魏煥能

（慶陽(yáng)市人民醫(yī)院，甘肅 慶陽(yáng) 745000）

先天性心臟病患兒術(shù)后行“霧化吸入聯(lián)合手法壓迫氣管促使咳嗽排痰”療法臨床觀察

魏煥能

（慶陽(yáng)市人民醫(yī)院，甘肅 慶陽(yáng) 745000）

目的了解先天性心臟病術(shù)后患兒應(yīng)用“霧化吸入聯(lián)合手法壓迫氣管促使咳嗽排痰”療法預(yù)防和減少氣道黏膜損傷、肺部感染、肺不張的可行性及臨床療效，以提高先天性心臟病患兒術(shù)后護(hù)理質(zhì)量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。方法 隨機(jī)選取2010年11月至2013年11月自愿實(shí)施“霧化吸入聯(lián)合手法壓迫氣管促使咳嗽排痰”療法的先天性心臟病術(shù)后患兒42例作為研究組，不實(shí)施此療法的先天性心臟病術(shù)后患兒40例作為對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比研究。結(jié)果 研究組吸痰頻次、醫(yī)院獲得性肺炎及肺不張發(fā)生率低于對(duì)照組，且肺部聽(tīng)診改善情況及術(shù)后第五日排痰能力優(yōu)于對(duì)照組，有顯著性差異（P＜0.05）；研究組術(shù)后5日平均PaO2、SpO2均高于對(duì)照組，有顯著性差異（P＜0.01）。結(jié)論 對(duì)先天性心臟病術(shù)后患兒實(shí)施“霧化吸入聯(lián)合手法壓迫氣管促使咳嗽排痰”療法可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高臨床療效，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

先天性心臟?。皇址▔浩葰夤?；霧化吸入；術(shù)后并發(fā)癥

先天性心臟?。ê?jiǎn)稱“先心病”）是危及兒童健康和生命的常見(jiàn)疾病，發(fā)病率約為7‰，全國(guó)每年新發(fā)病例高達(dá)15～20萬(wàn)例[1]，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。本課題組針對(duì)先天性心臟病術(shù)后患兒最常見(jiàn)的并發(fā)癥：氣道黏膜損傷、肺部感染、肺不張等，研究實(shí)施“霧化吸入聯(lián)合手法壓迫氣管促使咳嗽排痰”療法的可行性和臨床療效?，F(xiàn)將我院2010年11月至2013年11月對(duì)42例先心病術(shù)后患兒實(shí)施“霧化吸入聯(lián)合手法壓迫氣管促使咳嗽排痰”療法的結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)選取我科2010年11月至2013年11月收治的自愿實(shí)施“霧化吸入聯(lián)合手法壓迫氣管促使咳嗽排痰”療法的先心病術(shù)后患兒42例作為研究組，其中男性27例，女性15例；年齡：最大5.2歲，最小1.5歲，平均年齡3.5歲；疾病診斷：室間隔缺損（VSD）20例，房間隔缺損（ASD）14例，法洛四聯(lián)癥（F4）6例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉2例。選取不實(shí)施此療法的先心病術(shù)后患兒40例作為對(duì)照組，其中男性23例，女性17例；年齡：最大5.1歲，最小1.7歲，平均年齡3.3歲；疾病診斷：室間隔缺損（VSD）17例，房間隔缺損（ASD）14例，法洛四聯(lián)癥（F4）7例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉2例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為先心病的術(shù)后患兒；（2）自愿參加該項(xiàng)目研究；（3）年齡1.5～5.2歲；（4）無(wú)研究禁忌證（全麻清醒，生命體征穩(wěn)定）。兩組研究對(duì)象的年齡、體重、病種無(wú)顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究組排痰方法（1）氧氣霧化吸入：氧氣霧化吸入是在高流速氧氣作用下使藥液形成霧氣，直達(dá)終末支氣管及肺泡，療效明顯，用藥量小。此法可解除支氣管痙攣，減少氣道黏膜水腫和液化支氣管內(nèi)分泌物，使其自呼吸道排出，改善通氣功能。霧化吸入可在拔除氣管插管1 h后進(jìn)行，治療前協(xié)助患兒取半臥位，做好解釋工作，使患兒配合，掌握霧化吸入要點(diǎn)，遵醫(yī)囑將生理鹽水20 ml，糜蛋白酶4 000單位、慶大霉素8萬(wàn)單位、地塞米松5 mg置入霧化罐，濕化瓶?jī)?nèi)不加水以防瓶?jī)?nèi)液體進(jìn)入霧化器稀釋藥物。將口含吸嘴放入患兒口中，囑其慢慢深吸氣，吸氣末屏氣5 s后，用鼻呼氣，直至所有藥液霧化吸入完畢。每次霧化吸入約15 min，3次／日，分別在9：00～10：00、15：00～16：00、20：00～21：00進(jìn)行，霧化器及口含嘴一人一套，防止交叉感染。

（2）叩背：叩背能使氣道痰液脫落，向大氣管移動(dòng)，利于排出。霧化吸入后立即叩背，護(hù)士站在患兒旁邊，將患兒扶起呈坐位或半臥位，在其膝下墊一軟枕，一手扶住患兒肩部，另一手五指并攏固定呈背隆掌空狀，用腕部力量快速而有節(jié)奏地對(duì)背部自下而上、從外向內(nèi)反復(fù)叩拍（注意避開(kāi)手術(shù)切口），靠近脊柱時(shí)力度變輕，用力均勻，不可猛叩。叩擊時(shí)以鼓音為宜，頻率50～100次/分，每次叩背3～5 min，同時(shí)注意觀察患兒面色、心率變化。叩背前充分止痛，痰多時(shí)可增加叩背次數(shù)。

（3）手法壓迫氣管促使咳嗽排痰：通過(guò)無(wú)創(chuàng)性刺激氣管，引發(fā)生理性咳嗽反射，從而達(dá)到清除呼吸道分泌物的效果。叩背結(jié)束后，護(hù)士站在患兒右側(cè)，左手扶住患兒頸項(xiàng)部，右手食指和中指在患兒吸氣末時(shí)稍微用力向內(nèi)壓在患兒胸骨上窩的氣管上（力度以患兒出現(xiàn)咳嗽反射為宜）并同時(shí)橫向滑動(dòng)1.5～2.0 cm，此時(shí)會(huì)立即產(chǎn)生不可抑制的刺激性咳嗽反射，當(dāng)患兒用力咳嗽時(shí)，迅速放開(kāi)按壓手指，使其將痰液咳出，如痰液咳出不滿意，可重復(fù)數(shù)次，必要時(shí)吸痰。

（4）呼吸訓(xùn)練：術(shù)后第一日訓(xùn)練患兒縮唇呼吸?；純喝“肱P位，膝下墊軟枕，口含1 ml注射器針筒針柄端（注射器乳頭端縛一氣球），先閉嘴緩慢用鼻吸氣，稍屏氣后，將嘴唇縮成“吹笛狀”，通過(guò)縮窄的注射器，使氣球最大限度膨隆，每日可重復(fù)數(shù)次。對(duì)3歲以下患兒，可鼓勵(lì)其隨意吹氣球，增加肺活量。

（5）鼻導(dǎo)管吸痰法：患兒痰液過(guò)多，咳痰無(wú)力時(shí)可行鼻導(dǎo)管吸痰。宜選用較軟的吸痰管，將患兒頭轉(zhuǎn)向操作者一側(cè)，一手用無(wú)菌持物鉗持吸痰管頭端插入患兒口腔咽部，在患兒吸氣時(shí)順勢(shì)將吸痰管經(jīng)咽喉插入氣管達(dá)一定深度（約12 cm），然后吸痰管自深部向上提拉，左右旋轉(zhuǎn)，吸凈痰液。每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15 s，操作要輕柔，否則會(huì)引起缺氧和黏膜損傷。痰多時(shí)可增加吸痰次數(shù)，但不能增加每次吸痰時(shí)間。

（6）纖維支氣管鏡吸痰：能迅速清理氣管和左右支氣管的分泌物，但需在多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，兩組患兒無(wú)一例使用。

1.2.2 對(duì)照組排痰方法 對(duì)照組在術(shù)后拔除氣管插管1 h后給予常規(guī)護(hù)理，必要時(shí)吸痰，直至術(shù)后第五日。

1.2.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）排痰前后肺部聽(tīng)診：術(shù)后5日內(nèi)，研究組患兒每次進(jìn)行霧化吸入前及刺激胸骨上窩排痰后，由責(zé)任護(hù)士聽(tīng)診肺部呼吸音并記錄，共15次。3分：肺部無(wú)音，呼吸音正常；2分：肺部有少量濕音，呼吸音基本正常；1分：呼吸音粗且有大量濕音或痰鳴音。排痰后評(píng)分提高2分為顯效，提高1分為好轉(zhuǎn)，評(píng)分未提高為無(wú)效[2]。對(duì)照組在實(shí)施傳統(tǒng)排痰方法前后由責(zé)任護(hù)士采集資料，進(jìn)行評(píng)分，共15次，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)同研究組。

（2）住院期間鼻導(dǎo)管吸痰次數(shù)、醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎和肺不張發(fā)生率。醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎和肺不張均依據(jù)《內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]，由呼吸內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診診斷。

（3）排痰后動(dòng)脈血?dú)夥治黾把躏柡投?。術(shù)后5日內(nèi)，每天上午排痰后，由責(zé)任護(hù)士檢測(cè)并記錄患兒排痰后動(dòng)脈血?dú)夥治黾把躏柡投取?/p>

（4）自主排痰能力。判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：顯效：排痰效果好，聽(tīng)診肺部無(wú)濕啰音，呼吸音正常，SpO2≥96%或SpO2升高10%以上；有效：痰液易咳出，聽(tīng)診肺部無(wú)明顯濕啰音，呼吸音基本正常，SpO2≥93%或SpO2升高7%以上；無(wú)效：聽(tīng)診肺部呼吸音弱且呈濕啰音，SpO2無(wú)改善。

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

（1）研究組患兒肺部聽(tīng)診改善情況與對(duì)照組比較，具有顯著性差異（P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 兩組肺部聽(tīng)診改善情況比較[n（%）]

（2）研究組經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰患兒4例，占9.5%，醫(yī)院獲得性肺炎2例，占4.8%，肺不張1例，占2.4%；對(duì)照組經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰11例，占27.5%，醫(yī)院獲得性肺炎8例，占20.0%，肺不張6例，占15.0%。兩組比較均有顯著性差異（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰、醫(yī)院獲得性肺炎、肺不張發(fā)生情況比較[n（%）]

（3）研究組術(shù)后5日平均SpO2為（98.17±1.73）%、PaO2為（96.33±3.51）mmHg；對(duì)照組術(shù)后5日平均SpO2為（91.41± 1.78）%，PaO2為（84.82±5.33）mmHg，兩組比較有顯著性差異（P＜0.01），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后5日平均PaO2、SpO2比較（±s）

表3 兩組術(shù)后5日平均PaO2、SpO2比較（±s）

組別研究組對(duì)照組t值P例數(shù) PaO2（mmHg） SpO2（%）42 40 96.33±3.51 84.82±5.33 21＜0.01 98.17±1.73 91.41±1.78 25＜0.01

（4）兩組術(shù)后第五日自主排痰能力比較有顯著性差異（P＜0.01），見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后第五日自主排痰能力比較[n（%）]

3 討論

（1）先心病患兒應(yīng)力求早期手術(shù)，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)30%，嬰幼兒發(fā)生率更高，尤以術(shù)后肺部并發(fā)癥多見(jiàn)。其原因有：①小兒時(shí)期氣管、支氣管黏膜下血管及腺體豐富，氣管、支氣管黏膜易水腫；②全麻氣管插管對(duì)氣管黏膜的刺激使呼吸道分泌物增多；③低齡患兒不能配合護(hù)理操作；④術(shù)后傷口疼痛，限制呼吸，患兒不愿用力咳嗽排痰等導(dǎo)致呼吸道分泌物不能排出，肺膨脹不良、肺部感染、肺不張等并發(fā)癥。以上并發(fā)癥輕者影響患兒康復(fù)，重者導(dǎo)致窒息死亡。因此，先心病術(shù)后及時(shí)有效地清理呼吸道分泌物至關(guān)重要，直接影響心臟外科手術(shù)的成敗，也影響術(shù)后康復(fù)。

（2）“霧化吸入聯(lián)合手法壓迫氣管促使咳嗽排痰”療法，能顯著減少患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。為解決術(shù)后排痰問(wèn)題，國(guó)內(nèi)多采用三步排痰法，即一吸（霧化吸入），二打（翻身叩背），三吸（吸痰）[5]。因患兒幼小，經(jīng)鼻置管不易成功，即使置管成功，也只能抽吸主氣道痰液，深部痰液無(wú)法吸出，且吸痰過(guò)程中刺激氣道黏膜，增加分泌物，也可導(dǎo)致氣管內(nèi)細(xì)菌移位，增加感染機(jī)會(huì)。霧化吸入后立即叩背，并壓迫患兒氣管前壁引起咳嗽，使深部痰液及時(shí)咳出，能及時(shí)清除呼吸道分泌物，使氣道黏膜損傷、細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖機(jī)會(huì)減少，有效維護(hù)呼吸系統(tǒng)的生理功能及呼吸道黏膜的屏障作用，預(yù)防呼吸道細(xì)菌移位，同時(shí)也減輕了患兒的痛苦，降低了護(hù)士的工作量。

（3）有研究證實(shí)，分泌物從肺部排出得越早，細(xì)菌在肺部停留的時(shí)間越短，感染機(jī)會(huì)就越少[6]。我們參考有關(guān)文獻(xiàn)，更新觀念，遵守“盡量啟動(dòng)患者的原始功能”原則，以“人體肺內(nèi)有側(cè)枝呼吸”為理論基礎(chǔ)，以肺部并發(fā)癥的預(yù)防應(yīng)當(dāng)放在理療和調(diào)動(dòng)患者自然防御機(jī)制上[7]為依據(jù)，對(duì)先心病患兒拔除氣管插管1 h后立即實(shí)施“霧化吸入聯(lián)合手法壓迫氣管促使咳嗽排痰”療法，通過(guò)一系列物理措施，快速有效清除呼吸道分泌物，降低氣道阻力，改善通氣，增加肺的順應(yīng)性，解決了低齡患兒在拔除氣管插管后氣道管理上難以配合的問(wèn)題，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定，有利于治療與康復(fù)。

（4）總之，進(jìn)入21世紀(jì)，心臟外科技術(shù)有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，患兒日漸低齡、低體重化，對(duì)術(shù)后護(hù)理提出更高要求。通過(guò)對(duì)研究組及對(duì)照組的比較不難發(fā)現(xiàn)，“霧化吸入聯(lián)合手法壓迫氣管促使咳嗽排痰”療法，操作簡(jiǎn)便、安全、無(wú)創(chuàng)、患兒痛苦小、成本低廉，使護(hù)理質(zhì)量得以提高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率大幅度降低，為術(shù)后患兒的順利康復(fù)提供安全保障。

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