳統(tǒng)的皮下注射部位

主要在上臂三角肌外緣，其次為前臂外側(cè)、后背、大腿外側(cè)［3］，由于這些部位的注射范圍較為局限，且皮下脂肪較少，注射后針頭極易誤入肌層，引起皮下出血。

1.2 臍周上下5cm，左右10cm注射

楊靜等［4］、劉冰等［5］則提出皮下注射的部位宜在腹壁臍周的上下5cm，左右10cm，避開臍周1cm處，因?yàn)槟氈茏笥覀?cè)的皮膚松弛，脂肪組織豐富，且注射時(shí)容易捏起皮褶，注射針頭不易刺入肌層。而臍周1cm處不易捏起皺褶，注射時(shí)深淺又難以掌握，注射不當(dāng)易損傷肌層和血管，影響藥物的吸收。

1.3 臍周上下5～7cm中心線兩側(cè)腹壁注射

宋小波［6］認(rèn)為理想的注射部位為仰臥位臍上下5～7cm中心線兩側(cè)腹壁的皮下組織，因?yàn)榇颂幤つw松弛，易于捏起。

1.4 腹壁部位輪換注射

在同一個(gè)部位反復(fù)重復(fù)注射，會(huì)使藥物在局部吸收濃度增加，極易導(dǎo)致注射部位局部的皮下出血。開月梅等［7］通過研究實(shí)驗(yàn)則認(rèn)為注射時(shí)可規(guī)律輪換局部的注射部位，保證每個(gè)注射部位48h才能注射1次，注射時(shí)每個(gè)象限內(nèi)的2次距離要有2cm左右，即將腹部注射部位以“＋”分為4個(gè)象限，以患者臍為中心，注射時(shí)4個(gè)象限按順時(shí)針方向輪換注射部位，每個(gè)象限注射距離相距2 cm，避免同一注射部位重復(fù)注射。此種方法能有效減少注射部位的出血。

1.5 腹壁外緣連線的外1／3處上下5cm注射

朱敏等［8］研究發(fā)現(xiàn)在臍與腹壁外緣連線的外1／3處上下5cm范圍行低分子肝素皮下注射，其出血發(fā)生率降低。

2 注射方式的選擇

2.1 傳統(tǒng)的注射方法

常規(guī)消毒后，左手緊繃皮膚，右手持注射器，固定針?biāo)?，使針頭與皮膚呈30～40°，回抽無回血，將藥液緩慢注入，注射完畢用棉簽按壓［3］。

2.2 垂直皺褶法

龍何英［9］、狄紅月等［10］、胡云芝等［11］則認(rèn)為應(yīng)選擇腹壁皮膚注射，注射時(shí)捏起腹壁局部皮膚，使其形成一皺褶，在皮褶處最高點(diǎn)垂直進(jìn)針，回抽無回血后，緩慢注入藥物，注射過程中始終保持這一皺褶。此種注射方法使得注射部位捏起皺褶的皮下組織間隙拉大，可防止注射針頭刺入毛細(xì)血管，同時(shí)便于藥物吸收，能有效防止注射部位的皮下出血，減少硬結(jié)的發(fā)生。

2.3 垂直屏氣法

目前，各種注射方法無法克服因?yàn)樽⑸鋾r(shí)患者平靜呼吸而導(dǎo)致注射針頭的滑動(dòng)，從而引起注射部位局部皮下組織的出血。楊秀梅等［12］認(rèn)為，注射低分子肝素時(shí)，讓患者屏住呼吸，可避免因注射時(shí)針頭的局部滑動(dòng)而增加局部毛細(xì)血管損傷的可能性，減少皮下出血和疼痛。

2.4 留置氣泡技術(shù)

周新華［13］、王春梅等［14］、殷磊［15］通過試驗(yàn)證實(shí)應(yīng)用一次性注射器抽吸適量藥液排氣后，讓注射器內(nèi)留有0.2～0.3mL的空氣，使氣泡在上，注射藥液后，再注入注射器內(nèi)的空氣，使得注射針頭內(nèi)的藥液全部注入局部組織，避免拔針時(shí)藥液滲入皮下組織，減少藥物對(duì)局部組織刺激，減少局部組織出血和患者的不適。

3 推注藥液

3.1 緩慢推注藥液

郭慧梅等［16］研究證實(shí)皮下注射低分子肝素推注時(shí)間30s，可使皮下出血發(fā)生率降低，其依據(jù)是緩慢注射可以產(chǎn)生較低的局部壓力，僅引起更為輕微的組織損傷且給予了組織充分吸收藥液的時(shí)間。Akpinar等［17］通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)注射低分子肝素注射時(shí)間持續(xù)30s以及注射時(shí)間持續(xù)10s后再等10s后拔針，都比注射時(shí)間持續(xù)10s，能有效減少局部注射部位淤斑的大小和數(shù)量。由此可以推測緩慢推注藥液，即注射時(shí)間持續(xù)10s后再等10s后拔針更適合于臨床護(hù)士的操作，能減少藥物在皮下組織的堆積，使藥物在局部充分吸收，減少局部的壓力，防止因針頭刺破血管，藥物滲入針刺處致血液滲出的淤斑。

3.2 稍快推注藥液

張竹青等［18］總結(jié)臨床工作經(jīng)驗(yàn)得出，推注藥液稍快，注射結(jié)束后暫停5s，使得針尖處的藥液全部注入局部皮下組織，可避免針尖存留的藥液在拔針時(shí)留于皮下，減少局部注射部位的出血。同時(shí)推注藥液時(shí)間縮短，患者緊張情緒得以緩解，更易于被患者所接受。

4 注射器的選擇

Hadley等［19］認(rèn)為選擇1mL的注射器與選擇3mL的注射器相比，皮下注射低分子肝素時(shí)，所造成的局部注射部位的淤斑面積會(huì)更大，可能是由于1mL注射器注射低分子肝素時(shí)，推注速度較3mL注射器注射時(shí)更快或是其他未知原因。Rn等［20］認(rèn)為可能是由于抽吸裝有肝素瓶子的蓋子時(shí)，注射針頭變鈍，注射時(shí)可能會(huì)造成注射部位的局部皮膚挫傷，從而引起局部皮膚的淤斑。通過實(shí)驗(yàn)，在每次注射前更換注射針頭，但結(jié)果發(fā)現(xiàn)注射前更換注射針頭對(duì)于淤斑的減少無明顯效果。

5 注射后局部按壓時(shí)間

5.1 按壓時(shí)間

注射結(jié)束后是否需按壓針眼對(duì)于皮下淤斑的影響許多學(xué)者有著不同的觀點(diǎn)，曾銳等［21］、羅惠珍等［22］認(rèn)為注射結(jié)束局部按壓針眼3min可以降低局部皮下淤斑的發(fā)生率，但郭小菁［23］、楊靜等［24］、侯立君等［25］認(rèn)為注射結(jié)束不需按壓局部針眼，且不能用棉簽增加按壓的力度，否則會(huì)造成人為的損傷，引起局部皮下血管壁的破裂出血。偶有注射畢藥液溢出的現(xiàn)象，可用棉簽輕放于局部5～10s即可。另有文獻(xiàn)報(bào)道，注射局部需按壓20min［26］。但也有研究［27］認(rèn)為，冠脈介入治療（PCI）術(shù)中大量應(yīng)用ⅡbⅢa受體拮抗劑的患者，術(shù)后24h應(yīng)用低分子肝素時(shí)，注射畢應(yīng)延長按壓時(shí)間，需3～4min，加上一定的力度。

5.2 按壓方法

林琳等［28］研究提出提捏止血法，注射者左手將患者腹部注射局部提起捏成一凸起皺褶，針頭垂直進(jìn)入，迸針深度為針頭的2／3。在注射過程中左手始終保持這一皺褶，回抽無回血后注入藥液，拔針，繼續(xù)保持注射部位皮膚皺褶2min，可減少皮下淤斑的形成。還有研究報(bào)道，腹壁脂肪厚度對(duì)按壓時(shí)間有影響［29］。

6 其他方法

6.1 注射前按摩

王秋池等［30］研究認(rèn)為注射前按摩局部皮膚3 min，可促進(jìn)局部血液循環(huán)，有利于藥物的吸收，從而減少淤斑的形成。

6.2 局部冷敷

關(guān)于局部冷敷是否有助于淤斑的減輕，Kuzu等［31］研究發(fā)現(xiàn)冷敷不能減少淤斑的發(fā)生，也不能縮小淤斑的面積，但是能夠減輕患者的疼痛。

6.3 水膠體敷料治療

任冬紅等［32］研究認(rèn)為低分子肝素注射后導(dǎo)致的皮下淤斑，宜盡早使用水膠體敷料治療，其特殊的高分子材料，有利于改善局部組織微循環(huán)，加快吸收滲出液，從而消除局部淤血。

7 小 結(jié)

低分子肝素是一種抗凝劑，其作用機(jī)制是通過與抗凝血酶Ⅲ及其復(fù)合物結(jié)合，加強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ對(duì)Xa因子的滅活而起抗凝作用，其有效性和安全性均優(yōu)于普通肝素，因出血傾向?。?3－44］、不良反應(yīng)少而廣泛應(yīng)用于臨床。皮下注射低分子肝素后的不良反應(yīng)主要是注射部位的皮下出血，其皮下注射引起的局部出血與注射部位、注射方法、按壓方法、按壓時(shí)間及力度等有關(guān)。目前普遍認(rèn)為宜選擇臍周為注射部位，垂直進(jìn)針、進(jìn)針前留置空氣、減慢注射速度以及延遲拔針、注射后提捏注射部位可預(yù)防和減少皮下淤斑的形成，但是對(duì)于注射后局部按壓的時(shí)間沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。注射低分子肝素后皮下出血的發(fā)生情況是否與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)中肝素的劑量存在關(guān)系，注射低分子肝素后皮下出血發(fā)生情況在不同人群（冠心病患者、冠心病PCI術(shù)后患者、房顫患者、外科大手術(shù)后患者、靜脈血栓患者、肺栓塞患者等）中是否存在差異，這些問題都有待于進(jìn)一步研究。在臨床應(yīng)用過程中，應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況選擇最佳的途徑及方法，盡可能減少局部皮下出血的發(fā)生，減輕患者的痛苦，保證低分子肝素的安全使用，不斷完善和改進(jìn)低分子肝素的注射方法，提高患者滿意度。

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