田玉鳳，崔后春

（江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇揚(yáng)州，225001）

不同內(nèi)固定方法治療老年股骨粗隆骨折患者圍術(shù)期護(hù)理

田玉鳳，崔后春

（江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇揚(yáng)州，225001）

目的總結(jié)不同內(nèi)固定方法治療老年股骨粗隆骨折患者的圍術(shù)期護(hù)理特點(diǎn)，采取降低臨床并發(fā)癥發(fā)生率的護(hù)理措施。方法對(duì)124例老年股骨粗隆骨折患者的臨床資料及圍術(shù)期護(hù)理進(jìn)行回顧和總結(jié)。結(jié)果本組124例患者中57例進(jìn)行了DHS內(nèi)固定手術(shù)治療，34例PFLCP內(nèi)固定治療，33例PFNA固定。經(jīng)過(guò)適時(shí)的手術(shù)治療及積極有效的護(hù)理干預(yù)，所有病例均痊愈，無(wú)任何傷殘。結(jié)論老年股骨粗隆骨折患者因其生理及心理特點(diǎn)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，圍術(shù)期易發(fā)生多種并發(fā)癥，根據(jù)其臨床特點(diǎn)采取相應(yīng)的護(hù)理措施，對(duì)提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥的發(fā)生、提高患者的治愈率具有重要的臨床意義。

老年患者；股骨粗隆骨折；圍術(shù)期；護(hù)理

由于老齡化社會(huì)到來(lái)和骨質(zhì)疏松癥人群增多，老年人各項(xiàng)生理功能漸漸下降，跌倒致股骨粗隆間骨折的機(jī)會(huì)明顯增加，臥床引起相關(guān)并發(fā)癥更是危及老年人生命安全的嚴(yán)重問(wèn)題。因?yàn)槔夏旯钦刍颊咄喜⒂新约膊?，更增加了護(hù)理的復(fù)雜性與難度，老年股骨粗隆間骨折患者的護(hù)理需求應(yīng)提高到足夠重視的程度。2008年4月—2012年12月本科共收治老年股骨粗隆骨折患者124例，在全面評(píng)估患者的健康狀況基礎(chǔ)上制定了詳細(xì)的圍術(shù)期護(hù)理方案，取得了較好的療效，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共124例，男52例，女72例，均為單純老年股骨粗隆間閉合新鮮骨折，年齡60～101歲，平均（78.00±5.76）歲，其中60～69歲22例，70～79歲50例，80～89歲45例，90歲以上7例。2008年4月—2012年12月采用動(dòng)力髖（DHS）57例，股骨近端防旋髓內(nèi)（PFNA）33例，股骨近端鎖定加壓接骨板（PFLCP）34例3種內(nèi)固定方法治療，總體療效滿意。損傷機(jī)制：車禍傷16例，摔倒79例，其他傷29例。并存慢性阻塞性肺病18例，高血壓病18例，腦中風(fēng)6例，2型糖尿病12例，腎功能不全4例，肺腫瘤1例。

1.2 治療方法

入院當(dāng)日手術(shù)4例，其余病例行下肢牽引2～9 d，平均2.3 d，積極治療內(nèi)科并存病，術(shù)前評(píng)估后手術(shù)。依據(jù)AO／OTA分型，分別選擇PFNA、PFLCP、DHS內(nèi)固定方式。DHS組：術(shù)側(cè)臀墊高，髖外側(cè)入路，復(fù)位并保持下肢外展內(nèi)旋膝屈25°，從股骨外皮質(zhì)向股骨矩方向鉆入導(dǎo)針另用2枚克氏針臨時(shí)固定，透視確認(rèn)導(dǎo)針位置正確，擴(kuò)孔、擰主釘及置釘板。PFNA組：術(shù)中透視下閉合復(fù)位必要時(shí)行有限切開復(fù)位，于大轉(zhuǎn)子近端4 cm切口，貼大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)內(nèi)緣中、前1／3交界處進(jìn)針，放置導(dǎo)針、擴(kuò)髓、插入長(zhǎng)度及直徑合適主釘、退導(dǎo)針后置螺旋刀片及遠(yuǎn)端鎖釘。PFLCP組：先牽引復(fù)位，髖外側(cè)入路，骨折近端3枚克氏針臨時(shí)固定，股骨近端外側(cè)準(zhǔn)確置入鎖定板，近端導(dǎo)向孔內(nèi)鉆孔，股骨頸內(nèi)擰入3枚鎖定釘并經(jīng)透視確認(rèn)，復(fù)位后股骨置導(dǎo)向套筒鉆孔用皮質(zhì)釘固定。本組患者術(shù)時(shí)據(jù)骨折粉碎程度酌情考慮同種異體骨植骨。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后心電監(jiān)護(hù)至少8 h，靜滴二代先鋒霉素4～5 d，術(shù)后48～72 h引流量＜50 mL拔引流管。術(shù)后12 h開始予低分子肝素鈣4 000 IU／d抗凝2周。鈣爾奇D 1 200 mg／d口服，骨質(zhì)疏松顯著者加服福善美70 mg／周，還要糾正貧血及低蛋白血癥。術(shù)后第2天酌情半臥位患髖肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，3周后指導(dǎo)患者適當(dāng)扶拐下地患肢不負(fù)重行走練習(xí)。8～12周后漸棄拐行走。

1.4 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分方法，對(duì)術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、10個(gè)月分別進(jìn)行評(píng)分，包括疼痛、功能、下肢畸形、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，滿分100分，＞90分為優(yōu)，81～90分為良，71～80分為中，＜70分為差。

2 結(jié)果

所有病例均獲得隨訪，隨訪中有4例死于內(nèi)科疾病。隨訪時(shí)間15～71個(gè)月，平均20個(gè)月，比較3組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、并發(fā)癥、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分方面差異。結(jié)果顯示，PFNA組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量明顯少于另外2組（P＜0.05），PFLCP組較DHS組亦存在明顯減少，2組間差異同樣存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。DHS組平均愈合時(shí)間長(zhǎng)于另2組，另2組之間無(wú)明顯差異。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率PFNA組9.09%，PFLCP組8.82%，DHS組8.77%，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率PFNA組84.85%，PFLCP組85.29%，DHS組85.96%，術(shù)后并發(fā)癥及髖關(guān)節(jié)功能方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理：老年人具有固執(zhí)、多疑、記憶力減退等心理特點(diǎn)，傷后常有恐懼和孤獨(dú)感［1］。入院時(shí)醫(yī)護(hù)人員要熱情接待和細(xì)心介紹就診病區(qū)環(huán)境、管床醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士、病區(qū)有關(guān)規(guī)章制度、便民措施，耐心做好股骨粗隆間骨折有關(guān)治療知識(shí)的宣教，爭(zhēng)取患者親友鄰里的關(guān)心，使患者有積極的心態(tài)配合醫(yī)護(hù)人員的治療護(hù)理工作［2］。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前輔助檢查以方便為原則，不需移動(dòng)患者的檢查盡量在病區(qū)進(jìn)行，需要移動(dòng)的檢查盡可能輕輕移動(dòng)，減少股骨粗隆間骨折患者的痛苦。如行床邊胸部X片、彩超腹部肝膽、心電圖、血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血?dú)?、肺功能測(cè)定、心功能等檢查，檢查結(jié)果及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。告知患者和家屬手術(shù)前后注意事項(xiàng)，如帶好X片、家屬等待區(qū)等，講解引流管、導(dǎo)尿管及監(jiān)護(hù)儀的使用目的，使家屬在見到患者使用上面措施時(shí)不至于太緊張，告知患者和指導(dǎo)患者家屬術(shù)后如何翻身、肢體的擺放方式及何時(shí)進(jìn)行患肢的功能鍛煉、鍛煉方法等。指導(dǎo)患者行深呼吸及有效咳嗽，有效排痰；指導(dǎo)患者家屬正確為患者使用便盆的方法，要求患者適應(yīng)床上排尿排便。術(shù)前1 d協(xié)助患者洗浴、剪指（趾）甲、更換病員服等衛(wèi)生工作，術(shù)前8 h禁食。由于老年患者生理功能退化，合并有不同種類內(nèi)科疾病，客觀評(píng)估患者身體狀況基礎(chǔ)上補(bǔ)充液體［3］、營(yíng)養(yǎng)及多種維生素，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，根據(jù)醫(yī)囑積極正確的治療內(nèi)科慢性疾病，本組12例糖尿病患者使用門冬胰島素，3～7 d內(nèi)空腹血糖＜10 mmol／L；本組有18例高血壓患者，護(hù)理人員應(yīng)知悉降血壓藥物的選擇和應(yīng)用，對(duì)合并支氣管哮喘、糖尿病、抑郁癥患者不適宜使用β受體阻滯劑［4］。本組有1例82歲男性患者心率57次／min，同時(shí)有支氣管痙攣?zhàn)孕蟹妹劳新鍫栔委煾哐獕翰?，?bào)告醫(yī)生調(diào)整用藥，為其盡快創(chuàng)造適應(yīng)手術(shù)的條件。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 病情觀察：術(shù)后予常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護(hù)、留置導(dǎo)尿。密切觀察生命體征變化，觀察患者有無(wú)脈快、皮膚濕冷、血壓下降等低血容量性休克表現(xiàn)；觀察患肢的末梢血液循環(huán)，如皮膚顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈情況，有無(wú)足背動(dòng)脈搏動(dòng)，患肢腫脹情況，有無(wú)疼痛麻木感，并與健肢對(duì)比，注意觀察切口滲血情況，引流液顏色、量、性狀，保持引流管通暢，做好管道標(biāo)志；如果異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并積極協(xié)助處理。保持正確體位：術(shù)后患肢保持外展中立位，必要時(shí)穿防旋鞋固定，防止髖外旋或脫位，防止內(nèi)固定松動(dòng)移位，患肢適當(dāng)抬高，以促進(jìn)靜脈淋巴回流，減輕患肢腫脹［5］。疼痛護(hù)理：圍術(shù)期患者采用自控鎮(zhèn)痛（PCA）以減輕患者疼痛，患者術(shù)后疼痛如果得不到緩解時(shí)報(bào)告醫(yī)生強(qiáng)化藥物鎮(zhèn)痛；合適的鎮(zhèn)痛措施可減輕患者術(shù)后疼痛，有利護(hù)理，同時(shí)利于患者早期康復(fù)鍛煉［6］。

3.2.2 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：老年股骨粗隆間骨折患者基礎(chǔ)代償能力和組織愈合差，抵抗力低，很難經(jīng)受住手術(shù)和麻醉的打擊，術(shù)后常出現(xiàn)如認(rèn)知功能障礙、肺部感染、下肢深靜脈血栓和肺栓塞、應(yīng)激性潰瘍出血等并發(fā)癥［7］，有時(shí)甚至危及患者生命。術(shù)后預(yù)防認(rèn)知功能障礙（POCD）、肺部感染、尿路及切口感染、壓瘡、深靜脈血栓形成及肺栓塞、心律失常、心肺衰竭、排便異常十分重要。①防認(rèn)知功能障礙。POCD是老年患者神經(jīng)功能減退基礎(chǔ)上因?yàn)閯?chuàng)傷和麻藥誘發(fā)，多因素作用導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，老年患者接受手術(shù)治療后，術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率相應(yīng)增加［8］，通常發(fā)生于術(shù)后3 h～7 d，平均4 d，常于夜間首次發(fā)病，表現(xiàn)為認(rèn)知及定向障礙、明顯睡眠或譫妄、煩躁不安、精神錯(cuò)亂、人格改變。針對(duì)這種情況，應(yīng)給予患者心理疏導(dǎo)，取得家屬對(duì)護(hù)理工作的支持和配合，特別是夜間指導(dǎo)家屬24 h陪伴患者，加強(qiáng)親情護(hù)理，密切觀察患者生命體征、神志等變化［9］。對(duì)于躁動(dòng)不安者，應(yīng)使用護(hù)欄、約束帶等安全防護(hù)措施，防止墜床等意外發(fā)生。同時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予氟哌啶醇、地西泮或咪達(dá)唑侖等藥物治療，咪達(dá)唑侖使用時(shí)需要嚴(yán)密觀察有無(wú)喉頭痙攣、呃逆、血壓下降等副作用。本組有1例78歲女性患者手術(shù)后3 h發(fā)生譫妄、煩躁不安，遵醫(yī)囑予咪達(dá)唑侖2 mg靜脈慢推使用，至1.5 mg時(shí)患者明顯呃逆及低血壓，匯報(bào)醫(yī)生暫時(shí)停止使用后呃逆消失，血壓慢慢回升；②防肺部及尿路感染。老年股骨粗隆間骨折術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間臥床，易誘發(fā)肺部感染，每日2 h拍背1次，鼓勵(lì)患者深呼吸，有效咳嗽排痰，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療。術(shù)后適當(dāng)半臥位有利于呼吸功能改善，肥胖患者呼吸肌功能嚴(yán)重退化，儲(chǔ)備能力差，2型呼吸衰竭發(fā)生率高，半臥位尤其重要。必要時(shí)使用空調(diào)保持病室空氣清新。病情許可時(shí)多飲水促進(jìn)排尿，留置尿管病情許可24 h拔出。切口滲出或敷料松動(dòng)及時(shí)行換藥處理；③防壓瘡。向患者及家屬說(shuō)明預(yù)防壓瘡的重要性，常規(guī)給患者臥氣墊床，保持床單平整干燥，每日床上擦浴1～2次，每2 h翻身1次，使用便盆時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免皮膚擦傷；④防深靜脈血栓形成及肺栓塞。老年股骨粗隆間骨折患者多肌肉萎縮，血管彈性差，血管內(nèi)膜受傷機(jī)會(huì)多，促凝物質(zhì)增加，深靜脈血栓發(fā)病機(jī)會(huì)明顯較高［10］。術(shù)后將患肢抬高20～30°，觀察患肢皮膚顏色、溫度、末梢血液循環(huán)并與對(duì)側(cè)肢體對(duì)比有無(wú)異常改變。每天測(cè)量患者雙下肢同一部位的周徑，觀察腫脹情況。術(shù)后麻醉作用消失后指導(dǎo)患者做股四頭肌的等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，踝關(guān)節(jié)主被動(dòng)功能鍛煉，可遵醫(yī)囑氣壓治療，2次／d［11］，偏癱患者更要加強(qiáng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液回流；術(shù)后12 h起使用抗凝藥物治療，預(yù)防深靜脈血栓及肺栓塞形成［12］。留置深靜脈導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)封管方法正確及有足夠的封管液量減少深靜脈血栓及肺栓塞形成；⑤排便異常。由于患者長(zhǎng)時(shí)間臥床，腸蠕動(dòng)減慢，排便習(xí)慣改變，常出現(xiàn)便秘，病情許可時(shí)鼓勵(lì)患者多飲水，多食粗纖維素類食物，必要時(shí)給予開塞露20 mL納肛或比沙可啶口服，每日1片；⑥心功能不全的監(jiān)測(cè)及護(hù)理。心功能不全為主，雖經(jīng)術(shù)前改善，手術(shù)創(chuàng)傷、心肌缺血再灌注損傷、術(shù)后多種異常因素均可損害心臟，導(dǎo)致心功能衰竭。因此，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、肺動(dòng)脈壓、中心靜脈壓（CVP）、心率和血氧飽和度、外周血管阻力，及時(shí)掌握心功能狀態(tài)，防范心功能不全的誘發(fā)因素。必要時(shí)使用泵輸注多巴胺或硝酸甘油、硝普鈉等藥物，確保藥量準(zhǔn)確、輸入通暢，使用藥物過(guò)程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命指征、尿量、血糖、血氧飽和度等的變化［13］，準(zhǔn)確把握各類液體的輸入時(shí)機(jī)和速率。本組未發(fā)生心功能不全，所有患者均順利出院。心律失常的監(jiān)護(hù)及處置、手術(shù)創(chuàng)傷、體外循環(huán)心肌再灌注損傷、術(shù)后電解質(zhì)紊亂和缺氧可誘發(fā)心律失常。本組20例心律失常均成功緩解，認(rèn)為有效防范、及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理是關(guān)鍵。本組27例

術(shù)前心功能Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)，術(shù)后常規(guī)給予利尿藥和呼吸機(jī)輔助治療，而大量尿液的排出和呼吸機(jī)輔助期間的禁食常導(dǎo)致低鉀血癥和低鎂血癥。因此，術(shù)后應(yīng)早期行血?dú)夥治觯?～4 h分析1次，了解電解質(zhì)水平，及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)；使血清鉀濃度在4.0～5.0mmol／L，血清鎂在1.0～1.7mmol／L。本組4例頻發(fā)室性早搏，使用利多卡因、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂治療后緩解。3例竇性心動(dòng)過(guò)緩，使用臨時(shí)性起搏器3～5 d后恢復(fù)；使用臨時(shí)性起搏器患者，除妥善固定、及時(shí)調(diào)整各參數(shù)外，確保起搏器各接頭的連接，觀察起搏效果和電池信號(hào)，備好電池以備急用［14］。

3.2.3 功能鍛煉：術(shù)后麻醉作用消失后可盡早指導(dǎo)患者行相關(guān)功能鍛煉。患者患肢外展中立位，術(shù)后第1天即可進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮和足趾、踝關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)，配合氣壓治療，以促進(jìn)血液循環(huán)，減輕患肢腫脹，預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬及DVT的形成。術(shù)后12周左右骨折臨床愈合后，患肢可逐漸負(fù)重行走［15］。

3.2.4 出院指導(dǎo)：向患方交代功能鍛煉在疾病恢復(fù)過(guò)程中的作用，回去繼續(xù)加強(qiáng)功能鍛煉，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)患肢不可以負(fù)重行走；術(shù)后3個(gè)月后復(fù)查X片，骨折愈合患肢可逐漸訓(xùn)練負(fù)重行走，保證高蛋白營(yíng)養(yǎng)飲食，臥床期間做好并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理，定期復(fù)診。

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Perioperative nursing of elderly patients with femoral intertrochanteric fracture

TIAN Yufeng，CUI Houchun
（Department of Orthopedics，Yangzhou First People′s Hospital，Yangzhou，Jiangsu，225001）

Objective To summarize the perioperative nursing strategies for elderly patients with femoral intertrochanteric fractures and to take nursing measures to reduce complications.Methods C1inical material of 124 elderly patients with femoral intertrochanteric fractures were retrospectively reviewed and summarized.Results Among 124 patients，50 patients

surgeries.A1l the patients were cured without any disability after timely treatment and effective nursing intervention.Conclusion Physiological and psychological characteristics of elderly patients with femoral intertrochanterie fractures causes perioperative complications easily.Careful corresponding measures according to its clinical characteristics can improve the success rate of operation，reduce complications and increase cure rate.

elderly patients；femoral intertrochanteric fractures；perioperative period；nursing

R 473.6

A

1672-2353（2014）22-064-04

10.7619／jcmp.201422020

2014-06-11

崔后春，E-mail：yzcuihc＠163.com