王琦，盧耀甲，熊傳芝，顏連啟，桑學(xué)涵

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院，1.手術(shù)室；2.關(guān)節(jié)外科；3.康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇揚(yáng)州，225001）

肩關(guān)節(jié)鏡肩袖修復(fù)的術(shù)后護(hù)理與功能康復(fù)

王琦1，盧耀甲2，熊傳芝2，顏連啟2，桑學(xué)涵3

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院，1.手術(shù)室；2.關(guān)節(jié)外科；3.康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇揚(yáng)州，225001）

肩關(guān)節(jié)鏡；肩袖修復(fù)；術(shù)后護(hù)理

隨著人口老齡化以及醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，肩袖損傷的發(fā)病率明顯增加。肩袖損傷會影響患者的日常生活，是造成肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的常見原因，占肩關(guān)節(jié)疾患的17%～41%［1-4］。近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)成為治療肩袖損傷的有效方法［5-6］。肩關(guān)節(jié)鏡肩袖修復(fù)術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，不僅有賴于良好的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)，也取決于細(xì)致的術(shù)后護(hù)理和功能康復(fù)鍛煉。

1 肩關(guān)節(jié)鏡肩袖修復(fù)的術(shù)后護(hù)理

1.1 肩臂吊帶的使用

根據(jù)肩袖損傷的大小和修復(fù)情況，術(shù)后需要使用肩臂吊帶制動術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)4～6周；術(shù)側(cè)手應(yīng)該置于與肘平齊或略高的位置；除了功能鍛煉、冰療、穿衣和洗澡的時間，應(yīng)當(dāng)全程使用肩臂吊帶［7］。

1.2 術(shù)側(cè)手臂的放置

術(shù)后4～6周以內(nèi)，不要主動活動術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)，術(shù)側(cè)手臂不能拿舉任何物體。當(dāng)躺在床上時，可以在肘部下面放置一個毛巾卷墊起上臂。術(shù)后早期，術(shù)側(cè)手臂不能向后背活動。

1.3 術(shù)側(cè)手臂的日?；顒?/p>

術(shù)后可以用手、腕和肘進(jìn)行日常活動，包括吃飯、剃須、穿衣等；但是術(shù)側(cè)上臂不能活動，并且活動不能引起術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛。術(shù)后6周以內(nèi)，不能用術(shù)側(cè)手臂從床上或椅子上起身。在使用鼠標(biāo)和鍵盤時，要確保上臂不能離開身體。在洗澡時，可以向前彎腰，讓術(shù)側(cè)手臂自然下垂，然后用對側(cè)手臂去清潔術(shù)側(cè)手臂。總之，術(shù)后早期不能主動活動術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)，術(shù)側(cè)上臂不能離開身體。

1.4 術(shù)后的鎮(zhèn)痛治療

術(shù)后的鎮(zhèn)痛方法包括藥物治療和理療。對于肩袖修復(fù)的患者，術(shù)后至少12周內(nèi)不能服用任何非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物（如布洛芬、萘普生等），因?yàn)檫@些藥物會影響肌腱愈合；可以服用泰諾或阿片類藥物。冰療（3～4次／d）和神經(jīng)刺激治療有助于緩解疼痛［8］。

1.5 術(shù)后禁煙

Galatz等［9］在大鼠的岡上肌肌腱修復(fù)模型中報(bào)告，尼古丁會延遲肌腱愈合。尼古丁組腱-骨界面的力學(xué)特性比鹽水對照組差。術(shù)后第10天，尼古丁組的最大應(yīng)力更低，炎癥持續(xù)的時間也比鹽水對照組更長。術(shù)后早期，尼古丁組的細(xì)胞密度、細(xì)胞增殖以及Ⅰ型膠原表達(dá)均更低。因此，尼古丁可以延遲腱-骨界面的瘢痕降解和重塑。

2 肩袖肌腱愈合的生物學(xué)過程

正常的肩袖腱-骨界面Ⅰ型膠原纖維互相交錯，連續(xù)插入肱骨［10］。血管有序地遍布肌腱；距離肱骨頭越近，肌腱中的血管越小，數(shù)量越少［10-11］。腱-骨界面在組織學(xué)上包括4個不同的區(qū)域，依次為肌腱、未礦化的纖維軟骨、礦化的纖維軟骨以及骨［12］。

動物試驗(yàn)［13-14］證實(shí)，正常的肌腱愈合過程與發(fā)育過程中自然形成的腱-骨界面完全不同：肌腱和骨之間由以Ⅲ型膠原纖維為主的纖維血管瘢痕組織連接，而不形成正常的4個不同的組織區(qū)域［15-16］。這種瘢痕組織不形成纖維軟骨帶；特別是缺少礦化的纖維軟骨帶［17］。這可能是由于腱-骨界面過度活動致使肌腱負(fù)荷過重。這種纖維血管瘢痕組織比原始的腱-骨界面弱，容易造成修復(fù)失敗。

肩袖肌腱愈合過程可以分為3期：炎癥期、修復(fù)期以及重塑期。肩袖修復(fù)術(shù)后4周，修復(fù)肌腱的強(qiáng)度可以達(dá)到正常肌腱強(qiáng)度的20%；術(shù)后8周可以達(dá)到40%，術(shù)后12周達(dá)到60%，術(shù)后16周達(dá)到70%，術(shù)后32周達(dá)到80%?；诩缧浼‰斓挠线^程和特點(diǎn)，術(shù)后不同階段應(yīng)當(dāng)采用不同的康復(fù)方法。

3 術(shù)后康復(fù)方法

3.1 被動活動期（術(shù)后0～6周）

3.1.1 康復(fù)目標(biāo)：該期是肌腱愈合期，首要目標(biāo)是保護(hù)修復(fù)肌腱的完整性。通過逐漸增加被動活動度，防止肩關(guān)節(jié)黏連，同時降低肩關(guān)節(jié)炎癥和疼痛。

3.1.2 保護(hù)措施：使用肩臂吊帶制動術(shù)側(cè)上臂，只有在做功能鍛煉時才能拿掉；術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)避免主動活動，避免拿舉物體，不能向后背活動，不能做拉伸活動或突然活動，不能用術(shù)側(cè)手臂從躺臥位或坐位支撐起身；要避免過度的或引起疼痛的被動活動和拉伸活動；保持切口清潔干燥。

3.1.3 生活指導(dǎo)：只要用肩臂吊帶制動術(shù)側(cè)手臂，就可以進(jìn)行正常的日常生活活動；可以每天冰敷術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)3～4次，每次20 min；躺在床上時，可以在術(shù)側(cè)肘部下面墊一個枕頭或毛巾卷，使上臂處于輕度屈曲狀態(tài)，不能后伸術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)；可以拿掉肩臂吊帶，進(jìn)行伸肘活動（保持手掌向上）；術(shù)后4周內(nèi)全程使用肩臂吊帶制動術(shù)側(cè)手臂，4～6周之間，可以逐漸拿掉吊帶；可以步行，但不能跑步。

3.1.4 康復(fù)方法：每天功能鍛煉3次，功能鍛煉結(jié)束后患側(cè)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行冰敷；所有的功能鍛煉都是從仰臥位開始，仰臥位時重力對患肢的影響最小，肩部肌肉更松弛，這樣在進(jìn)行活動度練習(xí)時，對肩袖肌腱的刺激最小。術(shù)后第1天開始手、腕、肘關(guān)節(jié)的主動活動；并開始鐘擺懸掛練習(xí)，即術(shù)側(cè)手臂自然下垂懸掛，每次懸掛1 min，重復(fù)10次為1組。術(shù)后第7天開始仰臥位被動前屈上舉，上舉到90～100°，維持5～10 s，重復(fù)10～15次；同時開始被動外旋，外旋到30°，維持10 s，重復(fù)10次。術(shù)后3周開始鐘擺練習(xí)，即術(shù)側(cè)手臂自然下垂懸掛，輕輕前后擺動，或做圓周運(yùn)動。

3.2 主動活動期（術(shù)后6～12周）

3.2.1 康復(fù)目標(biāo)：修復(fù)的肩袖肌腱進(jìn)一步愈合；逐漸恢復(fù)到完全的被動活動度；進(jìn)一步控制術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)的炎癥和疼痛。

3.2.2 保護(hù)措施：避免做引起術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)不適的活動或拿舉物體；不能用術(shù)側(cè)手臂支撐身體；不能做突然的推拉運(yùn)動；術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)不能過多地向后背活動；避免用術(shù)側(cè)手臂騎自行車。

3.2.3 生活指導(dǎo)：可以進(jìn)行日常生活活動，如洗澡、穿衣、開車、使用電腦、吃飯；不要拿起重于一杯水的物體；仍然不能跑步。

3.2.4 康復(fù)方法：每天功能鍛煉2次，功能鍛煉前熱敷術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)，功能鍛煉后進(jìn)行冰敷；繼續(xù)進(jìn)行仰臥位被動活動度練習(xí)，包括前屈上舉、外旋和外展。術(shù)后6周開始主動輔助活動度練習(xí)。包括前屈上舉，由仰臥位到坐位，最后站位，每組10次。術(shù)后6～8周開始主動活動度練習(xí)，包括前屈上舉和外旋。術(shù)后10周開始肩關(guān)節(jié)拉伸練習(xí)，包括后背內(nèi)旋拉伸練習(xí)、側(cè)臥內(nèi)旋拉伸練習(xí)、體前內(nèi)收拉伸練習(xí)和外旋拉伸練習(xí)，每次維持10～30 s，重復(fù)10次。

3.3 早期肌力練習(xí)期（術(shù)后12～16周）

3.3.1 康復(fù)目標(biāo)：恢復(fù)完全的主動活動度；恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定性；逐漸恢復(fù)肩關(guān)節(jié)肌力、力量和耐受力；逐漸恢復(fù)肩關(guān)節(jié)日常生活能力和工作能力。

3.3.2 保護(hù)措施：不要拿舉＞2 kg的物體；不要做突然的上舉、推拉運(yùn)動，不要把物體舉過頭頂；不能騎自行車；不要做體側(cè)外展的肌力訓(xùn)練；不要拇指向下抬起手臂，抬起手臂時要保持拇指向上。3.3.3康復(fù)方法：由每天功能鍛煉1次，逐漸過渡到隔天功能鍛煉1次；功能鍛煉前熱敷術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)，功能鍛煉后冷敷；繼續(xù)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)拉伸練習(xí)。包括上舉肌力練習(xí)、外旋肌力練習(xí)和肱二頭肌練習(xí)，維持2～3 s，重復(fù)10～15次，共3組。

3.4 高級肌力練習(xí)期（術(shù)后16～24周）

3.4.1 康復(fù)目標(biāo)：保持完全的無痛的主動活動度；改善術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)肌力、力量和耐受力；逐漸恢復(fù)完全的功能活動［18］。

3.4.2 保護(hù)措施：不能拿舉＞4 kg的物體；不要做突然的上舉和前推活動；不要做會引起術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛或者肩關(guān)節(jié)的活動度和力量不足以完成的活動。

3.4.3 康復(fù)方法：每天進(jìn)行拉伸練習(xí)；每周進(jìn)行3次肌力練習(xí)；針對不同的運(yùn)動、工作要求進(jìn)行針對性訓(xùn)練。

4 小結(jié)

正確的術(shù)后護(hù)理和合理的功能康復(fù)是肩關(guān)節(jié)鏡肩袖修復(fù)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵之一。護(hù)理工作人員和康復(fù)指導(dǎo)者要通過與術(shù)者溝通，充分理解手術(shù)技術(shù)，從而為患者提供正確的護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)［19］。在進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)時［20-21］，需要考慮患者的年齡、活動水平、癥狀持續(xù)時間［22］、肩袖損傷大小、損傷的部位、損傷的肌腱數(shù)目［23-26］、肩袖組織的質(zhì)量、肌肉萎縮情況以及其他病變情況，制定個體化的康復(fù)方案。要通過與患者充分交流，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，取得患者的信任，讓患者充分理解康復(fù)過程和方法，提高患者的依從性。通過術(shù)后的密切隨訪，了解患者的康復(fù)進(jìn)程，糾正其功能鍛煉過程中的錯誤，保持康復(fù)治療的連續(xù)性。

［1］Harvie P，Ostlere SJ，Teh J，et al.Genetic influences in the aetiology of tears of the rotator cuff.Sibling risk of a fullthickness tear［J］.J Bone Joint Surg Br，2004，86（5）：696.

［2］Gimbel JA，Van KJ，Lake SP，et al.The role of repair tension on tendon to bone healing in an animal model of chronic rotator cuff tears［J］.J Biomech，2007，40（3）：561.

［3］Lohr JF，Uhthoff HK.Epidemiology and pathophysiology of rotator cuff tears［J］.Orthopade，2007，36（9）：788.

［4］肖健，崔國慶，王健全.肩袖滑囊側(cè)部分撕裂的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療［J］.中華外科雜志，2010，48（10）：1492.

［5］姜春巖，馮華，榮國威，等.肩袖損傷的關(guān)節(jié)鏡下治療［J］.中華外科雜志，2006，44（10）：249.

［6］劉玉杰，王志剛.肩袖損傷的影像學(xué)及關(guān)節(jié)鏡診療價值［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2004，20（6）：33.

［7］于曉兵，趙德偉，王衛(wèi)明，等.關(guān)節(jié)鏡下治療肩峰下撞擊綜合征合并肩袖撕裂［J］.中國臨床解剖學(xué)雜志，2011，29（3）：61.

［8］朱紅芳，李云霞.肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的護(hù)理38例［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21（8）：39.

［9］Galatz LM，Silva MJ，Rothermich SY.Nicotine delays tendon-to-bone healing in a rat shoulder model［J］.J Bone Joint Surg Am，2006，88：2027.

［10］Clark J M，Harryman D T.Tendons，ligaments，and capsule of the rotator cuff-gross and microscopic anatomy［J］.J Bone Joint Surg Am，1992，74：713.

［11］Kovacevic D，Rodeo SA.Biological augmentation of rotator cuff tendon repair［J］.Clin Orthop Relat Res，2008，466（3）：622.

［12］Gulotta LV，Kovacevic D，Ehteshami JR.Application of bone marrow-derived mesenchymal stem cells in a rotator cuff repair model［J］.Am JSports Med，2009，37：2126.

［13］Carpenter J E，Thomopoulos S，F(xiàn)lanagan CL.Rotator cuff defect healing：a biomechanical and histologic analysis in an animal model［J］.JShoulder Elbow Surg，1998，7：599.

［14］Rodeo SA，Potter HG，Kawamura S.Biologic augmentation of rotator cuff tendon healing with use of a mixture of osteoinductive growth factors［J］.JBone Joint Surg Am，2007，89：2485.

［15］Galatz LM，Sandell LJ，Rothermich SY.Characteristics of the rat supraspinatus tendon during tendon-to-bone healing after acute injury［J］.J Orthop Res，2006，24：541.

［16］Rodeo SA，Arnoczky SP，Torzilli PA.Tendon-healing in a bone tunnel：a biomechanical and histological study in the dog［J］.J Bone Joint Surg Am，1993，75：1795.

［17］Gerber C，Schneeberger AG，Perren SM.Experimental rotator cuff repair：a preliminary study［J］.J Bone Joint Surg Am，1999，81：1281.

［18］陸偉，王大平，歐陽侃，等.關(guān)節(jié)鏡下改良McLaughlin手術(shù)與雙排錨釘固定治療肩袖撕裂效果比較［J］.中國運(yùn)動醫(yī)學(xué)雜志，2011，30（5）：42l.

［19］Burkhart SS，Danaceau SM，Pearce CE.Arthroscopic rotator cuff repair：Analysis of results by tear size and by repair technique-margin convergence versus direct tendon-tobone repair［J］.Arthroscopy，2001，17（9）：905.

［20］Adamson GJ.Tibone JE.Ten-year assessment：primary rotator cuff repairs［J］.JShoulder Elbow Surg，1993，2：57.

［21］Boileau P，Brassart N，Watkinson DJ.Arthrscopic repair of full-thickness tears of the supraspinatus：does the tendon really heal［J］.JBone Joint Surg Am，2005，87（6）：1229.

［22］Cofield RH，Parvizi J，Hoffmeyer PJ.Surgical repair of chronic rotator cuff tears.A prospective long-term study［J］.J Bone Joint Surg Am，2001，83A（1）：71.

［23］Gazielly DF，Gleyze P.Montagnon C.Functional and anatomical Results after rotator cuff repair［J］.Clin Ortho，1994，304：43.

［24］Galatz LM，Griggs S，Cameron BD.Prospective longitudinal analysis of postoperative shoulder function：A ten-year follow-up study of full thickness rotator cuff repairs［J］.J Bone Joint Surgery，2001，83A（7）：1052.

［25］Gschwend N，Ivosevic-Radovanovic D，Patte D.Rotator cuff repair Relationship between clinical and anatomopathological findings［J］.Arch f Orthop Surg，1988，107：7.

［26］Patel VR，Singh D，Calvert PT，et al.Arthroscopic subacromial decompression results and factors affecting outcome［J］.JShoulder Elbow Surg，1999，8（3）：231.

R 473.6

A

1672-2353（2014）22-157-03

10.7619／jcmp.201422058

2014-06-15

盧耀甲，E-mail：drluyaojia＠163.com