黃秀玲，彭青，周昕，李洋，蔣琪霞

（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院門診傷口護理中心，江蘇南京，210002）

護理個案

1例腘動脈術(shù)后切口不愈的個性化護理

黃秀玲，彭青，周昕，李洋，蔣琪霞

（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院門診傷口護理中心，江蘇南京，210002）

個性化護理；傷口護理；術(shù)后切口；動脈損傷

腘動脈損傷常為高能量損傷，隨著現(xiàn)代社會生活節(jié)奏的加快，交通事故及各種意外事件頻頻發(fā)生，腘動脈損傷的發(fā)生率亦有明顯提高，如不及時恰當(dāng)處理，可導(dǎo)致患者截肢，嚴(yán)重者甚至危及患者生命，有報道截肢率為87%，肢體缺血性攣縮為14%［1］。不管是開放性損傷還是閉合性損傷，及時制定個性化的護理方案、實施合理的診治手段，對保全患者的肢體乃至挽救生命至關(guān)重要［2］。本中心于2013年1月21日運用濕性療法結(jié)合VAC治療患者，傷口處于增殖期后，考慮到患者要求及其家庭情況，指導(dǎo)患者家屬在家正確護理傷口的方法，期間進行拍照追蹤。經(jīng)過79 d，成功治愈1例因車禍外傷導(dǎo)致右下肢腘動脈斷裂術(shù)后切口長期不愈的患者，隨訪結(jié)果示活動正常，局部無瘢痕形成，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男，52歲，農(nóng)民，家庭經(jīng)濟收入一般。遭遇車禍，肇事司機逃逸，手術(shù)費為自費。車禍致右下肢腘動脈斷裂伴肌腱斷裂，術(shù)后8個月切口不愈。住院期間多次清創(chuàng)后運用VSD治療2次，傷口依然不愈合。手術(shù)傷口反復(fù)、經(jīng)濟負擔(dān)以及肇事者失蹤導(dǎo)致患者情緒焦慮，對傷口恢復(fù)持消極態(tài)度?；颊邆诮?jīng)前期感染控制、滲液管理、積極消除組織水腫、促進細胞內(nèi)皮增生，通過門診定期護理42 d，家庭護理37 d，共79 d傷口完全愈合，分別于愈合后第1周、第3周電話回訪2次，局部無瘢痕形成，患者及家屬非常滿意。

2 傷口評估

2.1 局部評估

依照國際傷口評估原則（TIME）評估局部傷口。T（tissue）為組織類型：25%為腐肉，75%為肉芽；I（infection／inflammation）指感染或炎性反應(yīng)：傷口為大量血性滲液與血清性滲液，靠近傷口可聞到腥臭味，傷口感染嚴(yán)重；M（moisture）為潮濕度：傷口濕潤；E（edge）傷口邊緣：傷口邊緣翻轉(zhuǎn)，周圍水腫伴濕疹。傷口外口有2處近心端5 cm ×0.8 cm、遠心端0.6 cm×0.5 cm。傷口深度為5 cm，2個傷口相通形成皮下隧道。愈合計分（PUSH）11分［3-4］。用“數(shù)字化疼痛強度計分表”評估3分［5］。傷口細菌培養(yǎng)顯示無菌生長。

2.2 全身評估

患者既往健康，BMI指數(shù)23，營養(yǎng)良好，平時寡言。患者焦慮，睡覺易醒，睡眠不足，術(shù)后活動受限，影響了日常的生活。

3 難點分析

3.1 傷口感染嚴(yán)重

傷口有大量血性、血清性滲液，靠近可聞到腥臭味。傷口周圍腫脹，大量滲液浸漬導(dǎo)致傷口周圍伴濕疹。

3.2 引流不暢

上下2個傷口形成皮下隧道，最深可達5 cm，傷口外口細小，引流不暢。

3.3 多次清創(chuàng)、反復(fù)手術(shù)導(dǎo)致局部軟組織受損

術(shù)后患者傷口不愈，經(jīng)多次清創(chuàng)后運用VSD治療2次，傷口不見效。多次的手術(shù)導(dǎo)致傷口周圍軟組織損傷、充血、水腫。

3.4 腘動脈斷裂致局部血供差

膝關(guān)節(jié)周圍有十分豐富的動脈網(wǎng)，在腘動脈損傷時，這個動脈網(wǎng)就變成了側(cè)支循環(huán)的重要通道，為遠端肢體提供部分血供，故有部分腘動脈損傷的病例會表現(xiàn)為足背動脈搏動沒有明顯減弱及膚溫沒有明顯降低等［2］。導(dǎo)致小腿肌肉缺血和再灌注損傷，血供不良，延遲傷口的愈合。

3.5 患者情緒焦慮

傷口復(fù)雜、持續(xù)時間長、多次術(shù)后疼痛給患者帶來的痛苦；手術(shù)、護理治療費用給家里帶來的負擔(dān)；車禍、肇事者逃逸讓患者覺得不公平、憤怒。以上多方面的原因?qū)е禄颊呓箲]、睡眠差。

3.6 患者依從性差

患者后期不愿意配合治療，護理人員通過與患者及其家屬溝通了解到，由于患者活動受限，需要家人的協(xié)助才能來醫(yī)院就診，患者擔(dān)心耽誤兒子做生意，家里孫子與產(chǎn)婦沒人照顧，心理上自認為是家人的負擔(dān)。

4 護理

4.1 傷口的護理

4.1.1 傷口清洗：選用聚維酮碘（含有效碘0.5%）清洗傷口。傷口周圍皮膚伴濕疹，使用生理鹽水進行清洗。

4.1.2 控制感染：選用含銀敷料覆蓋傷口和填充潛行。銀化合物在傷口愈合過程中會吸收傷口滲出液，同時持續(xù)釋放敷料中的銀離子提供傷口濕性愈合的環(huán)境，持續(xù)高效抗菌，加速傷口的愈合。4.1.3開放引流：患者2個傷口形成了皮下隧道，外口較小、引流不暢，進行擴創(chuàng)后開放性引流。4.1.4消除水腫：使用紅外線照射10 min，改善血液循環(huán)，增加細胞的吞噬功能、消除腫脹，促進炎癥消散、促進膠原合成和成纖維細胞增殖而使愈合速度加快，從而達到治療的目的［6-7］。

4.1.5 促進血供：患者傷口有大量滲液，傷口周圍水腫、血供差，予實施負壓封閉輔助閉合技術(shù)（VAC）［8-9］，該技術(shù)利用負壓吸引原理和智能化控制的負壓吸引裝置及密閉性敷料使傷口形成密閉環(huán)境，間歇或持續(xù)地在傷口處產(chǎn)生負壓，以達到增加組織血流、減輕組織水腫、促進傷口修復(fù)和愈合的目的［10-13］。門診治療每天連續(xù)治療4 h，連續(xù)治療3周。

4.1.6 刺激內(nèi)皮細胞的增生：患者傷口滲液、感染控制后，局部使用碘附進行濕敷，每天更換傷口敷料。結(jié)果表明，作用24h時，有效碘濃度低于1 000μg／L組有刺激內(nèi)皮細胞增生的作用，有效碘濃度大于2 000μg／L或較低濃度作用時間過長時表現(xiàn)出對內(nèi)皮細胞的損傷作用［14］。適當(dāng)?shù)牡怆x子滲入皮膚及皮下組織，具有促進血管內(nèi)皮細胞及成纖維細胞增殖的作用，能迅速減少創(chuàng)面的分泌物，并在創(chuàng)面表層形成1層保護膜，不易被細菌侵入，可起到保護創(chuàng)面的作用，從而達到修復(fù)、收斂、消炎的作用［15］。

4.2 傷口周圍皮膚的護理

傷口初期有大量滲液，滲液浸漬周圍皮膚伴大量濕疹。傷口周圍皮膚生理鹽水清洗后使用派瑞松聯(lián)合紅外線照射，積極控制、治療濕疹。

4.3 全身的護理

4.3.1 營養(yǎng)支持：根據(jù)患者的體質(zhì)量指數(shù)和傷口情況制定個性化的食譜。例如，建議患者每日飲用牛奶600 mL，魚肉250 g，雞蛋1個，紅黃藍綠黑蔬菜每天共5 0 0 g，主食2 0 0 g，每日飲水1 500 mL，保障傷口愈合所需的營養(yǎng)和維生素，并在下次處理傷口時詢問執(zhí)行情況。

4.3.2 活動指導(dǎo)：指導(dǎo)家屬給患者做下肢的曲屈、伸展運動。鼓勵患者做等張運動，促進下肢的血液循環(huán)，減輕下肢的水腫。

4.3.3 心理支持：患者焦慮，通過與患者與家屬的溝通，了解患者焦慮的原因。介紹一些類似的成功案例與患者分享，增加患者的信心。

4.3.4 服藥指導(dǎo)：每天補充維生素C 1.5 g，以此來代謝體內(nèi)多余自由基，促進毒素的排除。試驗表明大劑量服用維生素C組患者傷口較常量組患者（每天0.1～0.3 g）愈合時間明顯縮短［16］。

4.3.5 制定個性化的護理方案：由于知識的缺乏，患者對傷口沒有正確的認識；由于治療費用帶來的壓力，患者依從性差，而家屬則積極要求治療。護士向患者及家屬解釋了傷口的嚴(yán)重性及存在的問題后，患者依然不愿意配合，而家屬與患者多次溝通后，患者也仍然不愿意定期來醫(yī)院治療。考慮到患者的特殊情況，護理人員在與患者家屬商量后，制定了一個“家庭護理方案”，即在傷口處于增殖期后，教會家屬如何在家里進行傷口護理。①清洗傷口：使用“潔悠神”清洗傷口。首先，潔悠神長效抑菌劑是一種納米材料，含有有機硅季銨鹽，該高分子的活性劑是陽離子活性劑，可以吸附帶負電荷的病原微生物（細菌類、真菌類、病毒）使細菌生存的呼吸酶失去活性，致細菌死亡達到抑制細菌生長。其次，高分子量能于皮膚以分子鍵結(jié)合使其抑菌網(wǎng)膜附著力強，具有長效抑菌作用。最后，潔悠神配有細長的噴嘴，可以對傷口潛行進行清洗，使用方便，便于操作；②攝取傷口照片：使用像素較高的電子產(chǎn)品，利用相機的“微距”功能，攝取傷口照片。每次拍攝時，取同一方向，便于與上次的傷口相片進行對比，了解傷口的進展。利用照片與醫(yī)護人員進行溝通，護理人員通過照片對傷口的愈合情況進行追蹤，了解傷口的情況，指導(dǎo)正確護理傷口并加快愈合的目的；③填充敷料：正確填充敷料，填充碘附紗布，輕輕填充細碘附紗布，不要填塞太緊，避免影響肉芽組織的生長。

［1］Green N E，Allen B L.Vascular in juries associated with dislocation of the knee［J］.JBone Joint Surg（Am），1977，59：236.

［2］何家雄，高峻青，王朝輝，等.腘動脈損傷的早期診斷及修復(fù)療效分析［J］.河北醫(yī)藥，2012，34（10）：1478.

［3］Gardner S E，F(xiàn)ranz R A，Bergquist S，et al.A prospective study of the pressure ulcer scale for healing（PUSH）［J］.J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2005，60（1）：93.

［4］Ratliff C R，Rodeheaver G T.Use of the PUSH tool to measure venous ulcer healing［J］.Ostomy Wound Manage，2005，51（5）：58.

［5］蔣琪霞.傷口護理臨床實踐指南［M］.南京：東南大學(xué)出版社，2004：99.

［6］周玉蘭，王愛喜.十六角蒙脫石外敷聯(lián)合紅外線照射治療壓瘡療效觀察［J］.當(dāng)代護士：?？瓢妫?011（1）：132.

［7］蔣琪霞，周昕，彭青，等.紅光和紅外線輔助傷口治療的照射時間與效果觀察［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2011，24（4）：382.

［8］Malmsjo M，Ingemansson R，Matrin R，et al.Negativepressure wound therapy using gauze or open-cell polyurethane foam：Similar early effects on pressure transduction and tissue contraction in an experimental porcine wound model［J］.WoundRepair Rege，2009，17（2）：200.

［9］蔣琪霞，李曉華.濕性愈合理念及方法在壓瘡治療中的應(yīng)用進展［J］.護理研究，2009，23（10）：2635.

［10］黃秀玲，彭青.護理安全管理在門診傷口護理中心的應(yīng)用［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2012，18（21）：2572.

［11］George A，David G，Christopher E，et al.Consensus Statement on Negative Pressure Wound Therapy（V.A.C.Therapy）for the Management of Diabetic Foot Wounds［J］.KCI，2006：1.

［12］朱禮霞，蔣琪霞.負壓封閉輔助傷口閉合技術(shù)的研究進展［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2010，23（6）：658.

［13］蔣琪霞，胡素琴，彭青，等.負壓封閉輔助閉合技術(shù)用于傷口治療的流程設(shè)計［J］.解放軍護理雜志，2009，26（9B）：1.

［14］劉倫，焦波，郭成浩.碘附對血管內(nèi)皮細胞增殖的影響［J］.山東醫(yī)藥，2007，47（16）：46.

［15］孫波.碘附濕敷治療PICC置管后靜脈炎療效觀察［J］.當(dāng)代護士，2013，1（1）：143.

［16］蔣琪霞，耿利瓊.傷口護理中的營養(yǎng)護理實踐［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2003，16（2）：127.

R 473.6

A

1672-2353（2014）22-207-03

10.7619／jcmp.201422081

2014-03-19

蔣琪霞，E-mail：liluxia＠vip.sina.com

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院科研基金資助項目（2012070）