劉蘇，王創(chuàng)利，田守進(jìn)，葛建飛，倪善軍

(蘇州大學(xué)附屬?gòu)埣腋坩t(yī)院骨科，張家港市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 張家港 215600)

踝關(guān)節(jié)是人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)之一，踝部骨折是最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的3.9%。在踝關(guān)節(jié)骨折中，累及后踝的骨折約占14%～44%[1]。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療要求是解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和早期功能鍛煉。由于踝關(guān)節(jié)周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，后踝骨折塊的處理比較困難，如骨折復(fù)位不良易導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，2009年1月至2012年4月，張家港市第一人民醫(yī)院骨科采用俯臥位后外側(cè)入路治療外踝及后踝骨折，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18 例，均為新鮮骨折。其中男10 例，女8 例；年齡25～65 歲，平均39.5 歲。致傷原因：車禍5 例，跌傷12 例，高處墜落傷1 例。AO分型為44-B32型14 例，44-B33型4 例；合并內(nèi)踝骨折者17 例，合并三角韌帶損傷者1 例，合并下脛腓聯(lián)合損傷者2 例。急診手術(shù)者3 例，擇期手術(shù)者15 例。所有患者均為閉合性骨折，合并高血壓2 例，糖尿病1 例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，必要時(shí)行踝關(guān)節(jié)三維CT檢查，一般急診手術(shù)，如有明顯腫脹及合并內(nèi)科疾患時(shí)，先予閉合復(fù)位石膏固定或跟骨牽引，補(bǔ)液消腫對(duì)癥治療，到1周左右腫脹消退后再行手術(shù)。高血壓患者將血壓控制在140～160/80～95 mm Hg，糖尿病患者將血糖控制在8 mmol/L以下。

1.2.2 手術(shù)方法 腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉成功后，患者取俯臥位，常規(guī)使用下肢止血帶。復(fù)位與固定的順序依次為外踝—后踝—內(nèi)踝。取腓骨后外側(cè)緣與跟腱外側(cè)緣中間作縱形切口，逐層切開(kāi)，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)和小隱靜脈，從外踝后側(cè)剝離部分腓骨短肌即可顯露腓骨骨折斷端，清理骨折端嵌鈍軟組織后復(fù)位，復(fù)位滿意后先予克氏針臨時(shí)固定，再向外側(cè)牽開(kāi)腓骨長(zhǎng)短肌腱，顯露下方的足足母長(zhǎng)屈肌并向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)，切開(kāi)脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)骨膜即可顯露脛骨遠(yuǎn)端及后踝Volkmann骨折塊，清理骨折間血凝塊和組織碎屑，直視下復(fù)位并用2枚1.5 mm Kirschner針自后向前固定骨折塊，術(shù)中C型臂X線機(jī)透視，證實(shí)骨塊對(duì)位對(duì)線良好，根據(jù)骨塊大小選用橈骨遠(yuǎn)端“T”型鎖定鋼板或4.5 mm半螺紋帶墊片中空螺釘固定。然后使用外踝鋼板或1/3管型鋼板置于腓骨外側(cè)固定骨折，對(duì)于骨折線較低的腓骨遠(yuǎn)端骨折可行重建鋼板放置于外踝后側(cè)固定。另作內(nèi)踝弧形切口，復(fù)位內(nèi)踝骨折并以1～2枚半螺紋中空螺釘或張力帶鋼絲固定。外踝固定后下脛腓聯(lián)合仍有分離者，于下脛腓聯(lián)合近端1.0 cm處以1～2枚長(zhǎng)螺紋皮質(zhì)骨拉力螺釘固定腓骨和脛骨(3層皮質(zhì))。再次透視骨折復(fù)位、內(nèi)固定位置滿意后逐層縫合，后外側(cè)切口內(nèi)放置負(fù)壓引流管，術(shù)后加壓包扎。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)后返回普通病房，常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d，繼續(xù)治療合并的內(nèi)科疾病，將患肢抬高，早期行足趾伸屈及踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈功能鍛煉，骨折粉碎嚴(yán)重者可予短期石膏固定，6～8周骨痂出現(xiàn)后開(kāi)始部分負(fù)重，待骨痂豐富后完全負(fù)重。按“早鍛煉晚負(fù)重”原則。

2 結(jié) 果

17 例患者術(shù)后獲隨訪，時(shí)間為12～25個(gè)月，平均14個(gè)月。手術(shù)時(shí)間60～90 min，平均75 min；術(shù)中失血10～50 mL，平均30 mL。骨折全部愈合，平均愈合時(shí)間9.7周(8.0～12.5周)。術(shù)后無(wú)傷口感染，畸形愈合，螺釘松動(dòng)、鋼板斷裂等并發(fā)癥。術(shù)后12個(gè)月按照美國(guó)足踝骨科協(xié)會(huì)推薦的足踝評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分，優(yōu)(90～100分)11 例，良(80～89分)5 例，可(70-79分)1 例，優(yōu)良率為94.1%。

3 討 論

踝關(guān)節(jié)是高度適配的鞍狀負(fù)重關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)面輕微不平、內(nèi)外側(cè)間隙的輕微增寬或變窄都會(huì)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)負(fù)重疼痛、活動(dòng)和承重功能受限及關(guān)節(jié)不穩(wěn)。它是由脛骨下端、腓骨下端和距骨以及一個(gè)復(fù)雜的韌帶系統(tǒng)共同組成的關(guān)節(jié)復(fù)合體，后踝也稱為脛骨遠(yuǎn)端后結(jié)節(jié)，是Volkmann三角向外延伸部分，能夠增大脛距關(guān)節(jié)接觸面積，降低脛距關(guān)節(jié)單位面積上壓力，對(duì)踝關(guān)節(jié)負(fù)重和穩(wěn)定性有十分重要的生物力學(xué)作用。而后踝骨折移位導(dǎo)致脛骨下關(guān)節(jié)面面積減少、脛距關(guān)節(jié)面受力不均、壓強(qiáng)升高，踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率增加，進(jìn)而嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。和所有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療原則一樣，踝關(guān)節(jié)骨折的治療也應(yīng)遵循骨折解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和早期功能鍛煉的原則。目前對(duì)于內(nèi)外踝骨折的治療已達(dá)成共識(shí)，而三踝骨折中后踝骨折的固定是手術(shù)治療的難點(diǎn)和關(guān)鍵點(diǎn)，是否需要切開(kāi)復(fù)位和固定主要根據(jù)骨折塊的大小及移位情況。臨床上常用的固定后踝骨折的方法有經(jīng)踝關(guān)節(jié)前方入路、后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)入路。前方入路通過(guò)自前向后置入拉力螺釘進(jìn)行骨折片間的壓力維持，但它是閉合非解剖復(fù)位，復(fù)位強(qiáng)度不能保證，術(shù)后往往還需石膏或支具保護(hù)，踝關(guān)節(jié)不能早期活動(dòng)，且有損傷脛前血管神經(jīng)可能。由于踝管較深、內(nèi)容物多且張力大，加上跟腱阻擋，后內(nèi)側(cè)入路顯露后踝不充分，往往無(wú)法保證精確復(fù)位，且易造成周圍組織損傷、黏連。而后外側(cè)入路可以提供良好的暴露視野，準(zhǔn)確的復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，在復(fù)位和固定質(zhì)量上明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法[2]。

后踝骨折內(nèi)固定的指證：a)累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面大于25%的后踝骨折片。1960年，McLaughlin回顧分析了大量后踝骨折保守治療閉合復(fù)位的病例后發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者的后踝骨折片累及關(guān)節(jié)面超過(guò)25%后，距骨在踝穴上方失去穩(wěn)定性，所有的病例都發(fā)生了一定程度的距骨向后上方移位脫位，進(jìn)而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。他首次提出了以“25%”作為后踝施行手術(shù)的分界線，也得到了大多數(shù)骨科醫(yī)生的認(rèn)同[3]。b)移位的后踝骨折經(jīng)閉合復(fù)位失敗。一般認(rèn)為如果后踝骨折塊超過(guò)25%關(guān)節(jié)面且移位大于1 mm應(yīng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定[4]，因?yàn)槊劰沁h(yuǎn)端關(guān)節(jié)面復(fù)位不佳將導(dǎo)致關(guān)節(jié)面應(yīng)力顯著增加，當(dāng)后踝骨折經(jīng)閉合復(fù)位后關(guān)節(jié)面不平整超過(guò)1 mm可導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生而影響預(yù)后。c)踝關(guān)節(jié)骨折伴發(fā)距骨向后半脫位。對(duì)于后踝骨塊小于關(guān)節(jié)面25%的，可導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面不平整，也可導(dǎo)致距骨輕度向后半脫位[5]，若不及時(shí)復(fù)位內(nèi)固定可損傷距骨負(fù)重關(guān)節(jié)面，繼而產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。d)內(nèi)踝延伸型后踝骨折。Haraquchi等[6]提出當(dāng)脛骨后唇后內(nèi)側(cè)的骨折片與內(nèi)踝后丘的骨折片為同一骨片且向后內(nèi)側(cè)移位時(shí)，由于關(guān)系到三角韌帶深層的穩(wěn)定性，必須予以固定。

后外側(cè)入路治療三踝骨折的優(yōu)勢(shì)：后踝骨折往往是下脛腓后韌帶撕脫骨折，一般骨折塊位于脛骨后外側(cè)靠近外踝，更適合后外側(cè)入路進(jìn)行顯露。手術(shù)時(shí)能對(duì)后踝骨折塊精準(zhǔn)復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，提高了后踝骨折的復(fù)位和固定質(zhì)量，保證了固定的效果。相對(duì)于傳統(tǒng)的經(jīng)內(nèi)踝或脛骨前唇固定骨折的方法，后外側(cè)入路可避免對(duì)踝關(guān)節(jié)重要血管神經(jīng)的干擾，同時(shí)可以提供對(duì)外踝、后踝及下脛腓聯(lián)合的充分顯露和固定。

后外側(cè)入路固定時(shí)的注意事項(xiàng)：a)踝關(guān)節(jié)處皮下脂肪少，手術(shù)時(shí)應(yīng)避免過(guò)多的皮下剝離，防止皮緣壞死，切開(kāi)皮膚后可臨時(shí)用三角針將皮膚與深筋膜縫扎固定，力求全厚皮瓣掀起，減少皮瓣撕脫。b)待后踝骨折塊復(fù)位固定后外踝予鋼板固定，以免外踝鋼板妨礙術(shù)中C型臂X線機(jī)透視觀察后踝關(guān)節(jié)面。c)踝關(guān)節(jié)骨折伴發(fā)距骨向后半脫位。對(duì)于后踝骨塊小于關(guān)節(jié)面25%的，可導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面不平整，亦可導(dǎo)致距骨輕度向后半脫位[5]，若不及時(shí)復(fù)位內(nèi)固定可損傷距骨負(fù)重關(guān)節(jié)面，繼而產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。d)術(shù)中應(yīng)根據(jù)腓骨骨折線的高低選用和放置鋼板。當(dāng)骨折線位于脛腓聯(lián)合以上時(shí)，選用外踝鋼板或1/3管型鋼板并放置于腓骨的外側(cè)，當(dāng)骨折線位于脛腓聯(lián)合處或以下時(shí)，選用重建鋼板并放置于腓骨的后側(cè)，其遠(yuǎn)端螺釘通過(guò)腓骨遠(yuǎn)折端前后徑較厚的部分，可以安全的穿透兩層皮質(zhì)，固定強(qiáng)度更堅(jiān)固[7]。且內(nèi)植物能有更好的軟組織覆蓋，減少術(shù)后切口壞死和感染發(fā)生率。

綜上所述，采用俯臥位后外側(cè)入路完成后踝及外踝的內(nèi)固定，聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路完成三踝骨折的內(nèi)固定，操作簡(jiǎn)便、顯露清晰、復(fù)位準(zhǔn)確、固定穩(wěn)定，可獲得良好的臨床療效。

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