王妮娜

（江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇揚(yáng)州，225002）

PDCA在降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率中的作用

王妮娜

（江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇揚(yáng)州，225002）

PDCA；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；降低

戴明循環(huán)是美國(guó)著名質(zhì)量管理專家戴明博士于1954年提出［1］，簡(jiǎn)稱PDCA循環(huán)，PDCA是英文計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理的縮寫(xiě)，是一種科學(xué)有效的管理方法［2］；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）指建立人工氣道（氣管插管或氣管切開(kāi)）并接受機(jī)械通氣48 h以上時(shí)所發(fā)生的肺炎［3］，ICU患者病情重、預(yù)后差，極易發(fā)生VAP，進(jìn)行導(dǎo)致患者的住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加及病死率增高［4］，因此有效預(yù)防和減少VAP的發(fā)生是建立人工氣道、接受MV患者的主要管理目標(biāo)之一，本研究對(duì)本院ICU進(jìn)行了VAP的目標(biāo)性檢測(cè)，對(duì)接受機(jī)械通氣大于48 h的患者運(yùn)用PDCA的管理方法來(lái)降低VAP的發(fā)生率，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1—6月ICU接受呼吸機(jī)治療大于48 h的患者78例，其中男53例，女25例，年齡14～93歲，平均65.8歲，使用呼吸機(jī)時(shí)間最長(zhǎng)31 d，機(jī)械通氣總天數(shù)是693 d；20l3年7—12月ICU接受呼吸機(jī)治療大于48 h的患者87例，其中男64例，女23例，年齡19～83歲，平均59.3歲，使用呼吸機(jī)時(shí)間最長(zhǎng)24 d，機(jī)械通氣總天數(shù)是891 d。

1.2 VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］

一是病史（機(jī)械通氣48 h以上，有危險(xiǎn)因素）、體格檢查和X線胸片判斷是否存在肺炎；二是明確感染的病原微生物。目前臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為X線胸片出現(xiàn)新的或進(jìn)行性增大的肺浸潤(rùn)性陰影，并具備下列條件之一者：①體溫＞38℃；②血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高或降低；③膿性痰。

1.3 導(dǎo)致發(fā)生VAP的高風(fēng)險(xiǎn)因素

高風(fēng)險(xiǎn)因素有3個(gè)［6］：宿主、工具、人為等相關(guān)因素，其中宿主為不可控因素，工具、人為則為可控因素，本研究主要針對(duì)可控因素進(jìn)行干預(yù)和持續(xù)改進(jìn)后的效果。

1.4 方法

1.4.1 計(jì)劃（P）：護(hù)士長(zhǎng)和科內(nèi)質(zhì)控小組成員、院感管理護(hù)士共同召開(kāi)科室會(huì)議，利用根因分析法尋找1—6月VAP發(fā)生率高的原因并列出改進(jìn)措施；制定詳細(xì)的培訓(xùn)計(jì)劃及考核方法，包括理論和操作考核，理論主要培訓(xùn)考核對(duì)VAP的非藥物預(yù)防措施掌握的情況，操作主要是手衛(wèi)生的正確執(zhí)行及口腔護(hù)理的規(guī)范性。

1.4.2 執(zhí)行（D）：①首先對(duì)ICU工作人員包括工勤人員按計(jì)劃進(jìn)行培訓(xùn)，讓其了解預(yù)防VAP的重要性并做好配合；②由專職人員（ICU院感管理護(hù)士）每日目標(biāo)性監(jiān)測(cè)登記本，登記患者一般情況、機(jī)械通氣開(kāi)始和停止時(shí)間，由管床醫(yī)師負(fù)責(zé)上報(bào)感染的情況，由醫(yī)院感染科統(tǒng)計(jì)VAP發(fā)生的情況；③護(hù)士長(zhǎng)跟蹤查看預(yù)防VAP的非藥物預(yù)防措施是否落實(shí)到位，如手衛(wèi)生落實(shí)情況（尤其是實(shí)習(xí)生及工勤人員）、床頭抬高依從性、有無(wú)持續(xù)聲門(mén)下吸引、口腔護(hù)理是否執(zhí)行到位等，提醒醫(yī)生及時(shí)留取痰培養(yǎng)標(biāo)本，防止漏留漏報(bào)；④每日6次測(cè)量并記錄患者體溫的變化情況，每班觀察并記錄呼吸道分泌物變化，發(fā)現(xiàn)痰液變成膿性痰及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生；④護(hù)士長(zhǎng)及院感管理護(hù)士針對(duì)計(jì)劃中列出的原因有計(jì)劃地進(jìn)行不定期檢查措施是否落實(shí)，發(fā)生問(wèn)題及時(shí)與當(dāng)事人溝通。

1.4.3 檢查（C）：采用科室自查（主要是科主任、護(hù)士長(zhǎng)和感染管理專職人員）及醫(yī)院感染管理科檢查相結(jié)合的方法。

1.4.4 評(píng)價(jià)（A）：每個(gè)月結(jié)束時(shí)召開(kāi)1次科室的質(zhì)控會(huì)議，總結(jié)本月的院感工作，對(duì)各項(xiàng)措施執(zhí)行到位的給予肯定及表?yè)P(yáng)，并鼓勵(lì)維持下去；對(duì)措施執(zhí)行不到位的要找出根本原因，護(hù)士長(zhǎng)可單獨(dú)與之溝通，提出改進(jìn)意見(jiàn)；在監(jiān)測(cè)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題要及時(shí)找出原因并及時(shí)解決，沒(méi)有得到解決的問(wèn)題進(jìn)入PDCA的下一個(gè)循環(huán)。

2 結(jié)果

20l3年1—6月份APCHEⅡ≥15患者總數(shù)226例，使用呼吸機(jī)大于48 h者78例，總機(jī)械通氣天數(shù)693 d，發(fā)生VAP的人數(shù)32例；2013年7—12月APCHEⅡ≥15患者總數(shù)219例，使用呼吸機(jī)大于48 h者87例，總機(jī)械通氣天數(shù)891 d，發(fā)生VAP的人數(shù)20例。20l3年1—6月VAP發(fā)生率41.0%，經(jīng)實(shí)施PDCA管理后2013年7—12月VAP發(fā)生率23.0%，較上半年顯著降低（P＜0.05）。

3 討論

本研究檢查中發(fā)現(xiàn)大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)預(yù)防VAP的重要性認(rèn)識(shí)不夠，尤其是抬高床頭方面，護(hù)士意識(shí)不強(qiáng)。李妍等［7］研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后護(hù)士對(duì)床頭抬高30～45°依從性有顯著提高，VAP發(fā)生率也較干預(yù)前降低，而針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)的強(qiáng)化培訓(xùn)有利于改善護(hù)士的行為［8］，所以提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)VAP的認(rèn)識(shí)尤其是抬高床頭的意義尤為重要。在對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)之前首先要向大家講解預(yù)防VAP的重要性和必要性，然后要制定詳細(xì)的培訓(xùn)計(jì)劃及內(nèi)容，培訓(xùn)的內(nèi)容主要是VAP的非藥物預(yù)防措施、手衛(wèi)生等，采用問(wèn)卷及晨會(huì)提問(wèn)的方法，務(wù)必使人人掌握，然而在培訓(xùn)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)年資較輕（護(hù)齡1～2年）的護(hù)士掌握VAP的集束化的理念［9］比較困難，而且意識(shí)不強(qiáng)，從而使措施的落實(shí)不到位，而集束化管理干預(yù)策略成功實(shí)施的最重要因素是“團(tuán)隊(duì)合作”［6］，針對(duì)此類情況，駱勇等［10］采用依從性表格法實(shí)施VAP集束化管理方案，比采用日常醫(yī)囑的方式更能夠提高醫(yī)護(hù)人員的依從性，可降低VAP的發(fā)生率。故本科室特設(shè)計(jì)VAP自查表用以提醒護(hù)士尤其是年輕護(hù)士，每日自查VAP非藥物預(yù)防措施是否到位。

嚴(yán)格遵守和落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度和措施。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，預(yù)防VAP的集束化管理的多種元素共同執(zhí)行的效果優(yōu)于單一元素執(zhí)行［11］，故本院感染管理科制訂了符合醫(yī)院實(shí)際的預(yù)防控制VAP標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP），口腔護(hù)理由原來(lái)的口腔擦洗改為采用口腔沖洗加擦洗的方法進(jìn)行，氣管插管及切開(kāi)患者使用帶聲門(mén)下吸引的氣切插管／套管，吸痰時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，呼吸機(jī)管道一旦污染及時(shí)更換，護(hù)士每日進(jìn)行自查，并與醫(yī)生配合溝通良好，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，經(jīng)過(guò)循環(huán)改進(jìn)，使下半年VAP的發(fā)生率明顯降低。

加強(qiáng)教育及督查，定期監(jiān)測(cè)及反饋。加強(qiáng)對(duì)建立人工氣道的MV患者的管理，是目前降低VAP發(fā)生率低成本低風(fēng)險(xiǎn)的有效措施［12］?？剖颐吭露歼M(jìn)行VAP的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，并對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行匯總，利用每月1次的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)將監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行匯報(bào)，對(duì)院感表現(xiàn)突出者予以表?yè)P(yáng)，對(duì)存在的問(wèn)題科室一起討論，提出改進(jìn)，進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)，并通過(guò)加強(qiáng)與醫(yī)生的合作與溝通，最終達(dá)到降低VAP發(fā)生率的目的。然而預(yù)防VAP的臨床實(shí)踐與循證知識(shí)吻合度不高，與循證指南存在差距，目前迫切需要借鑒國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)，采用多層面、多角度的方法，以提高護(hù)理人員臨床實(shí)踐的執(zhí)行率及依從性，最終達(dá)到預(yù)防VAP的目的［13］。

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R 473.5

A

1672-2353（2014）22-134-02

10.7619／jcmp.201422047

2014-05-29